اختلال های رفتار گسیخته و
کمبود توجه

اختلال رفتاری کمبود
توجه،که برای اولین بار در
DSMIV مطرح شده ،شامل
سه اختلال اصلی در دوران کودکی و نوجوانی تحت عنوان اختلال سلوک،پیش فعالی ،کمبود
توجه و بی اعتنایی مقابله ای ،می شد.ویژگی مشترک این اختلال ها این بود که هر سه
مخرب بودند،و بیش از این که برای فردی که رفتار ناسازگارانه نشان می دهد ،آزارنده
باشند،برای دیگران آزارنده بودند.

این اختلال در
DSM IV با عنوان اختلال های کمبود توجه و رفتار
گسیخته نام گذاری شده است،و شامل سه اختلال اصلی تحت عنوان1-اختلال پیش فعالی
کمبود/ توجه،2-اختلال سلوک،3-اختلال بی اعتنایی مقابله ای است
.

اختلال پیش فعالی/کمبود توجه

اختلال پیش فعالی همراه با کمبود توجه از جمله اختلال هایی است که مدتی
نسبتا طولانی از توصیف آن می گذرد.در سال 1845 پزشکی آلمانی به نام هنریخ هافمن در
قطعه شعری طنز آمیز نوجوانی را به نام فیلیپ بی قرار توصیف کرد،و از این رو،اختلال
پیش فعالی به نام بیماری هافمن معروف شد
.در طی سال های
1900تا 1910 کودکان پیش فعال،سرکش و تکانشی را که بسیاری از آنها دچار صدمات عصب
شناختی بودند،تحت عنوان سندرم پیش فعالی معرفی می کردند. این اختلال تاکنون با نام
های مختلفی معرفی شده است که از آن جمله می توان نام هایی  چون آسیب
خفیف مغزی،بد کاری خفیف مغزی،واکنش پیش فعالی دوران کودکی،و سندرم پیش فعالی را اسم
برد
.همان
گونه که مشاهده می کنید تمرکز بر روی فعالیت حرکتی این کودکان باعث شد که از عنوان
اختلال پیش فعالی برا این اختلال مد نظر قرار گرفت.به همین خاطر،عنوان
" بیش
فعالی" جای خود را به کمبود توجه/پیش فعال(
ADHD)داد و توسط
انجمن روان پزشکی آمریکا در
DSMIIIR و
DSM IV به کار گرفته شد.

مشخصات بالینی و تشخیصی

این کودکان در مدرسه
معمولاً از دستورها اطاعت نمی کنند و بیشتر وقت معلمان خود را معطوف به خود می
کنند،در خانه از خواست های والدین پیروی نکرده،عملکردی تکانشی دارند و از لحاظ
هیجانی نا استوار،تحریک پذیر و خشن هستند.این تکانشی بودن  تا
بزرگسالی  نیز باقی می ماند و آنها را ناتوان می سازد،با همسالان
غریبه اند و از آنجایی که با والدین ،خواهران و   
برادران شان مشکل دارند،بعدها دچار تنهایی اجتماعی می
شوند.بیماری اصلی این اختلال،الگوی پایداری کمبود توجه ،پیش فعالی و تکانشی است که
که در مقایسه با همسالان شدیدتر  و   مکرر
تر است.اگر چه بسیاری از افراد مبتلا بعد از این که نشانگان اختلال را برای چندین
سال نشان دادند،تشخیص داده می شوند،اما در افراد مبتلا برخی نشانه های بی توجهی یا
پیش فعالی-تکانشوری را می توان قبل از 8 سالگی مشخص کرد.بیشتر کودکانی که بعدها
تشخیص
ADHD می گیرند از سه سالگی مشکلات قابل ملاحظه ای
را در زمینه پیش فعالی ،نافرمانی و فراخنای کوتاه توجه از خود نشان می
دهند
.

