اختلالات شبه‌جسمی
 
  اختلال شبه‌جسمی تمایزنیافته
طبقه‌بندی باقی‌مانده‌ای است که برای توصیف اختلال شبه‌جسمی که نمای کامل یک اختلال مشخصی ندارد به‌کار می‌رود.
 
  تشخیص، علایم و نشانه‌ها
جدول زیر را نگاه کنید. ممکن است بیمار چند نشانه جسمی داشته باشد که از جهت تصدیق تشخیص اختلال شبه‌جسمی به‌دلیل شدت کم یا مبهم بودن علایم، کافی نیستند. شایع‌ترین سندرم، خستگی عمومی می‌باشد.
 
- معیارهای تشخیصی شبه‌جسمی تمایزنیافته در DSM-IV-TR:
  الف ـ یک یا چند شکایت جسمی (مثلاً خستگی، از دست دادن اشتها، شکایات گوارشی یا ادراری)
  ب ـ هرکدام از موارد (۱) یا (۲)
    ۱. پس از بررسی‌ کافی، نتوان نشانه‌ها را با یک بیماری طبی عمومی شناخته‌شده یا اثر مستقیم یک ماده (مثلاً ماده‌ای که مورد سوءمصرف قرار می‌گیرد، یا یک دارو) را توضیح داد.
    ۲. اگر به یک بیماری طبی عمومی ارتباط داشته باشد. شکایات جسمی یا اختلال اجتماعی یا شغلی ناشی از آن، یش از حدی است که با توجه به شرح حال، معاینه جسمی، یا یافته‌های آزمایشگاهی انتظار می‌رود.
  ج ـ علایم باعث ناراحتی واضح بالینی یا اختلال در عملکرد اجتماعی، شغلی یا سطوح دیگر عملکرد می‌گردد.
  د ـ مدت اختلال حداقل شش ماه است.
  هـ ـ اختلال با بیماری روانی دیگری بهتر توضیح داده نمی‌شود (مثلاً اختلال جسمی‌سازی دیگر، اختلال جنسی، اختلال خلقی، اختلال اضطرابی، اختلال خواب، اختلال پسیکوتیک)
  و ـ علایم به شکل ارادی ایجاد نشده و تقلید نمی‌شود (مثل آنچه که در اختلال ساختگی یا تمارض اتفاق می‌افتد).
 
  سیر بیماری و پیش‌آگهی
غیرقابل پیش‌بینی است. اغلب، در نهایت، بیماری روانی یا طبی دیگری تشخیص داده می‌شود.
 
  تشخیص افتراقی
- تشخیص افتراقی اختلال شبه‌جسمی تمایزنیافته:
  اختلال شبه‌جسمی: علایم متعدد مدت چند ساله علایم، شروع قبل از ۲۰ سالگی.
  اختلال شبه‌جسمی که به‌گونه‌ای دیگر مشخص نشده: علایم کمتر از شش ماه طول می‌کشد.
  اختلال افسردگی ماژور، اختلالات اضطرابی، اختلال انطباقی: اغلب شامل علایم نامشخص است.
  اختلال ساختگی و تمارض علایم به شکل عمدی تولید یا جعل می‌شود.
 
  اختلال تبدیلی
با یک یا چند علامت نورولوژیک مشخص می‌شود که همراه با نیازها یا تعارض‌های روان‌شناختی است. و اختلالی جسمی، نورولوژیک یا وابسته به مواد نمی‌باشد.
 
  تشخیص، علایم و نشانه‌ها
ـ نابه‌هنجاری‌های حرکتی، فلج، آتاکسی، دیسفاژی، استفراغ، آفونی
 
ـ اختلال هوشیاری: تشنج کاذب، فقدان هوشیاری
 
ـ اختلال یا تغییرات حسی: کوری، کری، آنوسمی، بی‌حسی، بی‌دردی (analgesia)، دیپلوپی، بی‌حسی دستکش و جوراب 'glove- and-stocking anesthesia' (اختلال از مسیرهای شناخته‌شده حسی، تبعیت نمی‌کند).
 
ـ ارتباط زمانی نزدیک بین بروز علامت و یک استرس یا هیجان شدید
 
ـ علایم در سمت چپ شایع‌تر از سمت راست است.
 
ـ فرد به اینکه علایم به شکل ارادی ایجاد شده، آگاهی ندارد.
 
ـ از نظر فرهنگی، الگوی پاسخ علامت قابل قبول نیست و پس از بررسی کامل، با یک اختلال جسمی شناخته‌شده، توضیح داده نمی‌شود.
 
