اختلالات شبه جسمی

اصطلاح شبه جسمی (SOMATOFORM) از کلمه یونانی soma به معنی "بدن" گرفته شده است. اختلالات شبه جسمی گروه وسیعی از بیماری ها هستند که نشانه ها و علایم جسمی مؤلفه اصلی آنها را تشکیل می دهند. این اختلالات در برگیرنده تعاملات میان ذهن و بدن هستند و در آنها مغز، از راههایی که هنوز شناخته نشده است، پیامهای مختلفی ارسال می کند که بر آگاهی فرد تاثیر می گذارد و از وجود یک مشکل جدی در بدن خبر می دهد. به علاوه مکانیسم های ناشناخته روانی یا مغزی نیز وجود دارند که تغییرات جزئی یا غیرقابل شناسایی در شیمی عصبی، فیزیولوژی عصبی و ایمنی شناسی عصبی ایجاد می کنند و باعث بروز این بیماری می شوند.
پنج اختلال شبه جسمی خاص شناخته شده است.
۱- اختلال جسمانی کردن که وجه مشخصه آن شکایات جسمانی متعددی است که با دستگاه های عضوی مختلفی مرتبط هستند.
۲- اختلال تبدیلی که با یک یا دو شکایت عصبی مشخص می شود.
۳- خود بیمارانگاری که بیشتر با باور بیماران به داشتن بیماری خاصی مشخص می شود تا تمرکز روی علایم.
۴- اختلال بدریختی بدن، باور غلط یا مبالغه آمیزی است مبنی بر ناقص بودن بخشی از بدن
۵- اختلال درد، عبارتست از نشانه هایی از درد که به طور کامل با عوامل روانی مرتبط هستند یا بر اثر این عوامل تشدید می شوند.

الف ) - اختلال درد

طبق تعریف DSM-IV-TR، اختلال درد عبارت است از وجود دردی که مرکز اصلی توجه بالینی است. عوامل روانشناختی نقش مهمی در این اختلال به عهده دارند. نشانه اولیه این اختلال، احساس درد در یک یا چند نقطه بدن است و این درد با اختلالات غیرروانی طبی یا عصبی به طور کامل قابل توجیه نیست. درد با ناراحتی های هیجانی و اختلال عملکردی همراه است. این اختلال قبلاً اختلال درد شبه جسمی، درد روانزاد، درد ناشناخته (ایدیوپاتیک) و درد ناجور (آتیپیک) نامیده می شد. اختلال درد در زنان دو برابر مردان تشخیص داده می شود.
ملاک های تشخیصی برای اختلال درد مستلزم وجود شکایت های بالینی قابل ملاحظه می باشد. شکایت های درد باید تحت تاثیر چشمگیر عوامل روان شناختی ارزیابی شوند و نشانه ها می بایست سبب اختلال کارکردی (مثلاً در زمینه های شغلی یا اجتماعی) و ناراحتی هیجانی قابل ملاحظه در بیمار شوند.
بیماران مبتلا به اختلال درد یک گروه همشکل را تشکیل نمی دهند بلکه برعکس مجموعه ای از بیماران ناهمگون با دردهای مختلف نظیر کمردرد، سردرد، درد ناجور (آتیپیک) درد صورت، درد مزمن لگن و دیگر انواع درد هستند. درد بیمار ممکن است عصبی، درمانزاد (یاتروژنیک)، عضلانی- اسکلتی، نوروپاتیک یا متعاقب ضربه باشد. با این حال برای تشخیص اختلال درد باید عوامل روان شناختی وجود داشته باشند که در ایجاد نشانه های درد و انتشار آن نقش عمده ای داشته باشند. بیماران دچار اختلال درد اغلب سابقه ای طولانی از مراقبت طبی و جراحی داشته اند. آنها پزشکان زیادی را ملاقات می کنند، درخواست داروهای متعددی می نمایند و ممکن است مصرانه خواستار جراحی باشند. درواقع این بیماران کاملاً به دردشان اشتغال ذهنی دارند و آن را عامل همه بدبختی های خود می دانند. اینان اغلب می پندارند که ناراحتی شان علت دیگری ندارد و اصرار دارند که زندگیشان منهای درد لذتبخش است.

