طبقه‌بندی رفتارهای ناهنجار روانی

 

متخصّصان بهداشت روانی برای بر چسب گذاری رفتارهای نا هنجار در یک نظام طبقه بندی به توافق رسیده اند. محصول این توافق تحت عنوان یک کتاب مرجع تخصصی، یعنی (DSM-IV) توسط انجمن روان پزشکی آمریکا منتشر شده است.

در DSM-IV، رفتارهای نا هنجار بر طبق شباهت‌ها و تفاوت‌های اصلی در شیوه‌هایی که افرادِ مبتلا به اختلال روانی رفتار می‌کنند، طبقه بندی می‌شوند.

مشکلات مربوط به تشخیص و بر چسب گذاری

راهنمای تشخیصی و آماری اختلال‌های روانی (DSM) اختلال‌ها را طبقه بندی می‌کند و توصیف‌های دقیق و مفصل مفیدی را برای ارتباط در میان متخصصان ارائه می‌دهد. طبقه بندی DSM مزایا و معایبی دارد. مزایای این طبقه بندی عبارت اند از: توصیف نشانه ها، معیاریابی تشخیص و درمان و سهولت ارتباط بین متخصصان. با وجود این، امکان تشخیص نادرست نیز وجود دارد و هنگامی که روی فردی، برچسب "بیمار روانی" گذاشته می‌شود، این برچسب اغلب استمرار می‌یابد. همچنین افرادی با تشخیص اختلال‌های روانی اغلب از تبعیض اجتماعی و اقتصادی رنج می‌برند.

دیوید روزنهان برای پاسخ به این پرسش که بر چسب گذاری چه پیامد هایی دارد، هفت نفر از همکاران خود را استخدام کرد تا در این بررسی به او کمک کنند. تمام همدستان روزنهان از الگوی زیر پیروی کردند: آنها به بیمارستان مراجعه و از شنیدن صداهایی که می‌گفتند "خالی" شکایت کردند. آن‌ها غیر از این شکایت و ارائهٔ اسامی و مشاغل جعلی به مصاحبه کننده اطلاعات درستی را دادند و طبیعی رفتار کردند. تمام این افراد در بیمارستان‌های مختلف بستری شدند و روی تمام آن‌ها به جز یک نفر، برچسب اسکیزوفرنی گذاشته شد. هنگامی که این شبه بیماران در بیمارستان بستری شده بودند، طبیعی رفتار کردند و هرگز نگفتند که صدا هایی را می شنوند. آن‌ها با کارکنان بیمارستان به طور عادی صحبت می‌کردند و به طور طبیعی با بیماران رفتار می‌کردند. با وجود این، کارکنان بیمارستان، آن‌ها را بیمار می پنداشتند و بر همین اساس با آن‌ها رفتار می‌کردند. علی رغم رفتار بهنجار و همکاری کامل آن‌ها با کارکنان بیمارستان، متوسط مدت زمان اقامت آن‌ها در بیمارستان نوزده روز بود. در طی این مدت، چندین نفر از بیماران واقعی به این بیماران دروغین شک کرده بودند و متوجه شده بودند که آن‌ها واقعاً بیمار روانی نیستند. در هنگام مرخص شدن این بیماران دروغین، در پرونده‌های آن‌ها این تشخیص درج شده بود: "اسکیزوفرنی در حال بهبودی". هنگامی که برای یک بیمار، تشخیص اسکیزوفرنی مطرح می‌شود، این بر چسب شاخص اصلی فرد مورد نظر می‌شود و فردیت وی از دست می‌رود. یکی از بیماران دروغین گزارش کرد که پرستاری (که زن بود) در مقابل چندین بیمار مرد، دکمه‌های لباس خود را باز و به مرتب کردن لباس زیر خود اقدام کرد. وی قصد نداشت که کسی را تحریک کند، بلکه به طور ساده بیماران را به عنوان مرد و افراد واقعی نمی نگریست.

اگر به جای بر چسب گزاری بر روی این شبه بیماران از گزارشی از وضعیت روانی آن‌ها استفاده می‌شد این اتفاقات نمی افتاد.

 

زمان و نحوه شکل گیری DSM

DSM شامل یک علامت تجاری ثبت می‌باشد که متعلق به انجمن روان پزشکان آمریکا APA م یباشد. و یکی از پرفروشترین انتشارات می‌باشد که سود زیادی را نصیب APA م یکند و نقطه عطف روانپزشکی جهان می‌باشد. خصوصاً اینکه بیشتر روزنامه‌ها و مجلات از آن استفاده می کنند. در ایالات متحده آمریکا نیاز به جمع آوری اطلاعات انگیزه اولیه برای طبقه بندی اختلالات روانی به شمار می رفت. اولین اقدام برای جمع آوری اطلاعات درباره بیماری‌های روانی در آمریکا، ثبت فراوانی یک طبقه از بیماری‌های روانی تحت عنوان (کانایتی دیوانگی) در سرشماری سال ۱۸۴۰ بود. در سال ۱۸۸۰ بین هفت طبقه بیماری روانی متمایز قائل شدند که شامل (مانی، مالیخولیا، مونومانی (مشغولیت فکری بیمارگون، فلج ناقص، زوال عقل، می بارگی و صرع) می‌باشد. در سال ۱۹۱۷ کیمته آماری انجمن روانپزشکی آمریکا (انجمن پزشکی- روانشناسی آمریکا) همراه با کمیسیون حل بهداشت روانی طرحی تصویب کرد که جهت سرشماری برای بیمارستان‌های روانی مورد استفاده قرار گرفت.

