اختلالات هویت جنسی
 
  تشخیص افتراقی
۱. فتیشیسم مبدل‌پوشانه (transvestic fetishism): پوشیدن لباس جنس مخالف به هدف تحریک جنسی است و می‌تواند همراه با بیماری وجود داشته باشد (تشخیص دوگانه).
 
۲. وضعیت بین‌جنسیتی: به جدول طبقه‌بندی اختلالات بین‌جنسی نگاه کنید.
 
۳. اسکیزوفرنی: به‌ندرت ممکن است هذیان واقعی در مورد تعلق به جنس مخالف وجود داشته باشد.
 
  جدول طبقه‌بندی اختلالات بین‌جنسی
  سندرم     توضیح
 
  هیپرپلازی مردانه‌ساز (virilizing) آدرنال
[سندرم آدرنوژنیتال]
    به‌دلیل ترشح بیش از حد آندروژن در جنین یا ژنوتیپ XX ایجاد می‌شود، شایع‌ترین اختلال دوجنسیتی در زنان و همراه است با کلیتوریس بزرگ، متصل شدن لوب‌های بزرگ و کوچک، هیرسوتیسم در بزرگسالی
 
  سندرم ترنر     ناشی از فقدان دومین کروموزوم جنسی مؤنث (XO) می‌باشد. علایم آن عبارتند از: گردن پره‌دار، کوتولگی، کوبیتوس والگوس، هیچ هورمون جنسی تولید نمی‌شود؛ عقیم هستند. به‌دلیل اینکه دستگاه تناسلی شبیه به زنان است، به‌عنوان مؤنث در نظر گرفته می‌شوند.
 
  سندرم کلاین‌فلتر     ژنوتیپ آن xxy است. به‌صورت کوچک بودن آلت تناسلی و بیضه‌های ابتدائی (rudimentary) به‌دلیل کم بودن تولید آندروژن می‌باشد، میل جنسی ضعیف است. معمولاً به‌عنوان مرد در نظر گرفته می‌شوند.
 
  سندرم عدم حساسیت به آندروژن (سندرم مؤنث‌ساز بیضه‌ای ـ testicular-feminizing syndrome)     اختلال مادرزادی وابسته به جنس مغلوب که منجر به ناتوانی بافت‌ها در پاسخ به آندروژن می‌گردد، دستگاه تناسلی خارجی شبیه جنس مؤنث است و بیضه‌های نهفته وجود دارد، به‌عنوان مؤنث در نظر گرفته می‌شوند، اگر چه ژنوتیپ آنها xy است. در شکل شدید، بیمار دارای پستان است و دستگاه تناسلی خارجی طبیعی است و واژن کوتاه و انسدادیافته دارند، و فاقد موهای زیربغل و دستگاه تناسلی است.
 
  نقص آنزیمی در ژنوتیپ xy
[مثلاً کمبود ۵ - آلفا - رداکتاز، کمبود ۱۷ - هیدروکسی استروئید)
    اختلال مادرزادی در تولید تستوسترون که ایجاد دستگاه تناسلی مبهم و ظاهر زنانه می‌کند، معمولاً به‌دلیل اینکه دستگاه تناسلی خارجی شبیه زنان است، به‌عنوان مؤنث در نظر گرفته می‌شود.
 
  هرمافرودیتیسم     هرمافرودیت واقعی نادر است و به‌صورت وجود دو بیضه و دو تخمدان در یک نفر مشخص می‌شود (ممکن است ۴۶xx یا ۴۴xy باشد)
 
  هرمافرودیتیسم کاذب     معمولاً در اثر نقص آنزیمی یا نقص آندوکرین رخ می‌دهد (مثلاً هیپرپلازی آدرنال) در افرادی که کروموزوم طبیعی دارند، هرمافرودیت‌های کاذب مؤنث، دستگاه تناسلی شبه‌مردانه دارند ولی xx هستند، هرمافرودیت‌های کاذب مذکر، بیضه‌ها و دستگاه تناسلی ابتدائی دارند و xy هستند. بسته به شکل دستگاه تناسلی به‌عنوان مؤنث یا مذکر در نظر گرفته می‌شوند.
 
