اصطلاح پسیکوتیک به معنی از دست دادن واقعیت‌سنجی است که معمولاً با توهم ، هذیان یا اختلال تفکر همراه است. تعریف پویشی آن براساس از دست رفتن مرزهای ایگو است. علایم پسیکوتیک ، غیراختصاصی هستند و مثل تب ، علل متفاوتی دارند. در بررسی بیمار پسیکوتیک ، پزشک باید در ابتدا بیماری طبی عمومی و مواد را به‌عنوان عوامل ایجادکننده رد کند. در اینجا به بررسی سندرم‌های پسیکوتیکی می‌پردازد که معیارهای اسکیزوفرنی یا اختلالات خلقی با علایم پسیکوتیک را ندارند. این سندرم‌ها شامل اختلالات اسکیزوفرنیفرم ، اسکیزوافکتیو و هذیانی هستند که نیاز به بررسی جامع شامل اداره بیماری از جهت فارماکولوژیک ، روان‌پویشی و روانی - اجتماعی همراه با توجه به استرسورهای تسریع‌کننده محیطی ، بیماری‌های طبی و روانپزشکی همراه ، انتخاب درمان مناسب و آگاهی از میزان بالای عدم پذیرش درمان می‌باشد.
 
 
  اختلال اسکیزوفرنیفرم
نشانه‌ها مشابه اسکیزوفرنی است، به‌جز اینکه در عرض ۶ ماه بهبود می‌یابد و عملکرد طبیعی بازمی‌گردد.
 
  تشخیص، علایم و نشانه‌ها
- معیارهای تشیصی DSM-IV-TR برای اختلال اسکزوفرنیفرم:
  الف ـ معیارهای الف و د و هـ در اسکیزوفرنی وجود دارد.
  ب ـ یک اپیزود اختلال (شامل مرحله‌های پیش‌درآمدی 'prodromal' ، فعال و باقی‌مانده) حداقل یک ماه ولی کم‌تر از شش ماه طول می‌کشد (اگر تشخیص بدون انتظار برای بهبود گذاشته می‌شود، آن را باید موقتی 'provisional' تلقی کرد).
مشخص کنید اگر:
  بدون خصایص مربوط به پیش‌آگهی خوب
  همراه با خصایص مربوط به پیش‌آگهی خوب که با دو مورد زیر (یا بیشتر) مشخص می‌شود.
  ـ شروع علایم برجسته پسیکوتیک ظرف ۴ هفته از اولین تغییر قابل توجه در رفتار یا عملکرد معمول
  ـ کنفوزیون یا سردرگمی و کلافگی (perplexity) در طول اپیزود پسیکوتیک
  ـ عملکرد خوب اجتماعی و شغلی پیش‌مرضی
  ـ نداشتن عاطفه کند یا سطحی
 
  اپیدمیولوژی
اطلاعاتی در دسترس نیست، ولی ممکن است شیوع آن کم‌تر از نصف اسکیزوفرنی باشد.
 
  سبب‌شناسی
بیشتر به اختلالات خلقی وابسته است تا اسکیزوفرنی بیماران اسکیزوفرنیفرم، به‌طور کلی بیشتر علایم خلقی دارند و پیش‌آگهی آنان از بیماران اسکیزوفرنی بهتر است. اسکیزوفرنی بیشتر در خانواده‌های بیماران خلقی رخ می‌دهد تا خانواده‌های بیماران اسکیزوفرنیفرم
 
  تشخیص افتراقی
مشاهده اسکیزوفرنی است.
 
  دوره بیماری و پیش‌آگهی
عوامل به نفع پیش‌آگهی خوب شامل نداشتن عاطفه کند یا سطحی، عملکرد پیش‌مرضی خوب، کنفوزیون و اختلال موقعیت‌یابی (disorientation) بر طول اپیزود پسیکوتیک مدت کوتاه‌تر، شروع حاد و شروع علایم برجسته پسیکوتیک ظرف ۴ هفته از اولین تغییر قابل توجه در رفتار.
 
  درمان
برای درمان نشانه‌های پسیکوتیک باید داروهای آنتی‌پسیکوتیک استفاده شود. اگر پسیکوز در عرض ۶ ماه کاملاً بهبود یافت. قطع یا کاهش دوز دارو باید مورد توجه قرار گیرد. تصمیم برای قطع دارو براساس پاسخ درمانی، عوارض جانبی و عوامل دیگر، باید برای هر بیمار جداگانه تعیین شود. در اپیزودهای مکرر ممکن است استفاده از یک دوره درمانی با لیتیوم یا ضدتشنج‌ها، یا درمان مداوم آنتی‌پسیکوتیکی لازم باشد. روان‌درمانی از این جهت که بیمار تجارت پسیکوتیک خود را متوجه شود و با آن کنار بیاید لازم است.
 
  اختلال اسکیزوافکتیو
اختلالی که در آن علایم اسکیزوفرنی و اختلال خلقی همزمان وجود دارند و نمی‌توان یک تشخیص جداگانه گذاشت.
 