گرچه این سیستم بیشتر یک سیستم بالینی بود ولی در درجه نخست هنوز یک طبقه بندی آماری محشوب می شد. که بعداً چندین بار اصلاح شد.

در جنگ جهانی با توجه به حجم بالای گرفتاران به آسیب‌های روانی، روانپزشکان آمریکا با سیل مراجعان مواجه شدند و ضرورت ارزیابی، اقدام و معالجه سربازان دیده شد. و مرکز این حرکت به دور از مؤسسات فکری و کلینیک‌های سنتی بود. و ارتش آمریکا با تشکیل یک کمیته به وسیله روانپزشکان و سرتیپ ویلیام سی منیجر به طبقه بندی و ایجاد یک برنامه که medical ۲۰۳ نامیده می شد، اقدام کرد که در سال ۱۹۴۳ مثل یک اطلاعیه فنی وزارت جنگ اعلام شد و توسط همه نیروهای مسلح پذیرفته شد. و این طبقه بندی بسیار تحت تأثیر ختلالات رفتاری سربازان بود. مقارن با آن سازمان بهداشت جهانی ششمین چاپ ICD را منتشر کرد که برای اولین بار در آن اختلالات روانی گنجانده شده بود. ICD بسیار تحت تأثیر شدید مجموعه اصطلاحات اداره سربازان قرار داشت و شامل ۱۰ طبقه برای روان پریشها، ۹ طبقه برای روان رنجوریها و ۷ طبقه برای اختلال‌های منش، رفتار و هوش بود.

کمیته مجموعه اطلاعات و آمار انجمن روانپزشکی آمریکا نخسه متفاوتی از ICD را به عنوان اولین چاپ راهنمای تشخیص آماری اختلالات روانی (DSM-I) در سال ۱۹۵۲ منتشر کرد.

DSm-I

واژه نامه ای داشت که طبقات تشخیصی در آن توصیف شده و نخستین راهنمای رسمی اختلالات روانی بود، و بر کاربرد بالینی تأکید داشت. از خصوصیات اولیه DSM می توان به کاربرد اصطلاح واکنش در سراسر ان تحت تأثیر نفوذ دیدگاه روانی- زیستی آدلف مایر نام برد که اختلالات روانی را به عنوان واکنش به عوامل روانی اجتماعی و زیستی می دانست. این طبقه بندی همچنین ۱۳۰ صفحه طولانی داشت و در آن ۱۰۶ ناهنجاری فکری و ذهنی لیست شده بود.

DSM-II

اولین اصلاح DSM در سال ۱۹۶۸ صورت گرفت که در آن ۱۸۲ ناهنجاری لیست شده بود و ۱۳۴ صفحه شده بود و کاملاً شبیه DSM-I بود. و ویژگی آن این بود که اصطلاح واکنش (Reaction) بر افتاده بود ولی اصطلاح روان رنجوری نگه داشته شده بود. و خصوصیت برجسته این دو نسخه این بود که روانپزشکی برجسته را منعکس می کرد. اگر چه آن شامل مفاهیم زیست شناختی مربوط به امیل کرپلین بود. اشکال عمده و اساسی DSM-II می توان این را نام برد که افسردگی، اضطراب، آگاهی از واقعیت، توهم و بی توجهی را جدا از واقعیت می داند. همچنین به دنبال جدال‌ها و مناظرات زیاد بین سال‌های ۱۹۷۰ تا سال ۱۹۷۳ و همچنین ظهور مفروضات جدید از طرف محققانی نظیر آلفردوکین و راولین هوکر، در چاپ هفتم DSM-II در سال ۱۹۷۴ همجنس گرایی نیز به این فهرست اضافه شده است. در سال ۱۹۷۴ تصمیم به ساخت یک اصطلاح جدید گرفته شد و رابرت اسپیت به عنوان مسئول ای کار انتخاب شد.

DSM-III

هدف اولیه این کار ساخت فهرست اسامی سازگار با طبقه بندی آماری بین‌المللی بیماری‌ها و وابسته به مشکلات بهداشت بود. که به وسیله سازمان بهداشت جهانی چاپ می شد و هدف آن پیشرفت و هم شکلی و اعتبار تشخیص روانپزشکی در منتقدان و برنامه ریزان بود. طرح اولیه DSM-III در یک سالی آماده شد و طبقه بندی جدیدی از اختلالت معرفی شد. از جمله مباحثی که در این طبقه بندی مطرح شد. بحث درباره حذف مفهوم راون رنجوری در روان درمانی و تئوری روانکاوی بود. اما از آنجا که این بحث مبهم و غیر علمی بود توسط گروه مسئول اصلاح با تضادهایی روبرو شد و فقط بحث eg۰-jystonic- n۰rn۰sexuality جایگزین شد. این نسخه از DSMف ۴۹۴ صفحه طولانی داشت و ۲۶۵ مقوله تشخیص بیماری که سرانجام در سال ۱۹۸۰ منتشر شد، شامل می شد. نسخه DSMIII-R در سال ۱۹۸۷ منتشر شد با تجدید نظر DSMIII زیر نظر اسپیت رزو اسم طبقه بندی عوض شد و تغییرات مهمی در معیارهای ساخته شد. و بعضی از مقوله‌ها حذف شد. در حالی که بعضی دیگر اضافه شدند. بعضی از تشخیص‌های بحث برانگیز نظیر ناهنجاری ملال پیش از قاعدگی و ناهنجاری آزار طلبی (مازوفیسم) مورد رسیدگی قرار گرفتند. و یارد شدند .و بحث آزار طلبی جنسی حل گردید اما تا حد زیادی این اختلال جنسی طوری که مشخص نباشد. زیر عنوان طبقه ای خاص گنجانده شد. همچنین این طبقه بندی شامل ۲۹۲ بیمار بود و ۵۶۷ صفحه طولانی داشت.

