اختلال وسواسی ـ جبری، بیماری است که می‌تواند منجر به ناتوانی فراوان شود. این بیماری اغلب تشخیص داده نشده و تحت درمان قرار نمی‌گیرد. پزشکان مراقبت‌های اولیه باید با انواع تظاهرات مختلف اختلال وسواسی ـ جبری آشنا باشند و بتوانند کلیدهای وجود وسواس یا جبر را تشخیص دهند. تشخیص صحیح و آموزش درباره ماهیت این بیماری اولین گام‌های مهم در بهبود آن هستند. درمان به ندرت علاج‌بخش است اما علایم بیماران می‌تواند به وضوح بهبود یابد. درمان خط اول توصیه شده، درمان رفتاری ـ شناختی با مواجهه و پیشگیری از پاسخ یا استفاده از مهارکننده‌های اختصاصی بازجذب سروتونین است. دوز داروهای لازم برای درمان اختلال وسواسی ـ جبری اغلب بالاتر از میزان استفاده شده برای سایر اندیکاسیون‌ها و مدت زمان لازم برای پاسخ به طور معمول طولانی‌تر است. مجموعه‌ای از گزینه‌ها برای درمان اختلال وسواسی ـ جبری مقاوم از جمله تقویت مهارکننده‌های اختصاصی بازجذب سروتونین با یک داروی آنتی‌سایکوتیک آتیپیک است. اختلال وسواسی ـ جبری، یک بیماری مزمن با میزان عود بالا است. قطع درمان باید با احتیاط انجام شود. بیماران باید به دقت از نظر افسردگی همزمان و افکار خودکشی مورد پایش قرار گیرند...

 

اختلال وسواسی ـ جبری، یک بیماری عصبی ـ روانی است که با افکار زجرآور مکرر و رفتارهای تکراری یا عادات ذهنی مشخص می‌گردد که برای کاهش اضطراب انجام می‌شوند. علایم اغلب با احساس خجالت و پنهان‌کاری همراه هستند چرا که بیماران تشخیص می‌دهند که افکار و رفتارها، افراطی یا غیرمعقول هستند. این پنهان‌کاری همراه با عدم تشخیص علایم اختلال وسواسی - جبری توسط پزشکان، اغلب منجر به تاخیر طولانی در تشخیص و درمان می‌شود. معروف است که درمان اختلال وسواسی - جبری دشوار است اما روش‌های متعدد و موثری برای درمان در دسترس هستند.

 


 

اپیدمیولوژی

 

شیوع اختلال وسواسی - جبری در کل عمر 6/1 است. علایم معمولا طی نوجوانی شروع می‌شوند و علایم در بیش از 50 از افراد مبتلا، پیش از اواسط دهه 20 عمر آغاز می‌شوند. اختلال وسواسی - جبری عواقب قابل توجهی بر احساس راحتی افراد دارد و بیش از نیمی از بیماران زجر متوسط تا شدید را در اثر وسواس‌ها و جبرها ذکر می‌کنند. اختلال وسواسی - جبری با کار، تعاملات اجتماعی و ارتباطات خانوادگی تداخل دارد. این اختلال یک بیماری مزمن است و در صورتی که به طور موثر درمان نشود استمرار پیدا می‌کند. نزدیک به 70 از بیماران علایم مستمر را گزارش می‌کنند و 23 از آنها دچار دوره‌های تشدید و تخفیف علایم می‌شوند. میانگین زمان تا شروع درمان پس از کامل شدن معیارهای تشخیص اختلال وسواسی - جبری، حدود 11 سال است. این تاخیر به عوامل متعددی از جمله ممانعت بیماران از گزارش علایم و عدم تشخیص اختلال وسواسی - جبری توسط پزشکان نسبت داده می‌شود.