- بیماری با علایم گوشه‌گیری، توهمات شنوائی سوم شخص، احساس پخش افکار و بدبینی که از ۷ ماه قبل شروع شده، مراجعه می‌کند. در معاینه، شدیداً افسرده است و افکار خودکشی دارد. برای درمان سرپائی این بیمار، با توجه به اینکه تا به حال درمان داروئی نشده است، کدام دارو مناسب‌تر است؟
 
الف ـ تیوریدازین   ب ـ تری‌فلوئوپرازین   ج ـ کلوزاپین   د ـ مزورپدازین
 
پاسخ: گزینه ب
 
  تشخیص، علایم و نشانه‌ها
- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای اختلال اسکیزوفرنی:
  الف ـ دوره مداومی از بیماری که طی آن گاهی یک اپیزود افسردگی ماژور، یک اپیزود مانیک، یا یک اپیزود مختلط همزمان با نشانه‌های موجود در معیار الف اسکیزوفرنی وجود دارد.
  توجه: اپیزود افسردگی ماژور باید معیار الف ـ۱ را داشته باشد: خلق افسرده
  ب ـ در مدت یک دوره بیماری، هذیان یا توهم حداقل برای دو هفته در غیاب علایم خلقی برجسته وجود داشته باشد.
  ج ـ در بخش قابل توجهی از کل زمان دوره‌های فعال و باقی‌مانده بیماری، علایم معیارهای یک اپیزود خلقی وجود داشته باشند.
  د ـ اختلال به‌دلیل اثر فیزیولوژیک مستقیم یک ماده (مثلاً ماده‌ای که سوءمصرف می‌شود، یا یک دارو)، یا به‌دلیل یک بیماری طبی عمومی نباشد.
- نوع را مشخص کنید:
  - نوع دوقطبی: اگر اختلال شامل یک اپیزود مانیک یا یک اپیزود مختلط باشد (یا یک اپیزود مانیک یا مختلط و اپیزودهای افسردگی ماژور)
  - نوع افسردگی: اگر اختلال تنها شامل اپیزودهای افسردگی ماژور باشد.
 
  اپیدمیولوژی
شیوع مادام‌العمر کم‌تر از یک درصد است. در مرد و زن به‌طور مساوی اتفاق می‌افتد.
 
  سبب‌شناسی
عده‌ای از بیماران ممکن است اشتباه تشخیص داده شوند و در واقع اسکیزوفرنی با علایم برجسته خلقی باشند یا اینکه اختلال خلقی با علایم برجسته پسیکوتیک داشته باشند. شیوع اسکیزوفرنی در خانواده افراد اسکیزوافکتیو بیشتر نیست، ولی شیوع اختلالات خلقی در این خانواده‌ها بیشتر است.
 
  تشخیص افتراقی
هر بیماری طبی، روانپزشکی یا وابسته به دارو که ایجاد علایم پسیکوتیک یا خلقی می‌کند، باید در نظر گرفته شود.
 
  دوره بیماری و پیش‌آگهی
در صورت سابقه خانوادگی مثبت از نظر اسکیزوفرنی، شروع زودرس و تدریجی علایم بدون وجود عوامل تسریع‌کننده، غلبه علایم پسیکوتیک و سابقه بد پیش‌مرضی، پیشآگهی بد است. بیماران اسکیزوافکتیو نسبت به اسکیزوفرنیک‌ها پیش‌آگهی بهتر و نسبت به بیماران دچار اختلالات خلقی پیش‌آگهی بدتری دارند. بیماران اسکیزوافکتیو اغلب به لیتیوم جواب می‌دهند و کم‌تر از بیماران اسکیزوفرنیک سیر اضمحلالی طی می‌کنند.
 
  درمان
درمان ضدافسردگی و ضد مانیا را باید امتحان کرد و برای کنترل پسیکوز حاد باید از داروهای آنتی‌پسیکوتیک استفاده شود.
 
- بیماری با علایم گوشه‌گیری، توهمات شنوائی سوم شخص، احساس پخش افکار و بدبینی که از ۷ ماه قبل شروع شده، مراجعه می‌کند. در معاینه، شدیداً افسرده است و افکار خودکشی دارد. برای درمان سرپائی این بیمار، با توجه به اینکه تا به حال درمان داروئی نشده است، کدام دارو مناسب‌تر است؟(دستیاری بهمن ۸۰)
 
الف ـ تیوریدازین   ب ـ تری‌فلوئوپرازین   ج ـ کلوزاپین   د ـ مزورپدازین
 
پاسخ: گزینه ب

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٧:٢٦ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

اختلال پسیکوتیکی که به‌گونه‌ای دیگر مشخص نشده
بیمارانی که تظاهر پسیکوتیک آنها معیارهای تشخیصی اختلال پسیکوتیک مشخصی را ندارد. به آن پسیکوز آتیپیک هم می‌گویند.
 
  تشخیص، علایم و نشانه‌ها
جدول زیر را نگاه کنید. این طبقه‌بندی تشخیصی شامل اختلالاتی است که با چندین خصیصهٔ پسیکوتیک (مثل هذیان، توهم، شل شدن، تداعی‌ها، رفتار کاتاتونیک) تظاهر می‌کند، ولی به‌عنوان هیچ ‌یک از اختلالات خاص نمی‌تواند طبقه‌بندی شود. پسیکوز پس از زایمان و موارد نادر سندرم‌های نامتعارف و غیربومی (مثل سندرم‌های خاص وابسته به فرهنگ) جزء آن هستند.
 
- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای اختلال پسیکوتیکی که به‌گونه‌ای دیگر مشخص نشده:
  این طبقه‌بندی شامل نشانه‌های پسیکوتیک (مثل هذیان، توهم، گفتار درهمریخته، رفتار واضحاً درهم‌ریخته یا کاتاتونیک) است که در مورد آن، اطلاعات برای داد یک تشخیص خاص کافی نیست یا اینکه در مورد آن، اطلاعات متناقض وجود دارد یا اختلالاتی یا علایم پسیکوتیک که معیارهای هیچ اختلال پسیکوتیک دیگری را ندارند.
  مثال‌های آن عبارتند از:
    ۱. پسیکوز پس از زایمان که معیارهای اختلال خلقی با خصیصه‌های پسیکوتیک، اختلال پسیکوتیک کوتاه‌مدت، اختلال پسیکوتیک ناشی از یک بیماری طبی عمومی، یا اختلال پسیکوتیک ناشی از مواد را نداشته باشد.
    ۲. علایم پسیکوتیکی که کم‌تر از یک ماه طول کشیده ولی فروکش نکرده است. بنابراین معیارهای اختلال پسیکوتیک کوتاه‌مدت را ندارد.
    ۳. توهم شنوائی دائمی در غیاب علایم دیگر.
    ۴. هذیان‌های غیرغریب (nonbizarre) پابرجا همراه با دوزهای تداخل‌کننده خلقی که در بخش قابل‌توجهی از اختلال هذیانی وجود دارند.
    ۵. موقعیت‌‌هائی که پزشک نتیجه می‌گیرد که یک اختلال پسیکوتیک وجود دارد، ولی قادر نیست که تعیین کند آیا اولیه است، به‌دلیل یک بیماری طبی عمومی است، یا ناشی از مواد.
 
  پسیکوز اتوسکوپیک
پسیکوز توهمی نادری است که در آن، بیمار سایه یا شبحی از بدنش می‌بیند. معمولاً منشاء روانی دارد، ولی باید ضایعات تحریکی لوب تمپوروپاریتال (temporoparietal lobe) را بررسی کرد. به اطمینان‌بخشی و داروی آنتی‌پسیکوتیک پاسخ می‌دهد.
 
  سندرم کاپگراس (Capgras's syndrome)
این هذیان که اشخاصی که در پیرامون فرد هستند واقعی نیستند، بلکه بدل‌هائی هستند که ادای مریض را درمی‌آورند یا شیادانی که ادای دیگران را ممکن است بخشی از سندرم اسکیزوفرنی یا اختلال مغزی باشد. با داروهای آنتی‌پسیکوتیک باید درمان شود. روان‌درمانی در درک پویش عقیده هذیانی مفید است (مثلاً بدگمانی و بی‌اعتمادی به اشخاص خاص واقعی در محیط).
 
  سندرم کوتار (Cotard's syndrome)
هذیان‌های نیست‌انگاری (nihilism) (مثلاً این که هیچ چیزی وجود ندارد، بدن فرد از بین رفته است، دنیا رو به پایان است). معمولاً به‌صورت بخشی از سندرم اسکیزوفرنی یا اختلال دوقطبی شدید دیده می‌شود. ممکن است اولین علامت آلزایمر باشد ممکن است به درمان آنتی‌پسیکوتیک یا ضدافسردگی جواب دهد.
 
  سندرم‌های وابسته به فرهنگ
 
  جدول سندرم‌های وابسته به فرهنگ
  تشخیص     کشور یا فرهنگ     خصایص
 
  Amok     آسیای جنوب‌شرقی، مالزی     طغیان و وحشی‌گری ناگهانی، معمولاً شامل خودکشی و دیگرکشی است، در مردان اتفاق می‌افتد، با خستگی و فراموشی پایان می‌یابد.
 
  Bouffé délirante     فرانسه     پسیکوز موقعی با عناصر حالت خلسه (trance) یا رؤیا
 
  Brain fag     نواحی تحت صحرائی آفریقائی     سردرد، آگنوزی، خستگی مزمن، مشکلات بینائی، اضطراب، در مردان دانشجو دیده می‌شود.
 
  جوع عصبی (bulimia nervosa)     آمریکای‌شمالی     پرخوری، استفراغ عمدی، ممکن است همراه با افسردگی، بی‌اشتهائی عصبی، یا سوءمصرف مواد رخ دهد.
 
  Colera     بومی‌های مایا (گواتمالا)     تندخوئی، فوران خشونت، نفس نفس زدن، بهت‌زدگی، توهم، هذیان
 
  Empacho     آمریکائی‌های مکزیکی‌الاصل و کوبائی‌الاصل     ناتوانی در هضم و دفع غذای اخیراً خورده‌شده
 
  Grisi siknis     میسکیتو در نیکاراگوئه     سردرد، اضطراب، عصبانیت، دویدن بی‌هدف
 
  Hi-Wa itck     بومیان Mohave در آمریکا     بی‌اشتهائی عصبی، بی‌خوابی، افسردگی، خودکشی همراه با جدائی ناخواسته از شخص مورد علاقه
 
  پارافرنی involutional     اسپانیا، آلمان     اختلال پاراتوئید که در میانسالی اتفاق می‌افتد، با اسکیزوفرنی متفاوت است، ولی ممکن است عناصری از اسکیزوفرنی و پارانویا داشته باشد.
 
  Koro     آسیا     ترس از اینکه آلت تناسلی مردانه به داخل شکم روده، و موجب مرگ شود.
 