روشهای درمان بیماری

روان درمانی
پسخوراند زیستی ممکن است در درمان اختلال درد، به خصوص در میگرن، دردهای عضله، نیام عضله و حالات تنش عضلات مانند سردردهای تنشی موثر باشد. هیپنوتیزم، تحریک عصب از طریق پوست و تحریک ستون پشتی نخاع هم ممکن است مفید باشد. گاهی لازم است بیمار را از محیط عادیش جدا کنیم و او را با یک برنامه جامع کنترل درد بستری کنیم یا در یک درمانگاه ویژه به صورت سرپایی تحت درمان قرار دهیم. واحدهای چند رشته ای درمان درد از وجوه متعددی از جمله؛ درمان های شناختی- رفتاری، و گروه درمانی استفاده می کنند.

 

ب ) - اختلال بدریختی بدن

بیماران مبتلا به اختلال بدریختی بدن، احساس ذهنی مداومی درباره زشت بودن برخی از جنبه های ظاهر یا چهره خود دارند، علی رغم این که ظاهر آنها طبیعی یا تقریباً طبیعی است. اساس این اختلال باور یا ترس قوی بیمار است از این که ظاهر جذابی ندارد یا حتی نفرت انگیز و مشمئزکننده است. این ترس را به ندرت می توان با اطمینان بخشیدن به بیمار یا تعریف و تمجید از او برطرف کرد، هرچند که مبتلایان نوعاً چهره و ظاهری کاملاً طبیعی دارند.
اختلال بدریختی بدن به خوبی مورد مطالعه قرار نگرفته است زیرا این بیماران بیشتر به متخصص پوست، داخلی یا جراحان پلاستیک مراجعه می کنند تا روانپزشکان. یک مطالعه روی گروهی از دانشجویان کالج نشان داد که بیش از ۵۰ درصد آنها حداقل یک نوع اشتغال ذهنی به جنبه خاصی از ظاهرشان داشتند و این نگرانی در حدود ۲۵ درصد این دانشجویان، اثرات تقریباً چشمگیری بر احساسات و کارکردشان داشت.
شایعترین نگرانی ها به عیب های صورت، بخصوص معایب اجزای خاص بدن (مثل بینی) مربوط می شود. گاهی نگرانی مبهم و فهم آن دشوار است، مانند نگرانی مفرط درمورد چانه ای "مچاله". در یک مطالعه معلوم شد بیماران در سیر اختلال خود به طور متوسط درمورد چهار ناحیه بدن نگرانی هایی دارند. قسمتهای دیگر بدن که مایه نگرانی هستند عبارتند از: موها، پستان و اعضای تناسلی. یک گونه پیشنهادی از اختلال بدشکلی بدن در مردان، میل به بزرگ شدن هیکل و به دست آوردن عضلاتی بزرگ است. این حالت می تواند در زندگی معمولی، حفظ شغل یا سلامتی فرد اختلال ایجاد کند. در جریان ابتلای بیمار به اختلال مزبور قسمت های موردنظر ممکن است تغییر یابند. نشانه های شایع همراه عبارتند از: باور یا هذیان واضح انتساب (معمولاً درمورد توجه دیگران به عیب ادعایی بدن اجتناب از آینه و سطوح شفاف یا برعکس نگاه کردن بیش از حد در آینه و کوشش برای پنهان کردن نقص فرضی (با آرایش یا لباس). اثرات بیماری بر زندگی بیمار می تواند چشمگیر باشد، تقریباً همه بیماران مبتلا از رویارویی اجتماعی و شغلی دوری می جویند تا یک سوم بیماران خانه نشین می شوند زیرا نگرانند که بخاطر نقایص ادعایی مسخره شوند و تا یک پنجم آنها اقدام به خودکشی می کنند. همچنان که پیشتر اشاره شد همراهی اختلالات اضطرابی و اختلال افسردگی با این اختلال شایع است. و بیماران همچنین ممکن است صفات اختلالات شخصیت وسواس فکری- عملی، اسکیزوئید و خودشیفته را دارا باشند.

روشدرمان های بیماری

دارو درمانی
درمان اختلال بدریختی بدن از طریق روش های جراحی، درماتولوژیک، دندانپزشکی و سایر روش های طبی به منظور رفع نقص های ادعایی تقریباً بدون استثنا ناموفق است. هرچند گزارش شده که داروهای سه حلقه ای، مهارکننده های منوآمین اکسیداز و پیموزاید (orap) درموارد منفردی موثر بوده اند اما شواهد بیشتر حاکی از آن است که داروهای مختص سروتونین- مثلاً کلومی پرامین و فلئوکستین، حداقل در ۵۰ درصد بیماران در کاهش نشانه ها موثر هستند. اگر بیمار دچار اختلال روانی دیگری نیز مانند اختلال افسردگی یا اضطراب باشد، اختلال همراه باید با دارو درمانی مناسب درمان شود.