در اولین سال تحصیلی بیش
از90 درصد این کودکان به وسیله والدین یا معلمان مشکل دار تشخیص داده می شوند.در
اواسط تا اواخر 6تا11 مشکلات بارزی  در زمینه فراخنای توجه ،نافرمانی
فعالیت های حرکتی زیاد و روابط  ضعیف با همسالان بروز می دهند.در
ادامه همین سال ها ،عقب ماندگی تحصیلی مزمن،ناتوانی خاص یادگیری ،دروغگویی،رفتار
گسیخته و عزت نفس پایین به تابلوی بالینی آنها افزوده می شود.کودکانی که پرخاشگری
یا مشکلات ارتباطی نشان نمی دهند مشکلاتی مانند بی توجهی نشان می دهند که به عملکرد
ضعیف در مدرسه منجر می شود. آنهایی که در این رابطه مشکل دارند ضمن عملکرد ضعیف
درسی در معرض ناسازگاری های  قابل ملاحظه دیگر قرار می گیرند قراینی
از سوء مصرف الکل،قرار گرفتن در معرض تصادف با اتومبیل، اخراج از مدرسه،عزت نفس و
مقبولیت اجتماعی پایین در دوره نوجوانی برای این کودکان دارد.

بی توجهی در افراد مبتلا
ممکن است در محیط شغلی یا اجتماعی در توجه به جزئیات یا بی دقتی در کارها و تکالیف
نمود یابد ،عملکرد این افراد اغلب ناگهانی و بدون دقت و فکر کافی است ،تمرکز و توجه
پایدار نیست یا بسیار مشکل است .اغلب به نظر می رسد که این افراد حواسشان جای دیگری
است .یا گوش نمی دهند ،انگار آنچه را که گفته شده ،نشنیده اند .پیوسته از یک فعالیت
ناتمام به کار دیگر می پردازند بدون این که هیچ یک را به سرانجام برسانند ،در کامل
کردن تکالیف مدرسه یا خانه شکست می خورند و نمی توانند درخواسته ها و راهنمایی ها
را درمورد ترتیب عملکرد ی خاص  دنبال کنند .برای افراد 
مبتلا کارهایی که نیازمند سازماندهی یا کوشش ذهنی مداوم است نامطلوب و تنفر
زا محسوب می شود ،در نتیجه  از فعالیت های که نیازمند کاربرد نظم
مداوم و کوشش ذهنی و تقاضای سازمانی یا تمرکز حواس است،اجتناب کرده یا بدشان می آید
.کارهای این مبتلایان بدون سازماندهی و پراکنده است ،مواد لازم برای انجام کارها و
تکالیفشان پراکنده،مفقود یا به دلیل بی توجهی در استفاده ،صدمه دیده است.حواسشان به
راحتی توسط محرک های نا آشکار منحرف می شود و در نتیجه هر صدمه یا محرک بی اهمیتی
کار و فعالیت آنها را قطع می کند.این کودکان در اغلب فعالیتهای روزانه شان فراموش
کار هستند و بی توجهی آنها در موقعیت های اجتماعی ،معمولا به صورت قطع حرف دیگران
،گوش نداند به آنها ،بی توجهی به ادامه مکالمات آنها ،عدم پی گیری جزئیات و رعایت
قوانین بازی یا فعالیت ها ،نمود می یابد .

کودکان مبتلا ی تکانشی
،اختلال خود را به صورت بی تابی ،مشکل در پاسخ های تأخیر یافته ، و ارایه 
پاسخ قبل از کامل شدن سوال آشکار می کند .این مبتلایان در رعایت نوبت مشکل
داشته و مرتبا وسط حرف و کارهای دیگران می پرند یا در زمان نا مناسب وارد صحبت می
شوند ،اشیا را از دیگران می قاپند و به چیزهایی دست می زنند که اجازه دست زدن به
آنها را ندارند،مبتلایان تکانشیور ممکن است به علت مسائلی چون ،برخورد با مردم
،گرفتن ماهی تابه داغ ،درگیر شدن با فعالیت های بالقوه خطرناک بدون در نظر گرفتن
پیامدهای آن و همانند آن ،حادثه آفرین شوند .