  Latah     آسیای‌ جنوب‌شرقی، مالزی، قبیله بانتو در آفریقا، قبیله آینو در ژاپن     اطلاعات‌پذیری اتوماتیک (automatic obediance) همراه با اکوپراکسی و پژواک‌گوئی (echolalia) که با کوچکترین محرک ناگهانی شروع می‌شود، در زنان رخ می‌دهد، بهآن واکنش از جا پریدن (startle reaction) هم می‌گویند.
 
  Mal de ojo     مدیترانه     استفراغ، تب، خواب ناآرام، در اثر چشم‌زخم ایجاد می‌شود.
 
  Nervios     کستاریکا و آمریکای‌لاتین     سردرد، بی‌خوابی، بی‌اشتهائی، ترس، عصبانیت، اسهال، ناامیدی
 
  Piblokto(هیستری قطبی، Pibloktoq)     اسکیموهای گریلند شمالی     اضطراب و افسردگی مختلط، کنفوزیون، مسخ شخصیت (depresonalization)، مسخ واقعیت (derelization)، اساساً در خانم‌ها رخ می‌دهد، با خواب بهت‌آلود و آمنزی پایان می‌یابد.
 
  پسیکوز واکنشی (reactive psychosis)     اسکاندیناوی     پسیکوزی که در اثر استرس‌ روانی - اجتماعی شروع می‌شود. شروع ناگهانی با پیش‌آگهی خوب دارد و شخصیت پیش‌مرضی سالم است.
 
  Shinkeishitsu     ژاپن     سندرمی که با افکار وسواسی، کمال‌طلبی، دوسوگرائی، گوشه‌گیری اجتماعی، نوراستنی (neurasthenia)، و هیپوکندریازیس مشخص می‌شود.
 
  Susto     آمریکای‌لاتین     اضطراب شدید، بی‌قراری، ترس از جادوی سیاه و چشم‌زخم
 
  Tabanka     تربنیداد     افسردگی در مردانی که همسرشان آنها را ترک می‌کند ریسک خودکشی بالا است.
 
  Taijin-Kyofusho     ژاپن     اضطراب، ترس از طرد شدن، به آسانی سرخ شدن، ترس از برقرار کردن تماس چشمی، نگرانی در مورد بوی بدن
 
  Uqamairineq     اینوئیت‌ها     فلج در حالت‌های بینبینی خواب، همراه با آژیتاسیون، اضطراب، توهم
 
  Windigo یا Wihtigo     سرخپوستان آمریکا
(Algonkian)
    ترس از تبدیل شدن به آدمخوار به‌دلیل تسخیر یک هیولای ماوراءالطبیعی، به‌نام ویندیگو.



 

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٧:٠٥ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

اختلال هذیانی
اختلالی که در آن تنها تظاهر یا تظاهر اصلی، هذیان غیرغریب ثابت و مستحکم است.
 
  تشخیص، علایم و نشانه‌ها
جدول زیر را نگاه کنید. هذیان‌ها حداقل یک ماه طول می‌کشند و کاملاً سیستماتیزه هستند ولی غریب یا از هم‌گسیخته نیستند. پاسخ‌ هیجانی بیمار به سیستم‌ هذیانی با محتوای تفکر هم‌خوان و متناسب است. شخصیت سالم باقی می‌ماند یا به میزان ناچیزی دچار زوال می‌گردد. از این جهت که این بیماران اغلب حساسیت و گوش به زنگی (vigilance) بالا دارند، ممکن است به‌رغم ظرفیت عملکردی بالا دچار گوشه‌گیری اجتماعی گردند. در شرایط بدون استرس، بیمار ممکن است فاقد بیماری روانی به‌نظر برسد.
 
- خانم ۲۹ ساله‌ای از دو ماه قبل ابراز می‌کند قلب ندارد احتمال کدام اخلال بیشتر است؟(پرانترنی اسفند ۸۰)
 
الف ـ اسکیزوفرنی   ب ـ اختلال هذیانی   ج ـ اسکیزوفرنیفورم   د ـ اختلال سایکوتیک کوتاه‌مدت
 
پاسخ: گزینه ج
 
- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای اختلال هذیانی:
  الف ـ هذیان‌های غیرغریب (شامل موقعیت‌هائی که در زندگی واقعی ممکن است رخ دهند، مانند تحت تعقیب بودن، آلوده یا مسموم شدن، دورادور مورد عشق کسی قرار گرفتن، مورد خیانت همسر یا معشوق قرار گرفتن یا ابتلاء به یک بیماری) برای حداقل یک ماه.
  ب ـ هرگز معیار الف اسکیزوفرنی وجود نداشته باشد.
  توجه: توهم‌های لامسه و بویائی، اگر به زمینه هذیانی ربط داشته باشند، ممکن است در اختلال هذیانی اتفاق بیفتند.
  ج ـ به‌جز اثر هذیان و تبعات آن عملکرد به‌طور واضح مختل نیست، و رفتار به‌طور آشکار عجیب (odd) یا غریب (bizarre) نیست.
  د ـ اگر اپیزودهای خلقی همزمان با هذیان رخ دهد، مدت کل آن نسبت به مدت دوره‌های هذیانی کوتاه است.
  هـ ـ اختلال به‌دلیل اثر مستقیم فیزیولوژیک یک ماده (مانند ماده‌ای که سوءمصرف می‌شود، یا یک دارو) یا یک بیماری طبی عمومی نمی‌باشد.
نوع را مشخص کنید: (انواع زیر براساس موضوع برجسته هذیانی تعیین شده‌اند)
  - نوع اروتوماتیک: هذیان‌هائی مبنی بر اینکه شخص دیگری، معمولاً با موقعیت بالاتر، عشق فرد است.
  - نوع بزرگ‌منشی: هذیان‌های مبنی بر داشتن ارزش، قدرت، دانش زیاد، شخصیتی برجسته، یا داشتن ارتباطی خاص با خدا یا فردی مشهور.
  - نوع حسادت: هذیان‌هائی مبنی بر اینکه شریک جنسی فرد بی‌وفا است. نوع گزند و آسیب: هذیان‌هائی مبنی بر اینکه با شخص (یا یکی از نزدیکان او) به شکلی بدخواهانه رفتار می‌شود.
  - نوع جسمی: هذیان‌های مبنی بر اینکه شخص دچار نقصی جسمی است یا یک بیماری طبی عمومی دارد (bizarre).
  - نوع مختلط: مشخصات هذیان‌ها بیش از یکی از انواع بالا را شامل می‌شود ولی هیچ‌کدام از موضوعات بر دیگری ارجح نیست.
  - نوع نامشخص (unspecified)
 
