اعمال تشریفاتی

 
 

 

 

 

لطفاً"انواع اعمال تشریفاتی را که به منظور کاهش ناراحتی و اضطراب خود انجام می دهید، بنویسید. اگر اعمال و رفتار ثابت روزانه ای دارید که در پاسخ به محرکهای خارجی و درونی نمی باشد، لطفاً" آنها را نیز بنویسید (مثلاً هر روز یک ساعت و نیم به حمام می روید، عمل شستن و وارسی کردن را طبق الگوی ویژه ای انجام می دهید، و ... ).

 

اعمال تشریفاتی

میزان ناراحتی و اضطراب

1

   

2

   

3

   

4

   

5

   

6

   

7

   

8

   

9

   

10

   
 

 ...........

روش‌های گروه‌درمانی

در مورد سازمان‌دهی و روش‌های غربالگری برای تشکیل گروه‌های وسواس، رهنمودهای شناخته‌شده‌ای وجود دارد. روش‌های درمانی که در این قسمت بحث می‌شود، بر دو برنامه‌ی گروه‌درمانی رفتاری مشابه، و در عین حال متمایز، متمرکز است:

1. روش‌هایی که در گروه‌های روان – آموزشی و حمایتی بیماران وسواسی به کار می‌روند. این روش‌ها در مورد افرادی که تحت روش رفتار درمانی فردی و یا دارودرمانی قرار دارند و یا قبلاً این نوع درمان‌ها را دریافت می‌کرده‌اند نیز کاربرد دارد.

2. روش‌هایی که در رفتاردرمانی گروهی به کار می‌روند. این روش‌ها شامل رویارویی زنده و تجسمی و همچنین جلوگیری از پاسخ می‌شوند.

رفتاردرمانی گروهی وسواس، اصولاً دارای محدودیت‌هایی است. این محدودیت ‌ها شامل موارد زیر می‌شود:

* اشکال در تشکیل گروه‌درمانی: در بعضی شرایط، ممکن است تعداد داوطلب برای شرکت در گروه، کافی نباشد. برای تشکیل گروه، حداقل، شش بیمار لازم است.

* ترس از اضافه شدن علایم جدید: اگرچه برخی از بیماران می‌ترسند که دچار علایم جدیدی شوند، مطالعاتی که درباره‌ی رفتاردرمانی گروهی صورت گرفته‌اند، نشان می‌دهند که احتمال آن بسیار پایین است. اگر هم اتفاق بیفتد، رهبر گروه می‌تواند بیمار را برای درمان فردی، ارجاع دهد.

* عدم تعهد به درمان: درصورتی که بیمار در مورد تکالیف خانگی، همکاری لازم را نکند، درمانگر می‌تواند با استفاده از بحث و حل مسأله، تکلیفی تعیین کند که بیمار از عهده‌ی آن برآید.

* حاضر نشدن منظم در جلسه‌های: اگر بیماران نتوانند تکالیف خانگی خود را انجام دهند، ممکن است از آمدن به جلسه‌ها خودداری کنند. در این مورد، رهبر گروه باید تکالیفی بدهد که بیمار بتواند به‌راحتی آن‌ها را انجام دهد.

گروه درمانی روان – آموزشی

گروه‌های حمایتی روان-آموزشی به بیمار کمک می‌کنند تا در مورد ماهیت وسواس و نیز درمان‌های موجود، اطلاعات روشنی کسب کنند. این گروه‌ها درصدد آنند که درمانِ هم‌زمان را برای بیمار آسان‌تر سازند و نیز به بیمار و خانواده‌ی بیمار کمک می‌کنند تا در مورد نوع درمان، تصمیم بگیرند.

گروه درمانی روان – آموزشی و حمایتی متداول، یک بار در هفته، و به مدت 10 هفته تشکیل می‌شود. هدف آن، آموزش بیماران و خانواده‌ی آن‌ها، و نیز فراهم آوردن شبکه‌ی حمایتی برای آنان است. در کتاب‌های خود-یاری مانند «وقتی یک بار کافی نیست»، «درکنترل خود در آوردن» و «وسواست را بس کن»، خطوط اصلی این‌گونه کمک‌ها ارائه شده است. هر جلسه، شامل صحبت غیررسمی درباره‌ی موضوعی مربوط به وسواس است که 45 دقیقه‌ی نخست را دربر می‌گیرد. سی تا 45 دقیقه‌ی بعد، برای طرح سؤال‌ها و بحث‌ها درباره‌ی موضوع، اختصاص می‌یابد.