 


 

پاتوژنز

 

الگوی فعلی پاتوژنز اختلال وسواسی - جبری پیچیده است. بررسی‌های تصویربرداری عصبی نشان دهنده درگیری کورتکس دورسولترال پره‌فرونتال، عقده‌های قاعده‌ای و تالاموس هستند. به دلیل پاسخ به مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs)، این فرضیه مطرح است که سیستم سروتونین به شدت در مکانیسم‌های شیمیایی عصبی اختلال وسواسی - جبری دخیل است. بررسی‌های فامیلی نشان داده که عوامل ژنتیک در ایجاد اختلال وسواسی - جبری به ویژه در نوع زودرس بیماری نقش دارد. یک جزء‌ ایمونولوژیک نیز براساس ارتباط اختلال وسواسی - جبری با اختلال عصبی روانی خودایمن اطفال ناشی از عفونت استرپتوکوکی (PANDAS)(1) مطرح شده است که در آن کودکان بعد از عفونت با استرپتوکوک گروه A دچار شروع ناگهانی علایم اختلال وسواسی - جبری یا تیک می‌شوند.

 

 

 


تشخیص

وسواس‌ها، افکار یا تصاویر مزاحم عودکننده‌ای هستند که موجب زجر شدید می‌شوند. بیماران معمولا درک می‌کنند که این افکار از درون خودشان ایجاد می‌شوند و نامتناسب هستند. برخی وسواس‌های معمول رایج شامل این موارد هستند: وسواس آلودگی، تردید در مورد اینکه کارهای مهم انجام شده است یا خیر و نگرانی درمورد اینکه کاری باعث آزار فرد دیگری شود. جبرها، اقدامات تکراری یا عادات ذهنی هستند که برای مقابله با اضطراب ناشی از وسواس‌ها ایجاد می‌شوند. جبرهای معمول شامل شستن دست‌ها، چک کردن، مرتب کردن، عبادت کردن، شمارش و اطمینان خواستن است . راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی ویرایش چهارم بیان می‌دارد که برای برآورده ساختن معیارهای اختلال وسواس جبری، وسواس‌ها نباید به صورت نگرانی مفرط در مورد مشکلات روزمره باشند و باید موجب زجر شدید شوند

اختلال وسواسی - جبری، اختلالی ناهمگون با انواع مختلف و تظاهرات متعدد است اختلالات مرتبط متعددی (اغلب به عنوان طیف اختلالات وسواسی - جبری) از جمله اختلال بدشکلی بدن، تریکوتیلومانیا، هیپوکندریاز و اختلالات خوردن است. این اختلالات ویژگی‌های مشابهی دارند و به همان درمان‌های اختلال وسواسی - جبری پاسخ می‌دهند.

بیماران اغلب علایم اختلال وسواسی ـ جبری را گزارش نمی‌کنند چراکه آنها را شرم‌آور می‌دانند. پزشکان باید نسبت به احتمال وجود اختلال وسواسی ـ جبری در بیماران دارای شکایات عمومی اضطراب یا افسردگی، هوشیاری بالایی داشته باشند. بیماران ممکن است با اشاره به افکار مزاحم یا رفتارهای تکراری کلیدهایی برای تشخیص بدهند. اجتناب از موقعیت‌ها یا اشیای خاص، نگرانی مفرط در مورد بیماری یا آسیب و دنبال اطمینان بودن، شایع هستند. دست‌های ترک خورده می‌تواند نشانگر شستشوی مفرط دست‌ها باشد. در صورتی که شک به اختلال وسواسی - جبری باشد، استفاده از چند پرسش غربالگری ساده می‌تواند سودمند باشد (جدول 4).

ابزارهای تشخیص استاندارد شده در دسترس هستند اما اغلب آنها برای استفاده در خدمات اولیه کاربردی نیستند. برخی پرسشنامه‌های خوداظهار برای بیماران وجود دارند که می‌توانند سودمند باشند. دو ابزار رایج استفاده شده شامل پرسشنامه بازنگری شده اختلال وسواسی - جبری و پرسشنامه اختلال وسواسی - جبری فلوریدااست. ارجاع به روان‌پزشک در صورتی که تشخیص مبهم باشد اندیکاسیون دارد.