ج ) - خود بیمار انگاری

اشتغال ذهنی بیمار با ترس از بیمار شدن یا اعتقاد وی مبنی بر ابتلا به یک بیماری جدی را خودبیمارانگاری گویند.
این ترس یا اعتقاد هنگامی ایجاد می شود که بیمار نشانه ها یا کارکردهای بدنی را اشتباه تفسیر کند.
اصطلاح خودبیمارانگاری از اصطلاح طبی قدیمی هیپوکوندریوم مشتق شده است که به معنای زیر دنده ها است و نشان دهنده شکایات شکمی شایع در بسیاری از بیماران مبتلا است. این اختلال ناشی از تعابیر غیرواقعی یا نادرست بیمار از نشانه ها یا احساس جسمی است، هرچند علل طبی شناخته شده ای برای آنها نتوان یافت. اشتغال ذهنی بیمار سبب ناراحتی قابل ملاحظه وی و اختلال توانایی عملکرد در نقش های شخصی، اجتماعی و شغلی می شود.
ملاک های تشخیصی برای این بیماری ایجاب می کند که بیمار با اعتقادی غلط مبنی بر ابتلا به یک بیماری جدی اشتغال ذهنی داشته باشد و این باور غلط برپایه سوءتعبیر علایم یا احساس های جسمانی مبتنی است. این باور اشتباه باید حداقل ۶ ماه، علی رغم فقدان یافته های پاتولوژیک در معاینات طبی و عصبی، داوم داشته باشد. ملاک های تشخیصی همچنین قید می کند که این اعتقاد غلط به شدت یک هذیان نبوده و محدود به ناراحتی درمورد ظاهر شخص نیست. درعین حال نشانه های خودبیمارانگاری باید به شدتی باشد که سبب ناراحتی هیجانی بیمار شود یا توانایی بیمار را در کارکرد حوزه های مهم زندگیش مختل کند. بالینگر ممکن است وجود بینش ضعیف را در این بیماران تشخیص دهد، بیمار به طور ثابت افراطی بودن نگرانی هایش را تشخیص نمی دهد.
مبتلایان معتقدند، که دچار یک بیمار جدی هستند که هنوز تشخیص داده نشده است و نمی توان آنها را به قبول خلاف این موضوع قانع کرد. آنها ممکن است درطول زمان همچنان معتقد باشند که به بیماری خاصی مبتلایند یا با گذشت زمان فکر کنند که به بیماری دیگری مبتلا شده اند. اعتقاد آنها به وجود بیماری، علی رغم نتایج منفی آزمایشات، سیرخوش خیم بیماری مزمن در طول زمان و اطمینان بخشی مناسب از سوی پزشکان همچنان ادامه می یابد. با این حال اعتقاد آنها به اندازه باور هذیانی ثابت نیست. خودبیمارانگاری اغلب با افسردگی و اضطراب همراه است و غالباً با یک اختلال افسردگی یا اضطرابی توام دیده می شود.

روشهای درمان بیماری

روان درمانی
بیماران مبتلا به خودبیمارانگاری معمولاً نسبت به درمان روانپزشکی مقاومند. اما برخی از آنها درمان روانپزشکی را به شرطی می پذیرند که در بخش غیرروانپزشکی و با تمرکز بر کاهش استرس و آموزش مدارا با بیماری مزمن به عمل آید. در این بیماران روان درمانی غالباً سودمند است زیرا این نوع درمان تعامل و حمایتی اجتماعی فراهم می کند که اضطرابشان را کاهش می دهد. سایر شکل های روان درمانی، نظیر روان درمانی فردی بینش گرا، رفتار درمانی، شناخت درمانی و هیپنوتیزم نیز ممکن است مفید باشند.