هدف جلسه‌ها بدین قرار است:

* جلسه‌ی 1: تسهیل‌گر گروه، هدف و منظور از تشکیل گروه و نیز خلاصه‌ای از علایم و شیوع وسواس را توضیح می‌دهد.

* جلسه‌ی 2: تسهیل‌گر ملاک‌های تشخیصی وسواس را همراه با نمونه‌ی علایمی مشابه آن‌چه در اعضای گروه وجود دارد، توضیح می‌دهد و اطلاعاتی درباره‌ی ارتباط وسواس و سایر اختلال‌های روانی در اختیار اعضای گروه قرار می‌دهد.

* جلسه‌ی 3: تسهیل‌گر بحثی را رهبری می کند درباره‌ی علل وسواس و علت تداوم و استمرار آن . این بحث، اغلب با اشاره به شناخت واره‌های مربوط به وسواس (مانند باورهای غیرمنطقی و ارزیابی نادرست خطر)، غنای بیشتری پیدا می‌کند.

* جلسه‌ی 4: اطلاعاتی درباره‌ی مبانی زیست‌شناختی وسواس و از آن جمله، فرضیه‌ی سروتونین و ساختارهای مغزی مربوط به وسواس به اعضای گروه داده می‌شود و بعد، در صورت امکان، مروری درباره‌ی پژوهش‌های مربوط به اثرمندی درمان دارویی، ارائه می‌شود.

* جلسه‌ی 5: تسهیل‌گر، خلاصه‌ای از رفتاردرمانی وسواس با اشاره به درمان رویارویی و جلوگیری از پاسخ را ارائه می‌دهد. رهبر گروه به بیماران یاد می‌دهد که بتوانند وسواس‌های فکری و عملی خود را در مقیاس واحدهای ذهنی پریشانی، درجه‌بندی و رتبه‌بندی کنند. از هر بیمار خواسته می‌شود که تقریباً 10 موقعیت، رویداد یا شیء را که اضطراب ایجاد می‌کنند، تشخیص دهد و آن‌ها را برحسب میزان اضطراب‌انگیزی، رتبه‌بندی نماید. تسهیل‌گر ممکن است با استفاده از رویارویی زنده‌ی تدریجی، اثربخشی رفتار درمانی فردی وسواس را نشان دهد.

* جلسه‌ی 6: اعضای گروه درباره‌ی رویارویی و جلوگیری از پاسخ، اطلاعاتی دریافت می‌کنند و تشویق می‌شوند که تکالیف ساده‌ای درباره‌ی رویارویی و جلوگیری از پاسخ را در خلال جلسه انجام دهند. برای مثال، از کسی که می‌ترسد بر اثر تماس با شخص دیگر، آلوده شود، خواسته می‌شود با یکی از رهبران گروه و یا یکی از اعضای گروه دست دهد و دستش را بلافاصله نشوید.

* جلسه‌ی 7: گروه، نقش خانواده را در همراهی کردن با بیمار و کمک به او در جریان درمان، مورد بحث قرار می‌دهد. با توجه به این‌که اعضای خانواده می‌توانند هم در نقش کمک به اثربخشی درمان رفتاری عمل کنند و هم در نقش مانع ظاهر شوند، رهبر گروه به طور مفصل درباره‌ی چگونگی رفتار اعضای خانواده با بیمار، چه کارهایی باید بکنند و چه کارهایی نباید بکنند، مخصوصاً در دوره‌ی درمان رفتاری، صحبت می‌کند.

* جلسه 8: تسهیل‌گر داروهای موجود برای درمان وسواس و نیز عوارض جانبی و محدودیت‌های دارودرمانی (داروهایی را که گاه به منظور افزایش اثر مورد استفاده قرار می‌گیرند) توضیح می‌دهد.

* جلسه‌ی 9: تسهیل‌گر عواملی را که در درمان موفق مؤثراند، از قبیل مشارکت فعالانه‌ی بیمار و خانواده، صرف‌نظر از شکل درمان، بحث می‌کند. در پایان جلسه، رهبران گروه، جلوگیری از عود بیماری و این واقعیت را که وسواس، بیماری مزمن است و ممکن است هیچ وقت به طور کامل از بین نرود، توضیح می‌دهند.

* جلسه‌ی 10: تسهیل‌گر خلاصه‌ای از جلسه‌های قبلی را ارائه می‌دهد؛ به سمت‌گیری‌های آینده در پژوهش وسواس اشاره می‌کند و برنامه‌های اعضای گروه و مشارکت آن‌ها را در انجام آن برنامه‌ها مورد بحث قرار می‌دهد.