بیماری‌های همزمان

شیوع بیماری‌های همزمان در بیماران مبتلا به اختلال وسواس جبری بالاست، به ویژه در بیماران مبتلا به اختلال وسواسی - جبری شدید. در یک مطالعه طولی، بیش از 90 از بیماران مبتلا به اختلال وسواسی - جبری معیارهای حداقل یک تشخیص محور I دیگر را در طی زندگی‌شان پر می‌کنند. شایع‌ترین بیمار همزمان، اختلال افسردگی ماژور است که دو سوم بیماران مبتلا به اختلال وسواسی - جبری را به صورت همزمان مبتلا می‌سازند. اختلال پانیک، فوبی اجتماعی، فوبی‌های اختصاصی و سوءمصرف مواد نیز شایع هستند. خطر خودکشی در افراد مبتلا به اختلال وسواسی - جبری بالاست. بیش از 50 از بیماران افکار خودکشی دارند و 15 اقدام به خودکشی کرده‌اند. افسردگی و ناامیدی مشکلات عمده همزمان ایجاد کننده رفتار خودکشی در افراد مبتلا به اختلال وسواسی - جبری هستند. بیماران مبتلا به اختلال وسواسی - جبری را باید به دقت از نظر خطر خودکشی و علایم افسردگی پایش کرد.


درمان

هنگامی که تشخیص اختلال وسواسی - جبری تایید شد، فراهم آوردن آموزش و حمایت لازم اهمیت دارد. هرچند که بهبودی کامل در بیماران مبتلا به اختلال وسواسی - جبری نادر است، اما بهبودی قابل توجه دور از دسترس نیست. درمان‌های طبی و رفتاری مبتنی بر شواهد برای کاهش شدت و شیوع وسواس‌ها و جبرها در دسترس هستند. باوجوداین، 5 هفته تا چند ماه وقت لازم است تا این درمان‌ها موثر واقع شوند. پزشکان باید بیماران را از تاخیر در پاسخ به درمان آگاه سازند، حمایت لازم را تامین کنند و بیمار را به تبعیت از درمان در مراحل اولیه آن تشویق کنند.کم کردن شدت علایم و ناتوانی قبل و در حین درمان اختلال وسواسی - جبری سودمند است. این کار را می‌توان با معیارهای درجه‌بندی استاندارد شده یا با تخمین زمان صرف شده از هر 5 روز برای افکار یا رفتارهای وسواسی ـ جبری انجام داد. معیار وسواسی - جبری ییل ـ براون (Y-BOCS))، ابزاری قابل اعتماد برای سنجش شدت علایم اختلال وسواسی - جبری است. همچنین پایش اثرات علایم اختلال وسواسی - جبری بر ارتباطات، کار، مراقبت فرد از خود و تفریحات اهمیت دارد..
درمان هنگامی که علایم اختلال وسواسی - جبری موجب اختلال کارکرد یا زجر قابل توجه برای بیمار شوند، اندیکاسیون دارد. اهداف معقول درمان این است که کمتر از یک ساعت از روز صرف رفتارهای جبری شود و حداقل تداخل را با کارهای روزانه داشته باشد. الگوریتم درمان در شکل 1 نشان داده شده است.

مشاوره با روانپزشک برای بیماران مبتلا به اختلال وسواسی - جبری شدید (براساس معیار Y-BOCS) توصیه می‌شود. برای بیماران مبتلا به علایم خفیف یا تحت بالینی، آموزش و حمایت می‌تواند کافی باشد.

 

 

 

درمان‌های روانی

 

درمان‌های روانی در اختلال وسواس جبری موثر هستند. این درمان‌ها باید توسط یک متخصص آموزش دیده، (در اغلب موارد یک روانپزشک یا مددکار اجتماعی) به کار گرفته شوند. درمان رفتاری شناختی(CBT) روش روان درمانی است که اغلب استفاده می‌شود. شواهدی برای استفاده از روان درمانی سایکودینامیک یا گفتاردرمانی برای درمان اختلال وسواس جبری وجود ندارد. مواجهه و پیشگیری از پاسخ، جزیی کلیدی از درمان رفتاری شناختی است که اثربخشی آن در درمان اختلال وسواسی - جبری به اثبات رسیده است. به بیماران آموزش داده می‌شود که با موقعیت‌هایی مواجه شوند که موجب ترس ناشی از وسواس‌های آنها می‌شود و از انجام رفتارهای جبری در پاسخ به آن جلوگیری می‌شود. موقعیت ترس‌آور ممکن است به طور مستقیم مواجهه داده شود (مثلا لمس اشیاء در یک دستشویی عمومی) یا تصور مواجهه باشد (مثلا تصور دست دادن با سایر افراد). بیماران از انجام عادات پرهیز داده می‌شوند تا زمانی که سطح اضطراب کاهش پیدا کند. مواجهه و پیشگیری از پاسخ معمولا طی 20-13 جلسه هفتگی انجام می‌شود و هر جلسه 2-1 ساعت به طول می‌انجامد.