DSMIV

در سال ۱۹۹۴ چاپ شد که ۲۹۷ ناهنجاری در ۸۸۶ صفحه لیست شد و این گروه شامل ۲۷۰ نفر بودند که توسط مردم معرفی شدند شامل ۴ روان شناس کمیته هدایت، ۱۳ گروه کاری که ۱۶-۵ نفر را تشکیل می داد. هر گروه کاری تقریباً ۲۰ مشاهده داشت. و هر گروه یک فرایند سه مرحله ای را رهبری می کرد. اول: هر گروه یک دوره وسیع از تشخیص بیماری را مطالعه می کرد سپس از محققین درخواست اطلاعات می کردند. دوم: انتقال دادن تجزیه و تحلیل‌ها برای مشخص کردن اینکه کدام معیارها نیاز به تغییر دارد یا به ساختارهای جدید تبدیل نشود. سوم: ایجاد مراکز آزمایش مرتبط با تشخیص بیماری ها. از جمله تغییرات مهم این دوره می توان به اضافه شدن اضطراب شغل و ناشی از آسیب در جامعه و دیگری اضافه شدن ADHD به تشخیص نام برد.

(۲۰۰۰) DSM-IV-TR

که اکثریت وسیع معیارهای خاص برای تشخیص بیماری تغییر نکردند. و این اصلاح در هر تشخیص اطلاعات کافی و اضافی می دهد. و این طبقه بندی یک طبقه بندی مطلق می‌باشد. که شامل نمونه‌های اصلی و نخستین است. در DSM هیچ فرضی وجود ندارد که سه طبقه بندی ناهنجاری ذهنی یک نظر کاملاً ذاتی و حتمی‌باشد. و درجه پایین علائم و نشانه‌ها برای اعلام ناهنجاری کافی نیست. با توجه به معیارهای متفاوت در مناطق مختلف نیمی از نشانه‌ها باید باشد تا تشخیص اختلال داده شود.

در DSM نسخه ۲۰۰۰

هر طبقه از ناهنجاری‌ها یک کد عددی گرفته است که برای خدمات بهداشتی شامل بیمه و اهداف اداری استفاده می‌شود و برای تکمیل تفویض اختیار قانون گذار تولید شده که این نسخه توسط مردم به بدون تعلیم کلینیکی استفاده می‌شود. و می تواند منجر به کاربرد نامناسب ظرفیت‌ها شود. استفاده مناسب از معیارهای تشخیص نیاز به آموزش کلینیکی می‌باشد.

در DSM-IV هر نشانه بیماری روانشناختی و پنج محور وابسته به جنبه‌های متفاوت تقسیم می‌شود.

  • محور I: شامل هنجارهای یادگیری شامل بی نظمی‌های ذهنی عمده- ناهنجاری‌های کلینیکی.
  • محور II: شامل ناهنجاری‌های شخصیتی و کند ذهنی و ناهنجاری‌های روبه رو شده.
  • محور III: شامل شرایط پزشکی حاد و ناراحتی‌های جسمانی.
  • محور IV : فاکتورهای محیطی و روانشناختی شرکت کننده در این ناهنجاری ها.
  • محور V: شامل تشخیص‌های جسمانی کاربرها و مقیاس‌های ارزیابی برای کودکان و بچه‌های زیر ۱۸ سال.

ناهنجاری‌های قطب I شامل: افسردگی، فوبیا، شیزوفرنی و وسواس و... می‌باشد.

ناهنجاری‌های قطب ۲: شامل ناهنجاری‌های شخصیتی (پارانویایی، اسکیزویید، اسیکزوتایپال و...) می‌باشد.

ناهنجاری‌های قطب ۳ شامل: آسیب‌های مغز و ناهنجاری‌های عصبی و پزشکی که ممکن است بیماری‌های موجود را بدتر یا شدیدتر کند.

روند تجدید نظر و شکل گیری DSM منابع مورد استفاده در چاپ DSM: به طور خاص منابع خود را نام نبرده اما سه منبع که معروف به اسناد APA هستند. راجع به توسعه راهبرد و شواهد شخصیتی شامل بازبینی‌های ادبیات، آنالیز داده‌ها و آزمایش‌های میدانی گفته می‌شود که منابع بینشی مهم در شخصیت و کیفیت تصمیماتی ایجاد می‌کند که منجر به پیدایش DSM-IV می‌شود.