رفتار درمانی گروهی

استفاده از رویارویی و جلوگیری از پاسخ در شرایط گروهی، مستلزم شرکت بیمارانی است که احتمال اثربخشی این نوع درمان در آن‌ها بالا باشد. بنابراین، پیش از شروع کار گروه، باید مطابق با 5 نکته‌ی زیر گام بردارید:

1. به ارزیابی تشخیصی بپردازید: از درستی تشخیص وسواس و بیماری‌های همراه با آن، اطمینان حاصل کنید. علایم شبه‌وسواسی در بیماران اسکیزوفره‌نیک و افسرده‌ی شدید نیز مشاهده می‌شوند، اما این عده، به گروه‌درمانی خوب جواب نمی‌دهند.

2. نوع و شدت علامت را ارزیابی کنید: درمانگر و بیمار می‌توانند از طریق کمی‌سازی درجه‌ی پریشانی ذهنی (شخصی) ناشی از علایم وسواسی، میزان بهبودی را در طول درمان و پس از آن، اندازه‌گیری کنند. افرادی که نمره‌ی آن‌ها در مقیاس ییل-براون (به پیوست مراجعه شود)، بالاتر از 30 باشد، اغلب نامزد خوبی برای گروه‌درمانی نمی‌باشند. علت این امر آن است که فعالیت روزانه‌ی آن‌ها شدیداً دچار اشکال می‌شود. این بیماران، از درمان‌های فردی یا دارویی، بهتر می‌توانند نتیجه بگیرند و پس از آن علایم قابل کنترل شدند، وارد گروه شوند.

3. درمان گروهی روان-آموزشی را توصیه کنید: بحث درباره‌ی ترکیب فرایند گروهی به بیماران کمک می‌کند که به راحتی وارد جلسات گروهی فشرده و تعاملی رفتاری بشوند.

4. گزینه‌های درمانی را مورد بحث قرار دهید: رهبر گروه و بیمار باید گزینه‌های درمانی را مورد بحث قرار دهند و درکی درست از رویارویی و جلوگیری از پاسخ پیدا کنند. درغیر این‌صورت، ممکن است بیمار بترسد و در این قبیل برنامه‌های درمانی شرکت نکند. در چنین مواردی، درمانگر سایر گزینه‌های درمانی مانند درمان فردی یا دارودرمانی را مطرح می‌کند. بیمارانی که از شرکت در گروه واهمه دارند، ممکن است بخواهند ابتدا سایر برنامه‌های درمانی را آغاز نمایند.

5. سلسله مراتبی از محرک‌های اضطراب‌انگیز درست کنید: این آخرین مرحله، قبل از شروع رفتار‌درمانی فشرده گروهی است. یکی از رهبران درمانی، این کار را با هر یک از بیماران انجام می‌دهد. درمانگر و بیمار، از مقیاس واحدهای ذهنی پریشانی (مراجعه شود به ص 26) استفاده می‌کنند و برآن اساس، فهرستی متشکل از تقریباً 25 مورد یا موقعیت اضطراب‌انگیز با درجات مختلف، به وجود می‌آورند. این موارد یا موقعیت‌ها براساس نمرات مربوط به مقیاس واحدهای ذهنی پریشانی، از کم به زیاد، رتبه‌بندی می‌شوند. این نظام مرتبه‌ای برای استفاده در جلسه‌های گروه درمانی آماده می شود.

دو دوره‌ی عمده‌ در رفتاردرمانی گروهی وجود دارد: دوره‌ی درمانی فشرده و دوره‌ی درمانی نگه‌دارنده.

دوره‌ی درمانی فشرده

رهبر گروه، جلسات 2 ساعته، یک یا دو بار در هفته، به مدت 12 هفته و با شرکت 6 تا 10 بیمار، تشکیل می‌دهد. در طی این جلسات، بیماران دست‌کم با یک موقعیت از فهرست سلسله‌مراتبی مربوط به خودشان روبه‌رو می‌شوند، بدون آن‌که به رفتارهای آیین‌واره‌ای دست بزنند. مثلاً از فردی که ترس از آلودگی براثر تماس با ظرف زباله دارد، خواسته می‌شود که به ظرف زباله دست بزند و در عین حال، از آیین‌واره‌های شست‌وشو و تمیزگردانی استفاده نکند. یا از فردی که از عدد13 می‌ترسد، خواسته می‌شود که 13 قدم راه برود و از خنثی‌سازی استفاده نکند.