 


 

درمان دارویی

 

اختلال وسواسی - جبری پاسخ بسیار انتخابی به داروهای سروتونرژیک نشان می‌دهد. کلومیپرامین که یک ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای با اثر سروتونرژیک قوی است به طور سنتی درمان دارویی خط اول برای اختلال وسواسی - جبری بود. باوجود این، به دلیل نگرانی درمورد ایمنی و عوارض جانبی داروهای سه‌حلقه‌ای، SSRIها تبدیل به درمان دارویی خط اول برای اختلال وسواسی ـ جبری شده‌اند. فلوکستین، فلووکسامین، پاروکستین و سرترالین توسط سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA) برای درمان اختلال وسواسی ـ جبری به تایید رسیده‌اند. سیتالوپرام و ایستالوپرام نیز به طور رایج به کار گرفته می‌شوند. تقریبا 70-60 بیماران درجاتی از بهبود علایم وسواسی ـ جبری را با درمان SSRI نشان می‌دهند. یک مرور جدید کاکرین اثربخشی SSRIها را برای دمان اختلال وسواسی ـ جبری تایید کرد (کاهش مطلق خطر: 17-8 ، تعداد مورد نیاز برای درمان: 12-6).

 

مقدار دوزاژ SSRI لازم برای دستیابی به تاثیر درمانی در اختلال وسواسی ـ جبری اغلب بالاتر از دوز توصیه شده برای سایر اندیکاسیون‌ها است (جدول 5). دوز دارو باید طی 6-4 هفته افزایش یابد تا به دوز حداکثر برسد یا اینکه افزایش دوز به علت عوارض جانبی محدود شود. دوزهای بیشتر از حداکثر گاهی اوقات با پایش دقیق از نظر نشانگان سروتونین به کار گرفته می‌شوند. علایم اولیه نشانگان سروتونین شامل اضطراب، ترمور، تاکی‌کاردی و تعریق هستند. بیمار باید مصرف SSRI را به مدت 12-8 هفته ادامه دهد و حداقل 6-4 هفته، حداکثر دوز قابل تحمل را بگیرد. معمولا حداقل 6-4 هفته طول می‌کشد تا بیمار بهبود قابل توجهی را گزارش کند؛ در برخی بیماران این زمان 12-10 هفته یا بیشتر نیز به طول می‌انجامد..

اگر درمان دارویی موفق باشد، باید حداقل به مدت 2-1 سال ادامه یابد. اگر بیمار بخواهد درمان دارویی را قطع کند، دوز دارو باید به تدریج طی چند ماه کمتر شود. اگر علایم طی این مدت بدتر شوند، دوز اولیه باید ادامه پیدا کند و اقدامات بعدی برای قطع دارو باید با احتیاط انجام شوند. برخی بیماران نیاز به درمان دارویی در کل دوران زندگی دارند.

 

داده‌های اولیه نشان می‌دهند که پاسخ به درمان‌های روانی می‌تواند پایدارتر از درمان دارویی باشد. مواجهه دوره‌ای و پیشگیری از پاسخ برای کاهش خطر عود در صورت قطع درمان روانی توصیه می‌شوند. شروع درمان‌های روانی پیش از اقدام به قطع داروها نیز می‌تواند راهبردی موثر برای کاهش خطر عود باشد.