 

د ) - اختلال جسمانی کردن

وجه مشخصه اختلال جسمانی کردن، علایم جسمی متعددی است که با معاینات جسمانی و بررسی های آزمایشگاهی کافی قابل توجیه نیستند. این اختلال معمولاً پیش از سن ۳۰ سالگی شروع می شود ولی ممکن است برای سالها ادامه یابد و با ترکیبی از درد، نشانه های گوارشی، جنسی و عصبی کاذب مشخص می شود. تفاوت اختلال جسمانی کردن با سایر اختلالات شبه جسمی در تعداد شکایات و دستگاههای متعدد (مثلاً گوارش و اعصاب) درگیر در این اختلال است. این اختلال مزمن است و با ناراحتی روانشناختی قابل ملاحظه، اختلال در عملکرد اجتماعی-شغلی و جستجوی افراطی برای کمک طبی همراه است.
اختلال جسمانی کردن را از زمان مصر باستان می شناختند. نام اولیه این اختلال، هیستری بود. اختلالی که اشتباهاً تصور می شد فقط زنان را مبتلا می کند.
تشخیص اختلال جسمانی کردن مستلزم آن است که نشانه ها پیش از سن ۳۰ سالگی شروع شوند. در سیر اختلال بیمار بایستی حداقل از چهار نشانه دردناک؛ دو نشانه گوارشی، یک نشانه جنسی و یک نشانه شبه عصبی شاکی باشد که هیچیک از آنها با معاینات جسمی و بررسی های آزمایشگاهی، به طور کامل قابل توجیه نباشند.
مبتلایان شکایات جسمی متعدد و سابقه طبی طولانی و پیچیده ای دارند. تهوع و استفراغ، اشکال در بلع، احساس درد در دست و پا، کوتاهی تنفس بدون ارتباط با فعالیت، فراموشی، عوارض حاملگی و قاعدگی از جمله شایعترین نشانه های این اختلال هستند. این افراد اغلب معتقدند که تمام عمر بیمار بوده اند. علایم عصبی کاذب احتمال وجود یک اختلال عصبی را مطرح می کنند. این علایم عبارتند از: اختلال هماهنگی یا تعادل، فلج یا ضعف موضعی، اشکال در بلع یا احساس وجود توده در گلو، آفونی، احتباس ادرار، توهم، از بین رفتن حس لمس یا درد، دوبینی، کوری، کری، تشنج یا از دست دادن هوشیاری که ناشی از غش نباشد.
ناراحتی روانشناختی و مشکلات بین فردی بارز هستند؛ اضطراب و افسردگی شایعترین حالات روانپزشکی در این بیماران است. تهدید به خودکشی شایع است ولی اقدام به آن نادر می باشد. اگر خودکشی واقع شود اغلب همراه با سوءمصرف مواد دیده می شود. سابقه طبی بیماران اغلب پرحاشیه، مبهم، غیردقیق، متناقض و آشفته است. بیماران به طور کلاسیک شکایات خود را به گونه ای نمایشی، هیجانی، مبالغه آمیز و با زبانی پرآب وتاب بیان می کنند. آنها ممکن است مراحل زمانی سابقه خود را با هم اشتباه کنند و نمی توانند به طور واضح نشانه های فعلی خود را از نشانه های قبلی تمیز دهند. مبتلایان مونث ممکن است به شکلی نمایشی و خودنما لباس بپوشند. اینان ممکن است وابسته به خود، خودمحور تشنه تمجید و تعریف و استاد در بازی دادن دیگران به نظر آیند.

روشهای درمان بیماری

روان درمانی
درمان بیماران مبتلا به اختلال جسمانی کردن وقتی بهتر انجام می شود که یک پزشک مسئول مراقبت های اولیه بمیار باشد. وقتی بیش از یک پزشک درگیر درمان باشد، بیمار فرصت بیشتری برای ابراز شکایت های جسمی دارد. روان درمانی، هم فردی و هم گروهی، در درمان این اختلال به کار می رود. در جریان روان درمانی به بیمار کمک می شود تا با نشانه هایش کنار بیاید، هیجانات پنهان خود را ابراز کند و راهبردهای دیگری برای ابراز احساساتش پیدا کند.