در مورد وسواس‌هایی که امکان رویارویی زنده درباره‌ی آن‌ها در حین جلسه وجود نداشته باشد، از تجسم موقعیت، با وضوع هرچه بیشتر، استفاده می‌شود. برای مثال، از فردی که دچار وارسی اجباری است، خواسته می‌شود تجسم نماید که خانه را ترک می‌کند، بدون آن‌که قفل در، اجاق‌گاز یا بخاری را وارسی نماید.

برای آن‌که در این موارد، بهترین نتیجه عاید شود، درمانگر و بیمار متن مفصلی از آن‌چه قرار است در جلسه‌ی گروه‌درمانی تجسم شود، تهیه می‌کنند. برای آن‌که تجسم با نیازهای سایر افراد گروه، هماهنگی داشته باشد، متن، نکات عمده‌ای از موقعیت‌های اضطراب‌انگیز دیگران را هم دربر می‌گیرد، به‌نحوی که هر یک از بیماران بتواند سناریوی اختصاصی خود را تجسم نماید.

در 30 دقیقه‌ی آخر جلسه، درمانگر به تعیین تکالیف خانگی در مورد هر یک از افراد می‌پردازد. این کار، مشابه تکالیف رویارویی و جلوگیری از پاسخ است که قبلاً توضیح دادیم. از فردی که می‌ترسد با ماشین به کسی بزند خواسته می‌شود که به رانندگی بپردازد تا زمانی که این وسواس‌ها خود را نشان دهند. اما او نباید برگردد و وارسی کند که آیا به کسی زده است یا نه. بیمار، درمانگر و سایر اعضای گروه، در تعیین تکالیف مربوط به رویارویی و جلوگیری از پاسخ، با هم همکاری می‌کنند.

سی‌دقیقه اول از هر جلسه‌ی بعدی معمولاً صرف بحث درباره‌ی تجربه ی بیماران در مورد تکالیف خانگی می‌شود. بیمارانی که در انجام تکالیف خانگی خود موفق بودند، می‌توانند به تمرین درباره‌ی موقعیت یا صحنه‌ی بعدی از سلسله مراتب بپردازند. این کار این‌قدر ادامه می‌یابد تا اضطراب‌انگیزترین موقعیت یا صحنه‌ در مورد هر یک از بیماران، به شکل تکلیف خانگی، مورد تمرین قرار گیرد.

تکالیف اختصاصی که از افراد خواسته می‌شود آن‌ها را انجا مدهند و یا در آن‌باره، به تجسم بپردازند، متناسب با وسواس‌های فکری و عملی آن‌ها تعیین می‌شوند. تکالیف رویارویی در مورد درمان‌گروهی، بسیار مشابه تکالیفی است که در حالت درمان فردی، به افراد داده می‌شود.

 

 

در جلسه‌های پایانی، درمانگر چند موقعیت اضطراب‌انگیز را به‌طور هم‌زمان ارائه می‌کند: به‌طور زنده یا تجسمی. نمونه‌ای از رویارویی و جلوگیری از پاسخ ِ هم‌زمان این است که از بیمار بخواهیم با کسی دست بدهد؛ به ظرف زباله دست بزند؛ چیزی را از کف حمام بردارد؛ به در دست‌شویی دست بزند و در عین حال، دستش را نشوید. در تکلیف رویارویی تجسمی و جلوگیری از پاسخ چندگانه می‌توانیم از فرد بخواهیم صحنه‌های زیر را تجسم نماید:

· شب‌ها برای اطمینان از این‌که ماشینش را ندزدیده‌اند، به وارسی آن نپردازد.

· ماشین را پارک کند، بدون آن درهای ماشین، ترمز و صندوق عقب را وارسی کند.

· از خانه خارج شود ، بدون آن‌که اطو، اجاق گاز، بخاری و دستگاه حالت دهنده‌ی مو را وارسی کند.

· دوره‌ی درمانی نگه‌دارنده

· پس از پایان دوره‌ی فشرده، بیماران اغلب در جلسات رفتار درمانی گروهیبه مدت چند ماه و با فاصله‌هایی که به تدریج زیاد می‌شوند، شرکت می‌کنند. این جلسات تکمیلی، بیماران را برمی‌انگیزد و دل‌گرمی در آن‌ها ایجاد می‌کند که بتوانند فعالیت‌های رویارویی را، خود، به تنهایی ادامه دهند. هم‌چنین رهبران گروه، بیماران را تشویق می‌کنند که در گروه‌های حمایتی وسواس، در صورت موجود بودن چنین گروه‌هایی، شرکت نمایند.............

