نام ................................... چیز مورد مواجهه .............................

تاریخ ................................ مرحله ارزیابی‌ ..................................

 

لطفا با استفاده ا زیک مقیاس 0-100 مقدار اضطراب/ ناراحتی گزارش شده توسط بیمار در هر یک از گامهای زیر را نمره بدهید.اگر بیمار می‌تواند به شیء مورد نظردست بزند ازاو بخواهید آن را در دست خود نگهدارد و مقدار اضطراب گزارش شده را تا موقعی که به سطح ثابتی برسد و دیگر افزایش پیدا نکند، ثبت کنید.

 

مقدار اضطراب/ ناراحتی گزارش شده

فاصله تا شیء

گام یا مرحله

 

4فوت(120سانتی متر)

1

 

2 فوت(60 سانتی متر)

2

 

1 فوت(30 سانتی متر)

3

 

6 اینچ(15 سانتی متر)

4

 

1 اینچ(5/2 سانتی متر)

5

 

1 انگشت(با شئ تماس پیداکرده به مدت یک ثانیه)

6

 

همه دست(با شئ تماسپیدا کرده به مدتیک ثانیه)

7

 

30 ثانیه(دست روی شئ گذاشته)

8

 

1 دقیقه(دست روی شئ گذاشته)

9

 

2 دقیقه(دست روی شئ گذاشته)

10

 

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٩:٢۱ ‎ق.ظ ; ۱۳٩۱/۱۱/۱٦