  سیر بیماری و پیش‌آگهی
۱. کودکان:
سیر بیماری متغیر است. نشانه‌ها ممکن است خودبه‌خود یا به کمک درمان کاهش یابد. پیش‌آگهی بستگی به سن شروع و شدت نشانه‌ها دارد. اختلال در پسرها قبل از چهارسالگی شروع می‌شود، و تعارض نسبت به هم‌سالان در حدود هفت یا هشت سالگی ایجاد می‌گردد. رفتار پسرانه دختران بهتر تحمل می‌گردد. در مورد دختران هم‌سن شروع زودهنگام است. ولی اغلب در سنین نوجوانی رفتارهای مردانه را کنار می‌گذارند. در کم‌تر از ده درصد کودکان تبدیل به ترانس‌سکسوالیسم می‌گردد.
 
۲. بزرگسالان:
سیر بیماری گرایش به مزمن شدن دارد.
 
- ترانس‌سکسوالیسم:
پس از بلوغ، ناراحتی در مورد جنسیت زیست‌شناختی، و میل به حذف ویژگی‌های اولیه و ثانویه جنسی و اکتساب صفات جنسی جنس مخالف، وجود دارد. اغلب ترانس‌سکسوال‌ها در کودکی اختلال هویت جنسی دارند. پوشیدن لباس جنس مخالف، شایع است. همراه بودن با بیماری‌های دیگر روانی، به‌خصوص با اختلال شخصیت مرزی یا اختلال افسردگی، شایع است، خودکشی یک خطر می‌باشد، ولی ممکن است بیماران، اعضاء جنسی خود را، برای وادار کردن جراح به انجام عمل جراحی تغییر جنسیت، قطع یا مجروح کنند.
 
  درمان
- کودکان:
ایجاد بهبود در الگوهای نقش جنسی موجود، یا در صورت نبودن چنین الگوهائی، تأمین یک الگوی نقش جنسی از عضاء خانواده یا دیگران (مثلاً برادر یا خواهر بزرگ‌تر) صورت می‌گیرد. مراقبان کودک ترغیب به تشویق کودک به رفتارها و نگرش‌های متناسب با جنس، می‌شوند، هر بیماری روانی همراه، مورد برررسی و درمان لازم قرار می‌گیرد.
 
- نوجوانان:
به‌دلیل همزمانی با بحران‌های طبیعی هویت و کنفوزیون هویت جنسی، درمان مشکل است. کنش‌نمائی (acting out) شایع است، و نوجوانان به‌ندرت انگیزه‌ای قوی برای تغییر نقش‌های قالبی میان - جنسی دارند.
 
- بزرگسالان:
۱. روان‌درمانی:
هدف درمان کمک به بیمار در جهت راحتی با هویت جنسی مورد تمایل خودش است، نه ایجاد شخصیتی مطابق با هویت جنسی قراردادی. همچنین درمان، بررسی از نظر جراحی‌های تغییر جنسیت و اندیکاسیون‌ها و کنتراندیکاسیون‌های آن را، که بیماران به‌ شدت افسرده و مضطرب، اغلب به شکل تکانه‌ای تصمیم به آن می‌گیرند، شامل می‌شود.
 
۲. جراحی تغییر جنسیت:
قطعی و غیرقابل برگشت است. بیماران ۳ تا ۱۲ ماه، دوره مبدل‌پویشی و هورمون‌درمانی را می‌گذرانند. هفتاد تا هشتاد درصد بیماران، از نتیجه این اعمال راضی هستند. عدم رضایت با شدت آسیب‌شناسی روانی زمینه‌ای، هم‌خوانی دارد. دو درصد خودکشی گزارش شده است.
 
۳. هورمون درمانی:
بعضی از بیماران، به‌جای جراحی، یا تجویز هورمون‌ها درمان می‌شوند.

 

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٦:٤٤ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

تمارض
تولید ارادی علایم جسمی یا روان‌شناختی برای به‌دست آوردن هدف خاصی (مثلاً به‌دست آوردن پول بیمه، نگذراندن دوران زندان یا مجازات)
 
 
  تشخیص، علایم و نشانه‌ها
بیماران تعداد زیادی شکایات مبهم و نامشخص از نظر محل دارند که با جزئیات آن را بیان می‌کنند. اگر پزشک به سابقه بیمار شک کند، به سرعت تحریک‌پذیر می‌شوند. سابقه روانی - اجتماعی مشخص می‌کند که نیاز به فرار از موقعیتی یا به‌دست آوردن پول، یا وجود مسائل قانونی دارند. به دنبال هدفی مشخص باشید (نفع ثانویه).
 
  اپیدمیولوژی
ناشناخته است. تمارض بیشتر در موقعیت‌های مردانه رخ می‌دهد (سربازی، زندان، کارخانه‌ها و محل‌های صنعتی دیگر) اگرچه ممکن است در زن‌ها هم اتفاق بیفتد.
 