 

در صورتی که به کارگیری داروهای SSRI یا درمان‌های روانی به میزان کافی،‌ منجر به پاسخ رضایت‌بخش نگردد، یک گزینه، شروع درمان ترکیبی است. اگر بیمار ترجیح دهد که درمان دارویی را به تنهایی ادامه دهد، امتحان کردن یک SSRI دیگر اندیکاسیون دارد. اگر پاسخی به درمان با حداقل دو داروی SSRI داده نشود، کلومیپرامین را می‌توان مدنظر قرار داد. کلومیپرامین می‌تواند موجب عوارض جانبی آنتی‌کلینرژیک و به ندرت آریتمی یا تشنج شود. این دارو باید با دوز کم (mg 25) شروع شود و به تدریج افزایش یابد تا عوارض جانبی به حداقل برسند. ونلافاکسین، گزینه‌ای دیگر به عنوان خط دوم درمان است. نوع گسترده رهش آن در کارآزمایی‌های شاهددار تصادفی شده نشان داده شده است که با پاروکستین برابری می‌کند. یک مطالعه اولیه کوچک نشان داد که میرتازاپین نیز می‌تواند درمانی موثر برای اختلال وسواسی - جبری باشد.

 

گزینه‌ای دیگر برای بیماران مبتلا به اختلال وسواسی - جبری که تا حدی به درمان با SSRI پاسخ داده‌اند،‌ افزودن یک داروی آنتی‌سایکوتیک آتیپیک است. افزودن داروی آنتی‌سایکوتیک تنها پس از سه ماه درمان با SSRI با حداکثر دوز قابل تحمل اندیکاسیون دارد. ریسپریدون قوی‌ترین اساس شواهد را برای استفاده به عنوان داروی کمکی دارد، هر چند که کوئتیاپین و الانزاپین نیز به کارگرفته شده‌اند. افزودن آنتی‌سایکوتیک‌ به ویژه در بیماران مبتلا به تیک همراه سودمند است. یک SSRI در همراهی با ریسپریدون یا هالوپریدول درمان انتخابی در این بیماران است.

 

بیماران مبتلا به اختلال وسواسی - جبری مقاوم به درمان باید به یک فوق تخصص ارجاع شوند. گزینه‌های درمانی متفاوتی برای این بیماران وجود دارند اما شواهد مربوط به اغلب درمان‌ها مبتنی بر مطالعات اولیه کوچک یا نظر خبرگان است. بستری موقت یا مراکز درمانی اقامتی، گزینه‌هایی برای بیماران مبتلا به اختلال وسواسی ـ جبری شدید و مقاوم به درمان هستند.

 


 

طب مکمل و جایگزین

 

کارآزمایی‌های محدودی در مورد رویکردهای طب جایگزین برای درمان اختلال وسواسی - جبری وجود دارند. مطالعات اولیه نشان دهنده اثرات سودمند ورزش‌های آئروبیک با شدت متوسط و مداخلات فکری (مانند تنفس مدیتیشین) هستند. توجه خاصی از گذشته نسبت به استفاده از سنت جان در درمان اختلال وسواسی ـ جبری وجود داشته است. یک مطالعه دوسوکور جدید از اثربخشی این درمان پشتیبانی نکرده است، هر چند که مطالعه بیشتر توصیه شده است.

 


 

ملاحظات خاص در مورد اختلال وسواسی - جبری در کودکی

 

هرچند که اختلال وسواسی - جبری در کودکی می‌تواند به تنهایی رخ دهد، شیوع بالایی از بیماری‌های همراه همچون اختلالات خلق، تیک، اختلال کمبود توجه - بیش‌فعالی و اختلالات تکاملی وجود دارد. کودکان مبتلا به شروع ناگهانی علایم وسواسی ـ جبری یا تیک‌ها را باید از نظر ابتلا به استرپتوکوک گروه A با وجود نشانگان PANDAS احتمالی مورد ارزیابی قرار داد. کودکان مبتلا به اختلال وسواسی - جبری را باید به یک فوق تخصص ارجاع داد. درمان رفتاری شناختی با مواجهه و پیشگیری از پاسخ درمان انتخابی اولیه است. درمان با SSRI‌ ممکن است در بیماران مبتلا به علایم شدید یا در صورت عدم بهبود با درمان رفتاری شناختی به تنهایی اندیکاسیون داشته باشد.

 


   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٢:٠۳ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/٢٧