رویکرد گروه‌درمانی به وسواس

امروزه که حرکت به سوی مراقبت و بهداشت سنجیده آغاز شده است، استفاده از روان‌درمانی گروهی رفتاری در درمان وسواس، به‌صرفه‌تر و از لحاظ درمانی مؤثرتر می‌تواند باشد. نخست این‌که گروه‌درمانی از لحاظ هزینه، به‌صرفه‌تر از درمان فردی است، چون به تعداد درمانگر کم‌تری نیاز وجود دارد. و دوم این‌که می‌توان از رفتار درمانگرهایی که در زمینه‌های خاصی آموزش دیده‌اند، استفاده کرد و بدین ترتیب، امکان درمانی بیشتری برای بیماران فراهم نمود. سوم این‌که عوامل درمانی که مختص گروه‌درمانی به شمار می‌روند، اثربخشی درمانی فردی را بالا می‌برند. این عوامل درمانی عبارت‌اند از:

* عمومیت: آگاهی از این‌که دیگران هم از علایم مشابهی رنج می‌برند و پیدا کردن درک فزاینده‌ای از این واقعیت که وسواس امری شایع است، احساس تنهایی و جداماندگی بیمار را فرو می‌کاهد. این امر مخصوصاً از این جهت مفید است که بیماران وسواسی اغلب به علت ماهیت آزارنده و ننگ شماری علایم وسواس، خود را از دیگران جدا می‌سازند. در میان گذاشتن احساسات و علایم وسواس با افرادی که مسائل مشابهی دارند، باعث می شود که بیمار بر ننگ‌شماری، شرم‌سازی، و تنهایی مربوط به وسواس، غلبه نماید.

* نوع‌دوستی: بیماران وسواسی در گروه به این نکته پی می‌برند که چیزی برای گفتن دارند. آن‌ها می‌توانند پیشنهادهایی به دیگران بدهند؛ آن‌ها را مورد حمایت قرار دهند و برایشان پسخورد و اطمینان‌بخشی فراهم بیاورند. از این طریق، با کمک کردن به دیگران، احساس ارزشمندی در آن‌ها شروع به رشد می‌کند.

* یادگیری جای‌گزینانی: اعضای گروه درمانی وسواس، با مشاهده‌ی افراد هم‌گروهی خود که با مسائل مشابی دست و پنجه نرم می کنند، چیز یاد می‌گیرند. با توجه به این‌که افراد در جریان هدف‌گزینی و درمان‌های رفتاری دیگران قرار می‌گیرند، می‌توانند از هم چیز یاد بگیرند و به عنوان نمونه‌هایی مشوق عمل نمایند.

* یادگیری بین‌فردی: بیماران وسواسی، گاه تصویر مغشوشی از رفتار بهنجار پیدا می‌کنند. از آن‌جا که اکثریت افراد گروه، علایم مختلفی از وسواس را تجربه می‌کنند، بنابراین، رفتار برخی از افراد در بسیاری از حوزه‌هایی که برای دیگران مشکل‌ساز است، کاملاً بهنجار خواهد بود.

در نتیجه، افراد گروه می‌توانند رفتار مناسب یک فرد «بهنجار» را از هم فرا بگیرند و متناسب با آن، هدف‌های خود را انتخاب کنند.

Group cohesiveness(به هم پیوستگی گروهی): میزان همکاری اعضای گروه به نفع همدیگر و به نفع گروه به عنوان یک کل.

 

 

* انعطاف‌پذیری در نقش: هریک از اعضای گروه می‌توانند به عنوان بیمار و یا تسهیل‌گر عمل کنند. انعطاف‌پذیری باعث می‌شود که افراد در نقش تسهیل‌گر، مربی و یا راهنما برای هم عمل نمایند.

* به‌هم‌پیوستگی گروهی: گروه به هم پیوسته، احساس اعتماد، صمیمیت، درک و تفاهم، پذیرش و هم‌بستگی، به وجود می‌آورد. هدف‌گزینی در حضور افراد گروه، عامل برانگیزاننده‌ی مهمی است. چون اعضا می‌دانند که باید پیشرفت خود را در جلسه‌ی دیگر با هم‌گروهی‌های خود، درمیان بگذارند. فضای گروهی، اغلب به افراد کمک می‌کند که شبکه‌های حمایت اجتماعی وسیع‌تری ایجاد کنند و کمتر به اندیشناکی‌ها بپردازند.

افرادی که دوره‌ی گروه‌درمانی را به پایان می‌رسانند، راحت‌تر می‌توانند به گروه‌های حمایتی درمان وسواس در سطح اجتماعی ملحق شوند، چون احساس ننگ‌شماری و شرم‌سازی درمورد وسواس، در آن‌ها از بین می‌رود.........

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ۱:٥٧ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱۱/۱٦