  اپیدمیولوژی(ویژگی‌های اپیدمیولوژیک اختلال هذیانی)
  بروز     ۳-۰/۷ مورد در هر صد هزار نفر
 
  شروع     ۳۰-۲۴ مورد در هر صد هزار نفر
 
  سن شروع (محدوده)     ۸۰-۱۸ سال (متوسط ۴۵-۳۵ سال)
 
  نوع شروع     حاد یا تدریجی
 
  نسبت جنسی     تا اندازه‌ای در زن‌ها بیشتر است
 
  پیش‌آگهی     با شروع زودرس و حاد بهتر است
 
  ویژگی‌های همراه     اغلب، بیوگی و تجرد وجود دارد. سابقه سوءمصرف مواد و ضربه به سر غیرمعمول نیست.
 
  سبب‌شناسی
- ژنتیک:
مطالعات ژنتیک نشان می‌دهند که اختلال هذیانی نه یک زیر گروه اسکیزوفرنی یا اختلالی خلقی است، و نه مرحله اولیه یا پیش درآمدی آنها. خطر اسکیزوفرنی یا اختلال خلقی در خویشاوندان درجهٔ اول بیشتر نیست.
 
- زیست‌شناختی:
بیماران ممکن است نقص‌های منتشر در سیستم لیمبیک و هسته‌های قاعده‌ای داشته باشند.
 
- روانی - اجتماعی:
اختلال هذیانی اساساً روانی - اجتماعی است. ویژگی‌های زمینه‌ای شایع عبارتند از: سابقه سوءرفتار (abuse) جسمی یا هیجانی، تربیت غیرقابل اعتماد توسط والدین نامعقول و ستمکار، و تربیت کمال‌طلبانه یا پرتوقعانه.
 
اعتماد بنیادی (trust) (اریک اریکسون) ایجاد نمی‌شود و کودک باور می‌کند که محیط بالفعل خصمانه و بالقوه خطرناک است. عوامل روانی - اجتماعی دیگر شامل سابقه‌‌ کری، کوری، انزوای اجتماعی و تنهائی، مهاجرت اخیر با تغییرات ناگهانی در محیط و بالا رفتن سن می‌باشد.
 
  آزمون‌های آزمایشگاهی و روان‌شناختی
هیچ آزمون آزمایشگاهی نمی‌تواند تشخیص را تأیید کند. آزمون‌های روان‌شناختی را تأیید کند. آزمون‌های روان‌شناختی فرافکن، اشتغال ذهنی با زمینه‌های پاراتوئید یا بزرگ‌منشی و موضوعات حقارت، عدم کفایت و اضطراب را نشان می‌دهد.
 
  پاتوفیزیولوژی
به‌جز در مواردی‌که بیماران نقص‌های مجرای آناتومیک در سیستم لیمبیک یا هسته‌های قاعده‌ای دارند، هیچ پاتوفیزیولوژی مشخصی وجود ندارد.
 
  عوامل روان‌پریشی
مکانیسم‌های دفاعی که استفاده می‌شود، عبارتند از:
 
۱. انکار،
۲. واکنش‌سازی
۳. فرافکنی مکانیسم دفاعی اصلی، فرافکنی است. علایم، دفاعی در مقابل افکار و احساسات غیرقابل قبول هستند. بیماران احساس شرم، تحقیر، و حقارت را انکار می‌کنند و هر احساس غیرقابل قبول را به‌وسیله واکنش‌سازی به عکس آن تبدیل می‌کنند (حقارت را به بزرگ‌منشی) و هر احساس غیرقابل قبول را به دیگران فرافکنی می‌کنند.
 
  تشخیص افتراقی
۱. اختلال پسیکوتیک ناشی از یک بیماری طبی عمومی که با هذیان همراه است:
بیماری‌هائی که ممکن است اختلال هذیانی را تقلید کنند، شامل هیپوتیروئیدی و هیپرتیروئیدی، بیماری پارکینسون، اسکلروز متعدد (MS)، بیماری آلزایمر، تومور و ضربه به هسته‌های قاعده‌ای هستند. بسیاری از بیماری‌های طبی و نورولوژیک ممکن است با هذیان تظاهر کنند (جدول زیر)، شایع‌ترین محل ضایعات در هسته‌های قاعده‌ای و سیستم لیمبیک است.
 