  1. بررسی ادبیات: جهت ایجاد هماهنگی میان همه گروه‌های پژوهش در استفاده از شیوه ای عینی، نظام دار و جامع برای استخراج و گردآوری داده‌ها و کنفرانس تشکیل شد که وظیفه اولیه هر یک از گروه‌ها شناسایی موضوعاتی بود که بیشترین مناسب را با هر یک از تشخیص‌ها داشتند. موارد زیر برای هر یک از بازنگری‌ها تصریح گردید:
    1. مسائل یا جنبه‌های متن‌ها و ملاک‌های مورد نظر DSM.
    2. روش بازنگری شامل برسی منابع برای شناسایی مطالعات مربوط به موضوع، تعداد مطالعات و ...
    3. نتیجه بازنگری (شامل خلاصه توصیفی مطالعات با توجه به روش شناسی، طرح آنها و ...)
    4. راههای مختلف برای حل مسئله، مزایا و اشکالات هر یک از راهها.
  2. تحلیل دوباره داده ها: هرگاه بازنگری ادبیات جهت حل یک مسئله شواهدی فراهم نمی کرد. برای تصمیم گیری نهایی اغلب از دو منبع اضافی استفاده می شد.
    1. تحلیل داده ها
    2. بررسی میدانی.
    تحلیل مجموعه داده‌های منتشر شده در مورد مسائل مورد نظر با حمایت‌های بنیاد جان دی و کاترین تی، مک آرتور از انجمن روانپزشکی آمریکا انجام شد. و چهل مورد تحلیل دوباره داده‌ها صورت گرفت.
  3. بررسی‌های میدانی: تاکنون ۱۲ برسی میدانی صوت گرفته است. برای اطمینان یافتن از تصمیم پذیری نتایج حاصل از بررسی مدانی و آزمودنی بعضی از دشوارترین مسائل مطرح شده در تشخیص افتراق، مکان‌های مختلف و گروه‌های نمونه معرف یا زمینه‌های اجتماعی و اقتصادی انتخاب شدند. این ۱۲ بررسی میدانی در مجموع شامل بیش از ۷۰ موقعیت یا مکان بوده و در آنها ۶ هزار آزمودنی مورد ارزیابی قرار گرفتند.

ضوابط تغییرات

ایجاد ملاک هاس مطلق و خطاناپذیر در مورد اینکه چه زمانی باید در راهنمای تشخیصی و آماری اختلال‌های روانی تغییرات انجام شوند، غیر ممکن است، با وجود این تلاش‌ها بر اصول چندی تکیه داشته است. آستانه انجام تجدید نظرها در DSM-IV در مقایسه با DSM-III و DSM-III-R بالاتر در نظر گرفته شده است. لازم بود تصمیم‌های اتخاذ شده با گزارش‌های روشن و دلایل موجه و یا بررسی منظم داده‌های تجربی مربوط به موضوع مورد نظر به اثبات برسد. به منظور افزایش سودمندی عملی و بالینی DSM-IV تا آنجا که داده‌های تجربی اجازه می داد، سعی شد مجموعه ملاک‌ها به صورت ساده و روشن مطرح شوند. با در نظر گرفتن ریشه‌های تاریخی (همان گونه که در DSM-III و DSM-III-R تبلور یافته)، هماهنگی با ICD-۱۰، شواهد به دست آمده از بررسی ادبیات و آثار منتشر شده، تحلیل داده‌های منتشر نشده، نتایج بررسی‌های میدانی و اجماع یا اتفاق نظر، سعی شد تا در DSM-IV به مناسب‌ترین هماهنگی برسد. گرچه آستانه میزان شواهد لازم برای تأیید انجام تغییرات در حد بالایی قرار داده شده بود ولی این آستانه لزوماً برای همه اختلال‌ها یکسان نبود زیرا تأیید تجربی تصمیم هایی هم که برای DSM-III و DSM-III-R اتخاذ شده بود، در مورد همه اختلال‌ها در یک سطح قرار نداشت. البته پیروی از عقل سلیم در این کار ضرورت داشت چرا که تغییرات عمده به منظور حل مسایل جزیی نیاز به شواهد بیشتری دارد تا تغییرات جزیی برای حل مسایل عمده.(اختلال‌های روانی/۲۰۰۰ترجمه محمدرضانیکخو)

کتاب مرجع DSM-IV

مبنای اساسی فرآیندDSM-IV بر مستند کردن استوار است. کتاب مرجع DSM-IV در پنج جلد چاپ شده که هدف آن فراهم کردن یک مرجع ثبت شده جامع و مناسب از پژوهش هایی است که تصمیم‌های اتخاذ شده توسط گروه‌های پژوهش و گروه مؤلفان اصلی بر آنها متکی است. سه جاد اول کتاب مرجع شامل نسخه‌های فشرده ای از ۱۵۰ مورد بررسی ادبیات و آثار منتشر شده برای بهره برداری از آنها در DSM-IV است. جلد چهارم شامل گزارش‌های مربوط به تحلیل دوباره داده‌ها است و جلد پنجم شامل گزارش‌های بررسی‌های میدانی و خلاصه اجرای پایانی برای توجه تصمیم هایی است که هر یک از گروه‌های پژوهش اتخاذ کرده اند. بعلاوه تلاش‌های انجام گرفته برای مستند سازی تجربی DSM-IV به انتشار مقاله هایی در مجلات منجر شده است که همزمان مورد بازنگری قرار نگرفته اند. (اختلال‌های روانی/۲۰۰۰ترجمه محمدرضانیکخو)