  اپیدمیولوژی
ـ بروز و شیوع: ۱۰% از بیماران بستری و ۱۵ - ۵% از کل بیماران سرپائی روانپزشکی
ـ سن: اوایل بزرگسالی، ولی می‌تواند در میانسالی یا افراد مسن هم رخ دهد.
ـ نسبت درگیری مرد به زن، یک به دو است
ـ سابقه خانوادگی: در اعضاء خانواده شایع‌تر است.
ـ در افراد با وضعیت پائین اجتماعی - اقتصادی و کم‌سوادتر، شایع‌تر است.
 
  سبب‌شناسی
ـ زیست‌شناختی:
۱. علایم با فعال شدن مکانیسم‌های مهاری مغزی ارتباط دارند.
 
۲. برانگیختگی بیش از حد کرتکس موجب فعال شدن مکانیسم‌های مهاری CNS در سیناپس‌ها، سابقه مغز و سیستم فعال‌کننده رتیکولر (reticular activating system) می‌گردد.
 
۳. افزایش استعداد به بیماری در افرادی که تروما به لوب‌فرونتال یا نقص‌های نورولوژیک دیگر داشته‌اند.
 
ـ روان‌شناختی:
۱. بیان تعارض‌های ناخودآگاه روانی، واپس‌زده می‌شود.
 
۲. اختلال شخصیتی پیش‌مرضی - اجتنابی، هیستریوتیک
 
۳. تکانه (مثلاً جنسی یا پرخاشگری) برای ایگو، غیرقابل قبول است و از طریق تبدیل به علامت، در لفافه قرار می‌گیرد.
 
۴. همانندسازی یا عضوی از خانواده، که همان علایم را به‌دلیل یک بیماری واقعی دارد.
 
  آزمون‌های آزمایشگاهی و روان‌شناختی
- پتانسیل فراخوانده (evoked potential) نشان‌دهنده اختلال در ادراک جسمی - حسی (somatosemory) است. در سمت ضایعه، کاهش‌یافته یا وجود دارد.
 
 
 
- پرسشنامه شخصیتی چندمرحله‌ای مینه‌سوتا - ۲ (MMPI-2)، و آزمون رورشاخ نشان‌دهنده افزایش سائق‌های غریزی، واپس‌زنی جنسی، و پرخاشگری منع شده است.
 
  پاتوفیزیولوژی
تغییری وجود ندارد.
 
  روان‌پویشی
ـ بی‌تفاوتی زیبا (La bella indifférence) به معنی نگران نبودن در مورد بیماری است که در بعضی از بیماران وجود دارد.
 
ـ نفع اولیه به معنی این است که با واپس‌زنی تکانه‌های غیرقابل قبول، اضطراب کاهش می‌یابد. نمادین‌سازی (symbolization) تکانه‌ها به علامت (مثلاً فلج بازو از بیان و برون‌ریزی تکانه‌های پرخاشگری ممانعت می‌کند).
 
ـ مکانیسم‌های دفاعی دیگر: واکنش‌‌سازی، انکار، جابه‌جائی
 
ـ نفع ثانویه به معنی منافع ناشی از بیماری است (مثل گرفتن غرامت از مراجع قانونی [نِوروز غرامت ـ compensation neurosis]، خودداری از کار، وابستگی به خانواده)، بیمار معمولاً نسبت به پویش روانی خود، بینش ندارد.
 
  تشخیص افتراقی
مسئله اصلی این است که باید از اختلال عضوی تمایز داده شود. در ۲۵ تا ۵۰% بیماران در نهایت یک اختلال جسمی یا طبی وجود دارد.
 
ـ فلج:
در اختلال تبدیلی، فلج نامتناسب است و از مسیرهای حرکتی تبعیت نمی‌کند. رفلکس‌های پاتولوژیک وجود ندارد (مثلاً علامت بابنسکی). همچنین در اختلال تبدیلی، فلج اسپاستیک، کلونوس و ریژیدیته چرخ‌دنده‌ای موجود نیست.
 
ـ آتاکسی:
به شکل غریبی است. ممکن است پاها را روی زمین بکشد و مانند آنچه که در یک ضایعه عضوی دیده می‌شود circumduct نباشد. آستازی - آبازی (Astasia-Abasia)، راه رفتن بی‌ثباتی است که باعث می‌شود بیمار دچار اختلال تبدیلی بیفتد یا دچار آسیب شود.
 
ـ کوری:
در کوری نورولوژیک، پاسخ مردمک دیده نمی‌شود (به‌جز در مورد ضایعات لوب‌اکسیپتیال که ایجاد کوری کورتیکال با پاسخ سالم مردمک کرده باشد). در کوری واقعی، حرکات دنبال کردن (tracking)، وجود ندارد. شکایات در اختلال تبدیلی ممکن است به‌صورت دیپلوئی یک‌چشمی، تریپلوئی، و دید تونلی (tunnel vision) باشد. چشم‌پزشکان با استفاده از منشورهای منحرف‌کننده و لنزهای رنگی، کوری هیستریک را تشخیص می‌دهند.
 