- بیماری‌های نورولوژیک و طبی که می‌‌توانند با هذیان تظاهر کنند:
  اختلالات هسته‌های قاعده‌ای: بیماری پارکینسون، بیماری هانتینگتون حالت‌های کمبود ویتامین: B۱۲، فولات، تیامین، نیاسین
  دلیریوم
  دمانس: بیماری آلزایمر، بیماری پیک
  ناشی از دارو: آمفتامین، آنتیکولینرژیک، ضدافسردگی، داروهای ضد فشار خون، داروهای ضدسل، داروهای ضد پارکینسون، سایمتیدین، کوکائین، دی‌سولفیرام، توهم‌زاها
  اختلالات غدد، آدرنال، تیروئید، پاراتیروئید
  اختلالات سیستم لیمبیک: صرع، بیماری‌های عروقی مغز، تومورها
  سیستمیک: آنسفالوپاتی کبدی، هیپرکلسمی، هیپوگلیسمی، پورفیری، اورمی
 
۲. اختلال پسیکوتیک ناشی از مواد که با هذیان همراه است:
در مسمومیت با مقلدهای سمپاتیک (مثل آمفتامین‌ها، ماری‌جوآنا و لوودوپا) احتمال ایجاد علایم هذیانی هستند.
 
۳. اختلال شخصیت پاراتوئید:
هذیانی واقعی وجود ندارد. البته ممکن است افکار بیش‌بهاء یافته‌ای که متمایل به افکار هذیان است، وجود داشته باشد. بیماران مستعد ابتلاء به اختلالات هذیانی هستند.
 
۴.اسکیزوفرنی پاراتوئید:
احتمال بروز توهم‌های واضح شنوائی، اضمحلال شخصیتی، و اختلال در کارکرد، بیشتر است. سن شروع در اسکیزوفرنی کم‌تر از اختلال هذیانی است و هذیان‌ها غریب‌تر هستند.
 
۵. اختلال افسردگی ساژور:
بیماران افسرده ممکن است ثانویه به اختلال افسردگی ماژور، هذیان‌های پاراتوئید داشته باشند، ولی علایم خلقی و یافته‌های همراه (مثل علایم نباتی، سابقه مثبت خانوادگی، پاسخ به ضدافسردگی‌ها) برجسته می‌باشند.
 
۶. اختلال دوقطبی I:
بیماران مانیک ممکن است هذیان‌های بزرگ‌منشی یا پاراتوئید داشته باشند که واضحاً ثانویه به اختلال خلقی اولیه و همراه است با ویژگی‌هائی مثل خلق اوفوریک و بی‌ثبات، سابقه مثبت خانوادگی و پاسخ لیتیوم.
 
  سیر بیماری و پیش‌آگهی
اختلال در سی تا پنجاه درصد بیماران، مزمن و بدون فروکش است. نسبت به اسکیزوفرنی با اختلال خلقی، پاسخ به دارودرمانی، کم‌تر رضایت‌بخش است. به‌دلیل اعتماد نداشتن بیماران، روان‌درمانی مشکل است.
 
  درمان
بیماران به‌ندرت به شکل ارادی درمان را می‌پذیرند، و بیشتر توسط دوستان و خویشاوندان جهت مداوا آورده می‌شوند. برقراری ارتباط با آنها مشکل است. خصومت بیمار از ترس نشأت می‌گیرد. روان‌درمانی موفقیت‌آمیز ممکن است بیمار را قادر به بهبود انطباق‌پذیری اجتماعی با وجود باقی ماندن هذیان بکند.
 
۱. بستری کردن در بیمارستان:
اکثر بیمار قادر به کنترل تکانه‌های خودکشی یا دیگرکشی نباشد، اگر اختلال بسیار شدید باشد (مثلاً بیمار به‌دلیل هذیان مسموم بودن غذا از غذا خوردن امتناع کند)، یا اگر لازم به بررسی کامل طبی باشد، باید بیمار بستری گردد.
 
۲. روان‌درمانی و دارودرمانی:
ممکن است بیماران به‌دلیل سوءظن، مصرف دارو را قبول نکنند. در بیماران به شدت آژیته ممکن است نیاز به تزریق عضلانی داروهای آنتی‌پسیکوتیک باشد، در غیر این‌صورت، می‌توان آنتی‌پسیکوتیک خوراکی را امتحان کرد. اختلال هذیانی ترجیحاً به پیموزاید (pimozide) جواب می‌دهد. در بیماران هذیانی این احتمال که با عوارض جانبی داروها هم به‌صورت هذیانی برخورد کنند بیشتر است. بنابراین توصیه می‌شود که به شکل خیلی آهسته دوز دارو بالا برده شود تا احتمال عوارض جانبی ناراحت‌کننده کم باشد. در صورت افسردگی شدید، می‌توان از داروهای ضدافسردگی استفاده کرد. مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRI) در نوع جسمی ممکن است مؤثر باشند.
 
۳. روان‌درمانی: باید و نبایدها:
 
ـ در مورد هذیان‌های بیمار، با او بحث و جدل نکنید. اگر بیمار احساس کند که باید از هذیانش دفاع کند، هذیان بیشتر حفظ خواهد شد.
 
ـ وانمود نکنید که هذیان واقعی است، چرا که پزشک باید واقعیت را به بیمار نشان دهد. اما به صحبت‌های بیمار راجع‌به هذیانش گوش دهید و سعی کنید معنای هذیان را، به‌خصوص در زمینه اعتمادبه‌نفس بیمار، متوجه شوید.
 