تظاهرات رفتاری این
اختلال درخانه ،مدرسه یا موقعیت های اجتماعی ظاهر می شود و معمولا نمود نشانگان
اختلال در تمامی این زمینه ها با یک شدن و تداوم اتفاق نمی افتد و به نظر می رسد
نشان ها در موقعیت های گروهی یا در موقعیت ها ی دریافت مکرر پاداش برای رفتار مناسب
تشدید می شود .

همه
گیر شناسی

به نظر می رسد این اختلال
در 3تا 5 درصد کودکان در سنین مدرسه رواج داشته باشد.پژوهش ها حاکی از آن اند که
پسران بیشتر از دختران ( 3به1) به این اختلال مبتلا می شوند و همچنین این اختلال در
زایمان های اول به شرط پسر بودن نوزاد و خانواده هایی که والدین آنها دچار اختلال
سوء مصرف الکل،اختلال ضد اجتماعی ،پیش فعالی و اختلال تبدیلی هستند،شایعتر است.آن
دسته از کودکانی که والدینشان اختلال روانی مانند شخصیت ضد اجتماعی،الکسیم، یا
هیستری ندارند،مشکلات سلوکی نیز نشان نمی دهند،اما آنهایی که والدینشان این اختلال
ها را دارند درجه های مختلفی از اختلال سلوک را نشان می دهند ( اگوست و استوارت
،1983). این یافته به وسیله تیلور وهمکاران (1986) و لهی وهمکاران تأیید شده است .
سیر
ADHD در کودکان آشکار نیست و توسط عوامل متعددی
نظیر هوش ، پرخاشگری ،رفتار مقابله ای ،میزان مقبولیت،ثبات هیجانی و ضعف روانی
والدین تحت تأثیر قرار می گیرد .

سبب
شناسی

  در مورد
سبب این اختلال جنبه های متعددی از نظر وراثت ،عوامل مربوط به هنگام تولد،عوامل عصب
شناختی،عوامل نوروفیزیولوژیایی ،حساسیت غذایی،متغیر های محیطی مطرح شده است که به
توضیح مختصر آنها می پردازیم :

وراثت: به نظر می رسد
ADHD در خانواده افراد مبتلا ، درجه شیوع بالایی
داشته باشد یافته هایی پژوهشی نیز نشان می دهد که وراثت می تواند در
ADHD مؤثر باشد، اما این یافته ها در مطالعات
دیگر در زمینه  دوقلوهای یک تخمکی از نظر روش شناختی اشکالاتی دارند
که مانع از هر گونه اظهار قطعی در این زمینه می شود .بارکلی پس از مرور ادبیات
مربوط به سبب شناسی این اختلال نتیجه گرفته است که در این اختلال نیز پای آمادگی
زیست شناسی در میان است که نوعی نقص در مسیر مشترک و نهایی دستگاه عصبی تولید می
کند.

عوامل مربوط به هنگام
تولد : یافته هایی وجود دارند که ادعا می کنند برخی از مبتلایان ممکن است آسیب های
مغزی خفیف دیده باشند که احتمالا ناشی از شرایط زایمان ،در گردش خون ، مسمومیت،تب
،ضربه یا عفونت است .

در مقابل ،پژوهش هایی هم
وجود دارند که هیچ رابطه ای را میان عوامل پیش از تولد،هنگام تولد و بلافاصله بعد
از تولد نشان نمی دهند.

 
عوامل عصب شناختی :بسیاری از انتقال دهنده های عصبی می
توانند در ایجاد نشانه های این اختلال مؤثر باشند .از زمانی که اعلام شد یک
ناهماهنگی زیست شیمیایی ( که در برگیرنده انتقال عصبی در پا مین وسروتونین است )
عامل سبب شناختی بیش فعالی ،تحقیقات مختلفی در این زمینه انجام گرفته است.موفقیت
استفاده از داروهای محرک ( ریتالین ) ،در درمان این اختلال از ناهماهنگی برخی از
انتقال دهنده های عصبی نظیردوپامین ،نوراپی نفرین و سرو تونین حمایت می کند ؛
زامتکین وراپویورت ( 1986) نشان داده اند که انتقال دهنده های عصبی در رفتار ،
تمرکز حواس ، و تکانش گری دخالت دارند اما تا به حال هیچ انتقال دهنده عصبی در
افزایش میزان بیش فعالی / کمبود توجه ، مؤثر شناخته نشده است و پیشنهاد های مختلف
نیز چندان مورد تأیید نیستند .