  سبب‌شناسی
ناشناخته ممکن است ارتباطی با اختلال شخصیت ضداجتماعی داشته باشد.
 
  تشخیص افتراقی
- اختلال ساختگی: هیچ نفع ثانویه‌ای وجود ندارد.
 
- اختلال شبه‌جسمی: جزء ناخودآگاه یا نمادین در علامت وجود دارد. نشانه‌ها با اراده و میل خود فرد ایجاد نمی‌شود.
 
  درمان
اغلب نتیجه بررسی‌های آزمایشگاهی و معاینه جسمی منفی است. اگر واقعاً بیماری وجود دارد باید بیمار را پایش کرد. ولی نباید درمانی پیشنهاد شود. در یک زمان خاص، نفع ثانویه را مشخص و بیمار را تشویق به برون‌ریزی (ventilate) کنید. کمک کنید که بیمار روش‌های مقابله با استرس را پیدا کند. در آن زمان امکان دارد بیمار تقلید علایم را کنار بگذارد.

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٦:۳۸ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

مراقبت‌های پایان زندگی، مرگ، مردن، و داغدیدگی
 
 
  مراقبت‌های پایان زندگی
مراقبت‌های پایان زندگی دربرگیرنده موضوعات پیچیده‌ای مانند اوتانازی (euthanasia)، خودکشی به کمک پزشک و مراقبت‌های تسکینی می‌باشد.
 
  اوتانازی
عبارت است از عمل آگاهانه پزشک در ایجاد مرگ بیمار، با تجویز مستقیم دوز کشنده‌ای از یک دارو یا عامل دیگر (که گاه به آن، کشتن از روی ترخم 'mercy killing' گفته می‌شود).
 
  خودکشی به کمک پزشک
به این معنی است که پزشک اطلاعات یا وسایلی را در اختیار فرد می‌گذارد تا او به‌طور عمدی به زندگی خود خاتمه دهد.
 
  مسائل اخلاقی
انجمن پزشکی آمریکا و انجمن روانپزشکی آمریکا با اوتانازی و خودکشی به کمک پزشک مخالفت کرده‌اند. در ایالت آرگون، پزشکان قانوناً مجاز هستند برای بیمارانی که مبتلا به بیماری انتهائی می‌باشند، داروی کشنده تجویز کنند (۱۹۹۴، قانون مرگ با عزت اُرگون).
 
- قانون کمک به خودکشی اُرگون:
  ـ افراد مقیم اُرگون که پزشکان آنها اظهار کنند، کمتر از ۶ ماه زنده خواهند بود، مجاز هستند تقاضای داروی خودکشی بنمایند.
  ـ پزشک دیگری باید تعیین کند که بیمار از نظر روانی قابلیت گرفتن این تصمیم را دارد و دچار بیماری روانی مانند افسردگی نمی‌باشد.
  ـ قانون، پزشکان را مجبور به اطاعات از درخواست‌های بیماری برای خودکشی به‌وسیله دارو نمی‌کند.
  ـ پزشکانی که می‌پذیرند به بیماران خود دارو بدهند باید درخواست کتبی وی را که توسط دو نفر شاهد امضاء شده باشد، دریافت کنند. درخواست کتبی باید ۴۸ ساعت قبل از اینکه پزشک نسخه را به بیمار می‌دهد نوشته شده باشد. درست قبل از اینکه پزشک نسخه را بنویسد، باید مجدداً به‌طور شفاهی درخواست تکرار شود.
  ـ داروسازهائی که مخالف خودکشی هستند، می‌توانند داروی نسخه را تحویل ندهند.
  ـ قانون مشخص نمی‌کند که چه داروئی می‌تواند استفاده شود. حمایت‌کنندگان این قانون ذکر می‌کنند که دوز بیش از حد باربیتورات‌ها همراه با داروی ضدتهوع احتمالاً می‌تواند مورد استفاده واقع گردد.
 
  مراقبت‌های تسکینی
عبارت است از درمانی که به‌منظور کاهش درد و رنج بیماران در حال مرگ انجام می‌شود. این مراقبت‌ها درد را کاهش می‌دهند و فراهم‌کننده حمایت هیجانی، اجتماعی، و روحی از جمله درمان روانپزشکی، در صورت لزوم، می‌باشند.
 