ـ به شکلی همدردانه با این واقعیت که هذیان موجب تداخل و مزاحمت در زندگی بیمار می‌شود برخورد کنید و به بیمار، پیشنهاد کمک برای راحت‌تر زندگی کردن همراه با هذیانش نمائید.
 
ـ متوجه باشید که سیستم هذیانی ممکن است وسیله‌ای برای مقابله با احساسات عمیق شرم و بی‌کفایتی باشد و اینکه بیمار ممکن است به هر تحقیر یا فخرفروشی بسیار حساس باشد.
 
ـ در رفتار با بیمار صریح و صادق باشید، زیرا این بیماران در مورد اینکه مورد فریب قرار بگیرند، گوش به زنگ هستند. عوارض جانبی داروها و علت تجویز دارو را (مثلاً کمک به اضطراب، بی‌قراری بی‌خوابی یا بی‌اشتهائی) برای بیمار شرح دهید. در مورد قرار ملاقات‌ها قابل اعتماد و خوش‌قول باشید، به‌طور منظم ملاقات‌ها را برنامه‌ریزی کنید.
 
ـ استرس‌ها یا تجارب خاصی را که منجر به اولین تظاهر هذیانی شد بررسی کنید و کوشش کنید که متوجه شوید چرا آنها منجر به احسس شرم و بی‌کفایتی، بیمار شده‌اند. متوجه باشید که استرس‌ها یا تجارب مشابه در زندگی بیمار ممکن است علایم هذیانی را تشدید کنند. به بیمار کمک کنید که برای پاسخ دادن به موقعیت‌های استرس‌زا، روش‌های دیگری بیابد.



 

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٦:٥۸ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

اختلالات پسیکوتیک
 
  اختلال پسیکوتیکی که به‌گونه‌ای دیگر مشخص نشده
بیمارانی که تظاهر پسیکوتیک آنها معیارهای تشخیصی اختلال پسیکوتیک مشخصی را ندارد. به آن پسیکوز آتیپیک هم می‌گویند.
 
  تشخیص، علایم و نشانه‌ها
جدول زیر را نگاه کنید. این طبقه‌بندی تشخیصی شامل اختلالاتی است که با چندین خصیصهٔ پسیکوتیک (مثل هذیان، توهم، شل شدن، تداعی‌ها، رفتار کاتاتونیک) تظاهر می‌کند، ولی به‌عنوان هیچ ‌یک از اختلالات خاص نمی‌تواند طبقه‌بندی شود. پسیکوز پس از زایمان و موارد نادر سندرم‌های نامتعارف و غیربومی (مثل سندرم‌های خاص وابسته به فرهنگ) جزء آن هستند.
 
- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای اختلال پسیکوتیکی که به‌گونه‌ای دیگر مشخص نشده:
  این طبقه‌بندی شامل نشانه‌های پسیکوتیک (مثل هذیان، توهم، گفتار درهمریخته، رفتار واضحاً درهم‌ریخته یا کاتاتونیک) است که در مورد آن، اطلاعات برای داد یک تشخیص خاص کافی نیست یا اینکه در مورد آن، اطلاعات متناقض وجود دارد یا اختلالاتی یا علایم پسیکوتیک که معیارهای هیچ اختلال پسیکوتیک دیگری را ندارند.
  مثال‌های آن عبارتند از:
    ۱. پسیکوز پس از زایمان که معیارهای اختلال خلقی با خصیصه‌های پسیکوتیک، اختلال پسیکوتیک کوتاه‌مدت، اختلال پسیکوتیک ناشی از یک بیماری طبی عمومی، یا اختلال پسیکوتیک ناشی از مواد را نداشته باشد.
    ۲. علایم پسیکوتیکی که کم‌تر از یک ماه طول کشیده ولی فروکش نکرده است. بنابراین معیارهای اختلال پسیکوتیک کوتاه‌مدت را ندارد.
    ۳. توهم شنوائی دائمی در غیاب علایم دیگر.
    ۴. هذیان‌های غیرغریب (nonbizarre) پابرجا همراه با دوزهای تداخل‌کننده خلقی که در بخش قابل‌توجهی از اختلال هذیانی وجود دارند.
    ۵. موقعیت‌‌هائی که پزشک نتیجه می‌گیرد که یک اختلال پسیکوتیک وجود دارد، ولی قادر نیست که تعیین کند آیا اولیه است، به‌دلیل یک بیماری طبی عمومی است، یا ناشی از مواد.
 
  پسیکوز اتوسکوپیک
پسیکوز توهمی نادری است که در آن، بیمار سایه یا شبحی از بدنش می‌بیند. معمولاً منشاء روانی دارد، ولی باید ضایعات تحریکی لوب تمپوروپاریتال (temporoparietal lobe) را بررسی کرد. به اطمینان‌بخشی و داروی آنتی‌پسیکوتیک پاسخ می‌دهد.
 
  سندرم کاپگراس (Capgras's syndrome)
این هذیان که اشخاصی که در پیرامون فرد هستند واقعی نیستند، بلکه بدل‌هائی هستند که ادای مریض را درمی‌آورند یا شیادانی که ادای دیگران را ممکن است بخشی از سندرم اسکیزوفرنی یا اختلال مغزی باشد. با داروهای آنتی‌پسیکوتیک باید درمان شود. روان‌درمانی در درک پویش عقیده هذیانی مفید است (مثلاً بدگمانی و بی‌اعتمادی به اشخاص خاص واقعی در محیط).
 