محدودیت‌های مربوط به کاربرد DSM-IV

شامل: ۱- اعتبار و قابلیت اعتماد :

بیشترین نقد علمی و اساسی DSM مربوط به اعتبار و قابلیت اعتماد مشخصه هایش می‌باشد. و این مربوط می‌شود به این مسئله که آیا ناهنجاری هایی که آن تعریف می‌کند واقعاً شرایط واقعی افرادند که مدام توسط معیارهایش قابل شناخت اند. اینها نقدهای قدیمیDSM اند که اساساً توسط آزمایشات روزنهال در دهه ۱۹۷۰ شناخته شده اند. و منتقدان از قبیل مبنای مک لین روانپزشک اظهار می دارند که ِDSM فاقد اعتبار است زیرا آن هیچ ربطی به یک مدل علمی مورد توافق در ناهنجاری ذهنی ندارد و بنابراین تصمیمات مأخوذ شده در مورد طبقه بندی آن موضوعیت علمی ندارد. و این به دلیل فاقد قابلیت اعتماد است. ۲- سطحی نگری و توجه به نشانه‌های سطحی:

۳- خطوط جدا کننده: علی رغم اخطارها در مقدمه DSM این بحث شده است که سیستم طبقه بندی آن تمایزاتی طبقه بندی شده و غیر موجه مابین ناهنجاری های‌ها ایجاد می‌کند و از تمایز دلخواه بین نرمال و غیر نرمال استفاده می‌کند که در سال ۲۰۰۹ یک بازبینی وابسته به روانپزشکی ذکر شده که تلاش برای نشان دادن مرزهای طبیعی بین لزوم‌های مربوط به DSM یا مابین یک SM عمومی و نرمال شکست خورده اند. به عنوان مثال پریشانی شخص ممکن است ناشی از یک مشکل اجتماعی زودگذر باشد ولی طبق DSM نشانه بیماری است.

۴- طبی سازی و ورود شرکت‌های دارویی: طی سال‌های اخیر بیماری‌ها از اساس طبیعی نشری که ممکن است علت بیماری باشد خارج شده و شرکت‌های دارویی و روانپزشکان به اعمال اثر در این بیماری‌ها پرداخته اند که تبعات و اثرات آن در دهه‌های اخیر و به افزایش است.

۵- ورود بحث‌های سیاسی وجدال‌های علم به آن: به عنوان مثال یک جدال مربوط به مشخصه‌های گنجایش مبسوط جنسیتی از قبیل پارافیلیا (انحرافات جنسی) و بی بندو باریهای تمایل جنسی فعال وجود دارد.

تصمیم مربوط به سال ۱۹۷۴ توسط بعضی از گروه‌های محافظه کار و مذهبی مورد چالش قرار گرفته اند (همان کسانی که ادعا می کردند سرکوبی این میل برخلاف موضوعات تجربی و مربوط به فراوانی آماری- پریشانی مشخص و انحراف از نرم‌های اجتماعی است.) هنوز به بحث می پردازند.

جدال بر سر آزاد گذاشتن و محدودیت می تواند ترکیب بر این حقیقت باشد که ارزیابی دوباره اختلالات بشری بحث برانگیز می تواند مثل تصمیماتی علم سیاسی شود. رابرت اسپیتز ویراستار قدیمی DSM از طرفداران بی طرفی علمی در DSM ادعا می‌کند که دلیل مهمی که مشخصه‌های عین (پارافیل ها) به نظر او نمی توانند از DSM حذف شوند این است که این می تواند یک فاجعه در روابط عمومی برای علم روانپزشکی باشد.

۶- مسائل مربوط به استفاده کنندگان: بعضی از مردم به خدمات روانپزشکی دسترسی دارند و به آنها تشخیص PSM داده می‌شود. برای یافتن اینکه آنها شرایط شناخته شده ای دارند که می توانند آنرا نامگذاری کنند آزاد گذاشته شده اند. در حقیقت خیلی از افراد خودشان تشخیص می دهند هر چند بعضی به خود یک برچسب می زنند که به یک لکه ننگ اجتماعی و تمایز یا چیزی که آنها به درستی آنها شک دارند. مربوط می‌شود . شاخص‌ها می تواند درونی شود و هویت مشخص یک فرد را تحت تأثیر قرار دهند. خیلی از متخصصان معتقدند که این علائم بیماری را شدیدتر و از روند بهبودی جلوگیری می‌کند. گفته می‌شود DSM از تعاریف و اصطلاحاتی استفاده می‌کند که باید یک مدل ترسیمی جور نیستند. آن می تواند اشتباهاً اشاره ختمی به افزایش علم آسیب‌شناسی روانی یا مزمنی باشد. مسائل مربوط به کاربرد DSM:

محدودیت‌های رویکرد قطعی

DSM-IV یک طبقه بندی قطعی است که اختلال‌های روانی را بر اساس مجموعه ملاک‌های دارای ویژگی‌های تعریفی، به انواع گوناگونی تقسیم بندی می‌کند. این نوع نامگذاری طبقات یک روش سنتی در سازماندهی و انتقال اطلاعات در زندگی روزمره است و بنیادی‌ترین رویکردی است که در همه سیستم‌های تشخیص پزشکی مورد استفاده قرار می گیرد. رویکرد قطعی به طبقه بندی زمانی کارآیی دارد که همه اجزای یک طبقه تشخیصی همگن بوده، بین طبقات مرزهای مشخصی وجود داشته و طبقات مختلف مانعه الجمع باشند. با وجود این، محدودیت‌های سیستم طبقه بندی قطعی را باید مورد توجه قرار داد.