عوامل نوروفیزیولوژیایی:مغز
در زمان تولد به رسش کامل نرسیده است و برای رسید به رسش کافی جهش های رشدی عمده ای
را در 3تا 10 هفتگی،2 تا 4 ماهگی، 6تا 8 سالگی و 6تا 14 سالگی پشت سر می
گذارند.برخی از فرضیه های زیست شناختی
ADHD با تأکید بر این
مسأله تأخیر در رشد و رسش مغز زا مطرح ساخته و پژوهش هایی را نیز در این زمینه
سازمان داده اند؛اما هنوز هیچ یافته محکمی ( حداقل از نظر موج نگاری مغز) در تأیید
کامل ادعاهای فوق ارایه شده است.

حساسیت غذایی:فرضیه آلرژی
توسط فاین گولد( 1975) مطرح شد است.از نظر او استفاده از غذاهای حاوی رنگ ها و طعم
های مصنوعی،مواد نگهدارنده،و خوراکی هایی که به طور طبیعی اسید سالیسلیک تولید می
کنند،( همانند زرد آلو،آلو گوجه فرنگی،و خیار) با بیش فعالی پیوند دارد.این ادعا با
توجه به یافته های متعدد،بررسی های جدید را می طلبد.

متغیرهای محیطی:در علت
یابی
ADHD نقش برخی از عوامل مسمومیت زا نظیر سرب و
برخی از اشعه های مؤثر نظیر اشعه
Xمورد بررسی قرار
گرفته و فرضیه هایی دال بر مؤثر بودن این عوامل در ایجاد
ADHD ارایه شده
است.تأثیر سرب در بسیاری از اختلال ها نظیر هوش،زبان،توجه و همانند آنها به اثبات
رسیده و معلوم شده است که مثلا تماس بدن با سرب می تواند موجب بیهوشی،حمله،عقب
ماندگی ذهنی و حتی مرگ شود.مؤثر بودن فرضیه در ایجاد بیش فعالی/کمبود توجه،با توجه
به این که چنین پژوهش هایی پس رویدادی هستند و عوامل مختلفی جهت ارایه یک یافته بی
نقص باید در آن کنترل شوند،هر چند غیر قابل رد نیست،اما نیاز به بررسی موشکافانه ای
دارد.از آنجایی که
ADHD کودکان طبقه های پایین اجتماعی شیوع بیشتری
دارد،این امر را با وضعیت اقتصادی و خانوادگی مرتبط دانسته اند؛ولی میزان بالای
شیوع،در میان طبقه های پایین می تواند ناشی از حجم بالای آسیب های زیستی یا از هم
پاشیدگی و بی سازمانی خانواده باشد. به هر حال،محیط های پرورش گاهی،حوادث استرس
زا،جدایی والدین ،اضطراب،خلق و خو،عضویت در برخی ار گروه های اجتماعی و تمایل به
همانند سازی آنها،یادگیری کودک ،پیامدها و الزامات محیطی و همچنین قدرت محیط در
برجسته کردن و نگهداری رفتار ها را نباید در زمینه شناسی اختلال بیش فعالی/ کمبود
توجه،از نظر دور داشت.

  درمان

این اختلال ممکن است تا
جوانی و حتی بعد از آن نشانگان  رفتاری خود را به عناوین مختلف،معمولا
بهبودی قبل از 12 سالگی بسیار نادر است و اگر دیده شود در بین 12تا20 سالگی رخ می
دهد و در طول ابتلا ،فرد نیست به اختلال شخصیت ضد اجتماعی و دیگر اختلال های شخصیت
و اختلال های خلقی آسیب پذیر است.تقریبا 25 درصد این مبتلایان در نوجوانی بزهکار
هستند و در بزرگسالی اختلال شخصیت ضد اجتماعی پیدا می کنند.