  سندرم کوتار (Cotard's syndrome)
هذیان‌های نیست‌انگاری (nihilism) (مثلاً این که هیچ چیزی وجود ندارد، بدن فرد از بین رفته است، دنیا رو به پایان است). معمولاً به‌صورت بخشی از سندرم اسکیزوفرنی یا اختلال دوقطبی شدید دیده می‌شود. ممکن است اولین علامت آلزایمر باشد ممکن است به درمان آنتی‌پسیکوتیک یا ضدافسردگی جواب دهد.
 
  سندرم‌های وابسته به فرهنگ
 
  جدول سندرم‌های وابسته به فرهنگ
  تشخیص     کشور یا فرهنگ     خصایص
 
  Amok     آسیای جنوب‌شرقی، مالزی     طغیان و وحشی‌گری ناگهانی، معمولاً شامل خودکشی و دیگرکشی است، در مردان اتفاق می‌افتد، با خستگی و فراموشی پایان می‌یابد.
 
  Bouffé délirante     فرانسه     پسیکوز موقعی با عناصر حالت خلسه (trance) یا رؤیا
 
  Brain fag     نواحی تحت صحرائی آفریقائی     سردرد، آگنوزی، خستگی مزمن، مشکلات بینائی، اضطراب، در مردان دانشجو دیده می‌شود.
 
  جوع عصبی (bulimia nervosa)     آمریکای‌شمالی     پرخوری، استفراغ عمدی، ممکن است همراه با افسردگی، بی‌اشتهائی عصبی، یا سوءمصرف مواد رخ دهد.
 
  Colera     بومی‌های مایا (گواتمالا)     تندخوئی، فوران خشونت، نفس نفس زدن، بهت‌زدگی، توهم، هذیان
 
  Empacho     آمریکائی‌های مکزیکی‌الاصل و کوبائی‌الاصل     ناتوانی در هضم و دفع غذای اخیراً خورده‌شده
 
  Grisi siknis     میسکیتو در نیکاراگوئه     سردرد، اضطراب، عصبانیت، دویدن بی‌هدف
 
  Hi-Wa itck     بومیان Mohave در آمریکا     بی‌اشتهائی عصبی، بی‌خوابی، افسردگی، خودکشی همراه با جدائی ناخواسته از شخص مورد علاقه
 
  پارافرنی involutional     اسپانیا، آلمان     اختلال پاراتوئید که در میانسالی اتفاق می‌افتد، با اسکیزوفرنی متفاوت است، ولی ممکن است عناصری از اسکیزوفرنی و پارانویا داشته باشد.
 
  Koro     آسیا     ترس از اینکه آلت تناسلی مردانه به داخل شکم روده، و موجب مرگ شود.
 
  Latah     آسیای‌ جنوب‌شرقی، مالزی، قبیله بانتو در آفریقا، قبیله آینو در ژاپن     اطلاعات‌پذیری اتوماتیک (automatic obediance) همراه با اکوپراکسی و پژواک‌گوئی (echolalia) که با کوچکترین محرک ناگهانی شروع می‌شود، در زنان رخ می‌دهد، بهآن واکنش از جا پریدن (startle reaction) هم می‌گویند.
 
  Mal de ojo     مدیترانه     استفراغ، تب، خواب ناآرام، در اثر چشم‌زخم ایجاد می‌شود.
 
  Nervios     کستاریکا و آمریکای‌لاتین     سردرد، بی‌خوابی، بی‌اشتهائی، ترس، عصبانیت، اسهال، ناامیدی
 
  Piblokto(هیستری قطبی، Pibloktoq)     اسکیموهای گریلند شمالی     اضطراب و افسردگی مختلط، کنفوزیون، مسخ شخصیت (depresonalization)، مسخ واقعیت (derelization)، اساساً در خانم‌ها رخ می‌دهد، با خواب بهت‌آلود و آمنزی پایان می‌یابد.
 
  پسیکوز واکنشی (reactive psychosis)     اسکاندیناوی     پسیکوزی که در اثر استرس‌ روانی - اجتماعی شروع می‌شود. شروع ناگهانی با پیش‌آگهی خوب دارد و شخصیت پیش‌مرضی سالم است.
 
  Shinkeishitsu     ژاپن     سندرمی که با افکار وسواسی، کمال‌طلبی، دوسوگرائی، گوشه‌گیری اجتماعی، نوراستنی (neurasthenia)، و هیپوکندریازیس مشخص می‌شود.
 
  Susto     آمریکای‌لاتین     اضطراب شدید، بی‌قراری، ترس از جادوی سیاه و چشم‌زخم
 
  Tabanka     تربنیداد     افسردگی در مردانی که همسرشان آنها را ترک می‌کند ریسک خودکشی بالا است.
 
  Taijin-Kyofusho     ژاپن     اضطراب، ترس از طرد شدن، به آسانی سرخ شدن، ترس از برقرار کردن تماس چشمی، نگرانی در مورد بوی بدن
 
  Uqamairineq     اینوئیت‌ها     فلج در حالت‌های بینبینی خواب، همراه با آژیتاسیون، اضطراب، توهم
 
  Windigo یا Wihtigo     سرخپوستان آمریکا
(Algonkian)
    ترس از تبدیل شدن به آدمخوار به‌دلیل تسخیر یک هیولای ماوراءالطبیعی، به‌نام ویندیگو.

 

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٦:٢٥ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