DSM-IV متکی بر این فرض نیست که هر طبقه از اختلال‌های روانی دارای یک ماهیت کاملاً متمایز و مرزهای مطلقی است که آن را از سایر اختلال‌های روانی یا اختلال‌های غیر روانی متمایز می‌کند. همچنین این فرض وجود ندارد که همه افرادی که دارای یک اختلال همانند هستند، از همه جنبه‌های مهم شبیه یکدیگرند. بنابراین، متخصص بالینی که از DSM-IV استفاده می‌کند، باید توجه داشته باشد که افرادی که تشخیص مشابه دریافت می کنند ممکن است حتی از نظر ویژگی‌های تعریفی آن تشخیص ناهمگن بوده و موارد مرزی را جز از راه احتمالات به دشواری می توان تشخیص داد. این دیدگاه انعطاف بیشتر را در استفاده از سیستم فراهم کرده، باعث توجه بیشتر به موارد مرزی شده و بر ضرورت دریافت اطلاعات بالینی اضافی که به فراسوی تشخیص می رود، تأکید دارد. برای بازشناسی ناهمگنی جلوه‌های بالینی اختلال ها، در DSM-IV اغلب مجموعه ملاک‌های چندگانه ای ارایه شده است که فرد باید تنها زیر مجموعه ای از موارد یک فهرست طولانی علایم یا نشانه‌ها را داشته باشد تا تشخیص مورد نظر درباره وی داده شود (به عنوان مثال، برای عنوان کردن تشخیص اختلال شخصیت مرزی لازم است تنها ۵ مورد از ۹ نشانه مورد نظر وجود داشته باشد).

پیشنهاد شده است که طبقه بندی DSM-IV بر اساس الگوی بُعدنگر سازماندهی شود نه الگوی طبقه ای که در DSM-III-R به کار رفته است. در سیستم بُعدنگر، طبقه بندی جلوه‌های بالینی بر مبنای کمی سازی ویژگی‌ها یا نشانه‌ها صورت می گیرد تا تخصیص به طبقات، بنابراین برای توصیف پدیده هایی که پراکندگی پیوسته ای داشته و مرزهای مشخصی ندارند، کارآیی بیشتری دارد. گرچه سیستمهای بُعدنگر پایایی را افزایش داده و اطلاعات بالینی بیشتری به دست می دهند (زیرا ویژگی‌های بالین ای را گزارش می دهند که ممکن است در یک سیستم طبقه ای، زیر آستانه باشند)، ولی در عین حال دارای محدودیت‌های جدی بوده و تاکنون در کار بالینی و ترغیب پژوهش، در مقایسه با سیستم طبقه ای، سودمندی کمتری داشته است. توصیف‌های مبتنی بر اعداد و بُعدنگر در مقایسه با نامگذاری طبقاتی برای اختلال‌های روانی وضوح و شناختگی کمتری دارند. علاوه بر این، هنوز در زمینه انتخاب مناسب‌ترین ابعادی که باید برای هدف‌های طبقه بندی مورد استفاده قرار گیرند، توافقی حاصل نشده است. با وجود این، احتمال دارد پژوهش‌های بیشتر در زمینه سیستم‌های بعدنگر و آشنایی با آنها سرانجام به پذیرش بیشتر این سیستم‌ها هم به عنوان روشی برای انتقال اطلاعات بالینی و و هم به عنوان ابزاری برای پژوهش منجر شود.

استفاده از قضاوت بالینی

DSM-IV نوعی طبقه بندی اختلال‌های روانی است که برای کاربرد در موقعیت‌های بالینی، آموزشی و پژوهشی تدوین شده است. طبقات تشخیصی، ملاک‌ها و متن‌ها یا مطالب توصیفی به منظور کاربرد توسط افرادی که آموزش بالینی مناسبی دیده اند و تجربه تشخیصی دارند، فراهم شده است. افرادی که آموزش ندیده اند، نباید DSM-IV را به شکل مکانیکی مورد استفاده قراردهند. هدف از ارایه ملاک‌های تشخیصی خاص در DSM-IV فراهم کردن رهنمودهایی است که باید به کمک قضاوت بالینی تکمیل شوند، یعنی نباید آن را همچون یک کتاب آشپزی مورد استفاده قرار داد. به عنوان مثال حتی اگر جلوه‌های بالینی موجود در فردی با ملاک‌های کامل یک تشخیص مطابقت نداشته باشد، تا وقتی که نشانه‌های موجود پایدار و شدید هستند، بهره گیری از قضاوت بالینی ممکن است مطرح کردن تشخیص خاصی را توجیه کند. از سوی دیگر عدم آشنایی با DSM-IV و یا کاربرد بسیار انعطاف پذیر و شخصی ملاک‌ها یا اصول DSM-IV می تواند سودمندی آن را به عنوان یک زبان مشترک برای ایجاد ارتباط، به شدت کاهش دهد.