ه ) - اختلال تبدیلی conversion

اختلال تبدیلی نوعی آشفتگی در کارکردهای جسمی است که با مفاهیم کنونی مربوط به آناتومی و فیزیولوژی دستگاه های عصبی مرکزی یا محیطی مطابقت نمی کند. این اختلال نوعاً در زمینه استرس رخ می دهد و کژکاری قابل ملاحظه ای به بار می آورد.
اختلال تبدیلی عبارت است از یک یا چند نشانه عصبی (مثلاً فلج، کوری و پارستیزی) که با یک اختلال طبی یا عصبی شناخته شده قابل توجیه نیست. به علاوه تشخیص این اختلال ایجاب می کند که عوامل روانشناختی با شروع یا تشدید علایم ارتباط داشته باشند.
تشخیص اختلال تبدیلی مختص نشانه هایی است که بر حرکت ارادی یا کارکرد حسی تأثیر می گذارند، یعنی نشانه های عصبی که پزشک نمی تواند نشانه های عصبی مذکور را صرفاً براساس یک اختلال عصبی شناخته شده توجیه کند.
نشانه های حسی: در اختلال تبدیلی، بی حسی و پارستزی بخصوص در اندام ها شایع است.
نشانه های اختلال تبدیلی ممکن است، اندام های حسی ویژه را درگیر کند و سبب کری، کوری و دید تونلی گردد. این علایم ممکن است یک طرفه یا دوطرفه باشند ولی ارزیابی عصبی سالم بودن راههای حسی را نشان می دهد. برای مثال در کوری تبدیلی، بیمار بدون برخورد با اشیای اطرافش یا آسیب رساندن به خود راه می رود. مردمک هایش نسبت به نور واکنش نشان می دهد و پتانسیل های فراخوانده قشر مخش طبیعی است.
نشانه های حرکتی: نشانه های حرکتی مشتملند بر حرکات غیرطبیعی، اختلال در راه رفتن، ضعف و فلج، لرزش های موزون آشکار، حرکات کره ای، تیک و حرکات پرتابی نیز ممکن است مشاهده شود. کلاً هنگام توجه به این حرکات شدت آنها بیشتر می شود.
یک نوع اختلال راه رفتن در اختلال تبدیلی دیده می شود که ناایستی-بدگامی نام دارد و شامل تلوتلوخوردن، حرکات پرتابی خشن و نامنظم تنه و حرکات موجی دست ها است. چنین بیمارانی بندرت روی زمین می افتند و اگر هم بیفتند معمولاً آسیبی نمی بینند.
سایر اختلالات حرکتی شایع عبارتند از: فلج و ضعف که ممکن است یک، دو یا هر چهار اندام را گرفتار کند، هرچند توزیع عضلات درگیر با راههای عصبی هماهنگ نیست.
تشنج های کاذب نشانه دیگری در اختلال تبدیلی است.
نشانه های روانشناختی مختلفی با اختلال تبدیلی همراه هستند مانند:
بی تفاوتی زیبا. این اصطلاح به نگرش جسورانه و نامتناسب بیمار نسبت به نشان های جدی اطلاق می شود، یعنی به نظر می رسد بیمار در این حالت نسبت به آنچه که اختلالی مهم محسوب می شود بی اعتناست. با این حال این بی اعتنایی آرام ممکن است در برخی بیماران دیده نشود.
همانند سازی: بیماران مبتلا به اختلال تبدیلی ممکن است به طور ناخودآگاه نشانه هایشان را از افراد مهم زندگیشان الگوبرداری کرده باشند. برای مثال پدر، مادر یا شخصی که اخیراً فوت کرده است، ممکن است به صورت الگویی برای اختلال تبدیلی بازماندگان درآید. در جریان واکنش سوگ بیمارگونه، بازماندگان به طور شایعی دچار علایم فرد فوت شده می شوند.

روشهای درمان بیماری

روان درمانی
نشانه های اختلال تبدیلی معمولاً خودبه خود برطرف می شوند گرچه احتمالاً روان درمانی حمایتی یا رفتاری رفع آنها را تسهیل می کند. در مورد بیمارانی که نسبت به موضوع روان درمانی مقاوم هستند، درمانگر ممکن است روان درمانی معطوف بر مسائل استرس و مدارا را پیشنهاد نماید. هیپنوتیزم، داروهای ضداضطراب و تمرینات آرامش رفتاری و تمدد عضلانی در برخی موارد مؤثرند. رویکردهای روان پویشی مشتملند بر، روانکاوی و روان درمانی بینش گرا که در آنها بیمار به جستجوی تعارضات درون روانی خود و نمادگری نشانه های اختلال تبدیلی می پردازد

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ۱:٠٩ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/٩/٢٩