ـ کری:
صدای بلند، بیمار مبتلا به اختلال تبدیلی را از خواب بیدار می‌کند، ولی این اتفاق در مورد بیماری که اختلال عضوی دارد، نمی‌افتد. آزمون‌های ادیومتری، پاسخ‌های متفاوتی را در اختلال تبدیلی ایجاد می‌کند.
 
ـ حسی:
فقدان پاسخ حسی، از درماتوم خاصی تبعیت نمی‌کند. ممکن است از دست دادن حس در نیمه بدن، که در خط وسط متوقف می‌شود، یا بی‌حسی دستکش و جوراب، در اختلال تبدیلی اتفاق بیفتد.
 
و ـ هیستریک:
درد بیشتر به سر، صورت، کمر و شکم مربوط است. باید به دنبال یافته‌های عضوی گشت، مثل اسپاسم ماهیچه‌ای، استئوآرتریت.
 
ـ تشنج کاذب:
در تشنج کاذب، بی‌اختیاری ادرار، از دست دادن کنترل حرکتی، و گاز گرفتن زبان نادر است. در صرع عضوی معمولاً اورا (aura) وجود دارد. از نظر الکتروانسفالوگرام غیرطبیعی بررسی کنید، ولی یافته‌های EEG در ۱۵-۱۰% بزرگسالان عادی، غیرطبیعی است. نشانه بابنسکی در تشنج عضوی و پس از تشنج رخ می‌دهد، ولی در تشنج‌های اختلال تبدیلی اتفاق نمی‌افتد.
 
ـ اختلال تبدیلی را از موارد زیر افتراق دهید:
۱. اسکیزوفرنی: اختلال تفکر
 
۲. اختلال خلقی: افسردگی یا مانیا
 
۳. تمارض و اختلال ساختگی با علایم جسمی: تشخیص مشکل است، ولی تمارض‌کنندگان از اینکه علایم را تقلید می‌کنند آگاه هستند و به آنچه که انجام می‌دهند بینش دارند، بیماران اختلال ساختگی نیز از اینکه علایم را جعل می‌کنند آگاه هستند، ولی این‌کار را از آن جهت می‌کنند که می‌خواهند بیمار باشند و در بیمارستان بمانند.
 
ـ مصاحبه به کمک دارو:
تزریق آهسته آموباربیتال وریدی (۱۰۰ تا ۵۰۰ میلی‌گرم)، اغلب منجر به تخفیف علایم تبدیلی می‌گردد. مثلاً، بیماری که آفونی هیستریک دارد شروع به صحبت کردن می‌کند. این تست به تشخیص کمک می‌کند، ولی همیشه قابل اعتماد نیست.
 
  سیر بیماری و پیش‌آگهی
عودکننده است، ولی بین اپیزودها، علامتی وجود ندارد. نگرانی اصلی این است که علایم اولیه نورولوژیک که بعداً تبدیل به سندرم کامل می‌شود، ندیده گرفته شود (مثلاً اسکلروز متعدد 'multiple sclerosis' ممکن استبا دیپلوپی یا فلج یک‌طرفه‌ای که خودبه‌خود بهبود می‌یابد شروع شود). در جدول زیر عوامل همراه با پیش‌آگهی خوب و بد فهرست شده است.
 
- عوامل همراه با پیش‌آگهی خوب و بد در اختلال تبدیلی:
  ۱. پیش‌آگهی خوب:
    - شروع ناگهانی
- استرس قابل تشخیصی در شروع
- مدت کوتاه بین شروع و درمان
- IQ بالاتر از حد متوسط
- نشانه‌های فلج، افونی، کوری
  ۲. پیش‌آگهی بد:
    - اختلالات روانی همراه
- دادخواهی مستمر
- نشانه‌های لرزش، تشنج
 
  درمان
ـ دارودرمانی:
بنزودیازپین‌ها برای اضطراب و تنش عضلانی؛ داروهای ضدافسردگی یاسروتونرژیک برای نشخوارهای وسواسی در مورد علایم
 
ـ روان‌شناختی:
۱. درمان مبتنی بر بینش، برای کمک کردن به بیمار در جهت فهمیدن اصول پویش روانی و تعارض‌های پنهان در پشت علایم مفید است. بیمار می‌آموزد که تکانه‌های جنسی با پرخاشگرانه را بپذیرد و از اختلال تبدیلی به‌عنوان یک دفاع استفاده نکند.
 
۲. رفتار درمانی برای القاء آرمیدگی (relaxation) استفاده می‌شود.
 
۳. هیپنوتیزم و آموزش مجدد در موارد بدون عارضه مفید است.
 
۴. بیمار را متهم نکنید که سعی در جلب توجه دارد یا نمی‌خواهد بهتر شود.
 
۵. گاهی نارکوآنالیز (narcoanalysis) علایم را بهبود می‌بخشد.



   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٦:۳۱ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