  در حاضر
تاکیدی که بر روی بیش فعالی یا بی قراری حرکتی این کودکان می شود.تا حدودی تغییر
کرده است .چرا که یافته های پژوهشی حاکی از آن هستند که تعارض این کودکان با محیط
اجتماعی علت ارجاع این کودکان به درمان و عامل اصلی سازگاری ضعیف کودکان مبتلا در
دراز مدت مشکلات مربوط به توجه ،شناخت و رفتار آنهاست ،

همان گونه تشخیص این
اختلال مستلزم توجه دقیق و تشخیص افتراقی ،ارزیابی روانشناختی و مشکلات یادگیری است
،طرح درمان مستلزم توجه کامل به عوامل خانوادگی ،آموزشی و اجتماعی است .پدر و مادر
برای برقراری انتظارات معقول و تأمین فرصت و امکانات لازم جهت کسب تجارب مثبت کود
کشان که تقویت کننده احترام به نفس غالبا آسیب دیده اوست ،احتیاج به راهنمایی دارند
.

دارو
درمانی
:هرچند تا 20درصد این کودکان با داروهای محرک بهبود
نمی یابند ،دارو ها ی محرک در درمان
ADHD ،به مقدار زیادی
مورد استفاده قرار می گیرند.تأثیر کوتاه مدت داروهای محرک و لزوم مصرف آنها در
مدرسه و مسیر بازگشت به خانه،مصرف آنها را با مشکلات متعددی رو به رو ساخته است.به
علاوه ،بی خوابی، خلق ملامت بار و کندی در پیشرفت رشد و وزن،توأم با بی
اشتهایی،تهوع و سردرد وحتی توهّمات حسی از یک طرف و نگرانی سوء مصرف دارو در درمان
نوجوانان مبتلا به این اختلال،تلاش های جدید طلب می کند.

شگفت آور این که هر چند
داروهای محرک هستند دکسترو آمفتامین،منیل فنیدیت،و           
منیزم پمو لین به عنوان داروهای تکمیلی توأم با رفتار درمانی
توصیه می شود،روان پزشکان هنگام استفاده از این داروها،اقدامات درمانی لازم دیگر را
کنار می گذارند.

در متن های رفتاری: پژوهش
های مختلف نشان می دهد که درمان رفتاری کودکان مبتلا به این اختلال،درمانی موفق
بوده است.این رویکرد با پرداختن به رویداد های محیطی، تعارض های فرد مبتلا با محیط
را کاهش می دهد و به درمان آنها می پردازد،تقویت مثبت رفتارهای عادی توسط معلمان و
والدین به همراه بی توجهی و تند مزاجی ها و پرخاش جویی های  کودک و
تمهیدات رفتاری- شناختی موفق ترین در درمان این اختلال می باشد.

برای یک مداخله خوب روان
شناختی،والدین و حتی معلمان کودک را گام به گام آموزش دهید ابتدا با تعریف،
تاریخچه،همه گیرشناسی،سبب شناسی و درمان
ADHD آشنا گردید.بعد
به آنها بفهمانید که هر چند ویژگی ها و عوامل درونی خطر مشکلات رفتاری را افزایش می
دهد. اما این تعاملات والدین و اطرافیان با کودک است که رفتار کودک را رقم می
زند.با درک این موضوع توسط والدین و معلمان ،لزوم اصلاح رفتارها در پاسخ به رفتار
کودکانشان و اصول کلی کنترل رفتار را به آنها آموزش دهید.سپس چگونگی ایجاد توجه و
افزایش آن به کودک را به آنها بیاموز ید تا بدانند که چگونه کودک را به رفتارهای
مثبت سوق دهند.آنها را با انواع زمان و اشکال دستوری که باعث افزایش یا کاهش
فرمانبرداری کودک می شود آشنا سازید و سرانجام یک نظام ژ تونی در خانه و مدرسه را
در مقابل کارهای روزانه و مناسب کودک کاربندی کنید.

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ۱۱:٤۳ ‎ق.ظ ; ۱۳٩۱/۸/٢٠