علاوه بر ضرورت آموزش و قضاوت بالینی، روش گردآوری داده‌ها نیز مهم است. کاربرد معتبر ملاک‌های تشخیصی گنجانده شده در این کتاب راهنما مستلزم ارزشیابی است که به طور مستقیم به اطلاعات تشخیصی گنجانده شده در این کتاب راهنما مستلزم ارزشیابی است که به طور مستقیم به اطلاعات ارایه شده در مجموعه ملاک‌ها دسترسی دارد (برای مثال، اینکه آیا یک نشانگان برای حداقل دوره زمانی باقی مانده است یا نه). سنجش هایی را که فقط مبتنی بر روان آزمایی است و محتوای ملاک‌ها را شامل نمی شوند (برای مثال به وسیله آزمون‌های فرافکن) نمی توان به طور معتبر به عنوان منبع اصلی اطلاعات تشخصی مورد استفاده قرار داد.

کاربرد DSM-IV در موقعیت‌های قانونی

هرگاه از طبقات، ملاک‌ها و متنهای توصیفی DSM- IV برای مقاصد قانونی استفاده شود، خطر بسیار زیادی وجود دارد که اطلاعات تشخیصی مورد سوء تعبیر و سوء کاربرد قرار گیرند. این خطرها به دلیل عدم توافق کامل میان مسایل نهایی مورد نظر قانون و اطلاعات موجود در یک تشخیص بالینی خاص به وجود می آیند. در بیشتر موقعیت‌ها تشخیص بالینی اختلال روانی در DSM-IV به منظور تأیید وجود «اختلال روانی»، «ناتوانی روانی، «بیماری روانی» و «یا نقص عقلی» برای مقاصد قانونی کفایت نمی‌کند. در تعیین اینکه فردی با ضوابط قانونی مشخص شده مطابقت دارد یا نه (به عنوان مثال صلاحیت، مسئولیت جنایی یا ناتوانی) معمولاً اطلاعاتی بیش از آنچه که در تشخیص‌های DSM-IV ذکر شده، مورد نیاز است. این مطالب ممکن است شامل اطلاعاتی در مورد اختلال‌های کارکردی فرد و چگونگی تأثیر این اختلال‌ها به توانایی‌های ویژه مورد نظر باشد. به دلیل آنکه اختلال ها، توانایی‌ها و ناتوانی‌ها در هر طبقه تشخیصی تنوع گسترده ای دارند، مطرح کردن یک تشخیص ویژه به معنای سطح خاصی از اختلال یا ناتوانی نیست.

همچنین به تصمیم گیرندگان غیر بالینی باید هشدار داده شود که تشخیص مطرح شده لزوماً درباره علل اختلال روانی فرد یا اختلال‌های مرتبط با آن اطلاعاتی به دست نمی دهد. قرار دادن یک اختلال در طبقه بندی (همان گونه که به طورکلی در پزشکی مرسوم است) بدین معنا نیست که درباره سبب‌شناسی آن اطلاعی وجود دارد. بعلاوه، این واقعیت که جلوه‌های اختلال یک فرد با ملاک‌های تشخیصی DSM-IV مطابقت دارد، ضرورتاً به این معنا نیست که نشان دهنده میزان کنترل فرد بر رفتارهایی است که با اختلال مورد نظر مرتبط است. حتی زمانی که کاهش کنترل بر رفتار خود یکی از ویژگی‌های اختلال مورد نظر مرتبط است. حتی زمانی که کاهش کنترل بر رفتار خود یکی از ویژگی‌های اختلال مورد نظر مرتبط است. حتی زمانی که کاهش کنترل بر رفتار خود یکی از ویژگی‌های اختلال رفتاری است، تشخیص مورد نظر به خودی خود نشان نمی دهد که شخص خاصی در زمان بخصوصی قادر به کنترل رفتار خویش نیست (و یا نبوده است).

باید توجه داشت که DSM-IV بازتاب تفاهم یا اجماع در مورد طبقه بندی و تشخیص اختلال‌های روانی در زمان انتشار اولیه آن است. اطلاعات جدیدی که از پژوهش یا تجربه بالینی به دست خواهد آمد بدون تردید به افزایش درک ما از اختلال هایی خواهد انجامید که در DSM-IV گنجانده شده و همین طور باعث شناسایی اختلال‌های جدید و حذف بعضی از اختلال‌ها در طبقه بندی‌های آینده خواهد شد. مطالب و مجموعه ملاک‌های DSM-IV را باید در پرتو ظهور اطلاعات جدید مورد تجدید نظر قرار داد.

استفاده از DSM-IV در موقعیت‌های قانونی باید با آگاهی از خطرها و محدودیت هایی که اشاره شد، صورت گیرد. هرگاه به شکل مناسبی از آن استفاده شود، تشخیص‌ها و اطلاعات تشخیصی می توانند در تصمیم گیری‌های قضایی مفید واقع شوند. به عنوان مثال، هرگاه وجود یک اختلال روانی اساس تصمیم گیری قانونی بعدی باشد (مانند بستری کردن اجباری)، کاربرد یک سیستم تثبیت شده تشخیصی، ارزش و پایایی تصمیم گیری را ارتقاء خواهد داد. DSM-IV با فراهم کردن خلاصه ای متکی بر بازنگری ادبیات بالینی و پژوهشی مربوط ممکن است بتواند در فهم بهتر ویژگی‌های اختلال‌های روانی از سوی تصمیم گیرندگان قضایی سودمند واقع شود. ادبیات و آثار مربوط به تشخیص اختلال‌های روانی نیز به عنوان معیاری برای بررسی اندیشه پردازی‌های بی اساس در زمینه این اختلال‌ها و در مورد کارکرد یک شخص خاص می تواند سودمند باشد. سرانجام اینکه هرگاه موضوع مورد نظر از دیدگاه قانونی توجه به کارکرد ذهنی فرد درگذشته و یا در آینده باشد، وجود اطلاعات تشخیصی در مورد طول دوره اختلال می تواند در تصمیم گیری بهتر مفید واقع شود.

ملاحظات قومی و فرهنگی

در جریان آماده سازی DSM-IV اقدامات احتیاطی خاصی صورت گرفته است تا همیشه این امر مدنظر باشد که از آن در زمینه‌های متفاوت فرهنگی درایالات متحد آمریکا و در سطح بین‌المللی استفاده خواهد شد. از متخصصان درخواست شد تا افراد متعددی از گروه‌های متفاوت قومی و زمینه‌های مختلف فرهنگی را (و نیز کسانی را که به تازگی به آمریکا مهاجرت کرده اند) مورد ارزیابی قرار دهند. ارزیابی تشخیصی به ویژه هنگامی باید مورد تردید قرار گیرد که یک متخصص بالینی که به یک گروه قومی یا فرهنگی خاص تعلق دارد با استفاده از طبقه بندی DSM-IV فردی را که از گروه قومی یا فرهنگی متفاوتی است مورد ارزیابی قرار داد. متخصص بالینی که با جزئیات معیارهای فرهنگی فرد مورد نظر آشنایی ندارد، ممکن است نوسان‌های بهنجار در رفتار، باور و یا تجربه را که ویژه فرهنگ فرد است به عنوان اختلال روانی تلقی کند. به عنوان مثال رسوم یا باورهای خاص مذهبی (مانند شنیدن صدای یک خویشاوند متوفی یا دیدن او در دوره داغدیدگی) را شاید به اشتباه به عنوان تظاهرات اختلال روان پریشی تشخیص دهد. استفاده از ملاک‌های اختلال شخصیت در زمینه‌های فرهنگی مختلف به دلیل تفاوتهای فرهنگی گسترده در مفاهیمی مانند خویشتن، شیوه ارتباطات و مکانیسم‌های مقابله یا کنار آمدن با مسائل، ممکن است مشکل باشد.

پذیرش گسترده بین‌المللی DSM حاکی از آن است که این سیستم طبقه بندی در توصیف اختلال‌های روانی به همان صورتی که در سراسر دنیا در افراد دیده می‌شود، سودمند است. با وجود این شواهد نشان می دهند که نشان‌ها و دوره بعضی از اختلال هایی که در DSM-IV وجود دارد تحت تأثیر عوامل فرهنگی و قومی قرار می گیرند. به منظور تسهیل کاربرد آن در مورد افرادی که به زمینه‌های فرهنگی و قومی متفاوتی تعلق دارند در DSM-IV بخش جدیدی در داخل متن برای مطرح کردن ویژگی‌های وابسته به فرهنگ در نظر گرفته شده است. در این بخش شیوه‌های تأثیر زمینه‌های فرهنگی گوناگون بر شکل و محتوای بروز نشانه‌ها (برای مثال اختلال افسردگی در بعضی از فرهنگ‌ها با برتری نشانه‌های جسمانی مشخص می‌شود تا غمگینی)، اصطلاحات مرجّح برای توصیف درماندگی و در صورت امکان اطلاعات موجود در مورد شیوع، توصیف شده اند.

دومین نوع اطلاعات فرهنگی ارایه شده مربوط به «نشانگان وابسته به فرهنگ» است که صرفاً در یک و یا چند جامعه انگشت شمار دنیا مورد توصیف قرارگرفته اند. در DSM-IV دو شیوه برای کمک به شناسایی نشانگان وابسته به فرهنگ ارایه شده است: ۱- بعضی از آنها (مانند جنون حاد وحشیانه یا آموک و حمله عصبی ) به عنوان مثال‌های جداگانه در طبقات «به گونهای دیگر مشخص نشده است» مطرح شده اند؛ و ۲- در DSM-IV یک پیوست برای نشانگان وابسته به فرهنگ ارایه شده است که نام اختلال، فرهنگ هایی که برای نخستین بار آن اختلال در آنجا توصیف شده است و توصیف کوتاهی از آسیب‌شناسی روانی را شامل می‌شود. تدارک بخش ویژه مربوط به فرهنگ در متن DSM-IV، واژگان نشانگان وابسته به فرهنگ، و نیز طرح کلی برای فرمول بندی فرهنگی جهت افزایش کاربردپذیری میان فرهنگی DSM-IV انجام گرفته است. بدان امید که این ویژگی‌های جدید افزایش حساسیت نسبت به انواع جلوه‌های اختلال‌های روانی در فرهنگ‌های مختلف را موجب شود و تأثیر احتمالی و غیر عمدی پیش داوری متخصص بالینی را که از زمینه فرهنگی او ریشه می گیرد، کاهش دهد

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ۳:۳٠ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/٩/٦