مراقبت‌های تسکینی، در جنبه‌های مهمی با اوتانازی و خودکشی به کمک پزشک تفاوت دارد:
 
۱. هدف مراقبت تسکینی درمان بیمار است نه مانند اوتانازی، ایجاد مرگ
 
۲. اگر برای بیمار دارو تجویز می‌شود، به هدف کاهش درد و رنج می‌باشد، نه فراهم کردن وسایل اقدام به خودکشی
 
۳. مراقبت‌های تسکینی همواره شامل معاینه یک روانپزشک برای بیمارانی که به خودکشی فکر می‌کنند می‌باشد.
 
۴. بیماران ممکن است در اثر درمان تسکینی که برای کاهش رنج آنها انجام می‌شود بمیرند، اما این مرگ عمدی نیست و هدف درمان نمی‌باشد.
 
  تصمیمات مربوط به پایان زندگی
اصل خودمختاری (autonomy) بیمار حکم می‌کند که پزشکان به تصمیم بیمار درباره درمان ادامه‌دهنده زندگی احترام بگذارند. درمان ادامه‌دهنده زندگی به هر کدام از درمان‌های طبی گفته می‌شود که بدون برگرداندن مشکل طبی زمینه‌ای، زندگی را طولانی‌تر می‌کنند. این درمان شامل تنفس مکانیکی، دیالیز کلیوی، تزریق خون، شیمی‌درمانی، آنتی‌بیوتیک‌ها، و تغذیه و هیدراسیون مصنوعی می‌باشد. ولی به آنها محدود نیست. بیمارانی را که در انتهاء زندگی هستند، هرگز نباید مجبور به تحمل کردن رنج طولانی غیرقابل تحملی برای طولانی کردن زندگی نمود.
 
  مرگ و مردن
هنگامی‌که پزشک به بیمارانی می‌گوید که مبتلا به یک بیماری کشنده می‌باشند، واکنش‌هایشان متفاوت است. الیزابت کوبلر راس (Kübler Ross)، مرگ‌شناس (thanatologist)، این واکنش‌ها را در چند مرحله توصیف کرده است (جدول زیر).
 
- مرگ و مردن (واکنش‌های بیماران در حال مرگ):
الیزابت کوبلر راس
  - مرحله ۱: شوک و انکار. واکنش ابتدائی بیمار شوک است و سپس انکار که همه چیز دروغ است. برخی بیماران هرگز از این حالت عبور نمی‌کنند و ممکن است آنقدر به پزشکان مختلفی مراجعه کنند تا فردی را بیابند که از موقعیت آنها حمایت کند.
  - مرحله ۲: خشم. بیماران از اینکه بیمار هستند ناامید، تحریک‌پذیر، و عصبانی می‌شوند؛ آنها می‌پرسند، 'چرا من؟' در این مرحله درمان بیمار مشکل است، زیرا آنها خشم خود را به سمت پزشکان، کارکنان بیمارستان، و خانواده جابه‌جا می‌کنند. گاه خشم آنها به خودشان معطوف می‌شود، به این دلیل که اعتقاد دارند این بیماری برای تنبیه آنها یا به‌علت اشتباه آنها به‌وجود آمده است.
  - مرحله ۳: معامله (bargaining). بیمار ممکن است سعی کند که با پزشکان، دوستان، یا حتی خدا وارد معامله شود و قول می‌دهد که در عوض علاج حاضر است یک یا چند کار را انجام دهد (برای مثال صدقه بدهد، به‌طور منظم به کلیسا برود).
  - مرحله ۴: افسردگی. بیمار علایم بالینی افسردگی را نشان می‌دهد. به‌صورت گوشه‌گیری، کندی روانی - حرکتی، اختلالات خواب، ناامیدی و احتمالاً افکار خودکشی. افسردگی ممکن است واکنشی به اثر بیماری بر روی زندگی فرد باشد (برای مثال، از دست دادن شغل، مشکلات اقتصادی، جدا شدن از دوستان و خانواده). یا ممکن است در اثر پیش‌بینی قریب‌الوقوع بودن مرگ، به‌وجود آید.
  - مرحله ۵: پذیرش. فرد درمی‌یابد که مرگ غیرقابل اجتناب است و برای همه اتفاق می‌افتد.
 
بدانید که این مراحل همواره به ترتیب اتفاق نمی‌افتند. ممکن است جابه‌جائی از یک مرحله به مرحله دیگر رخ دهد. به‌علاوه، کودکان زیر ۵ سال مرگ را درک نمی‌کنند؛ آنها به آن به شکل یک جدائی، مانند خواب، نگاه می‌کنند. بین ۵ و ۱۰ سالگی به‌تدریج از مرگ بیشتر آگاه می‌شوند و آن را به‌عنوان اتفاقی که برای دیگران به‌خصوص والدین می‌افتد درک می‌کنند. پس از ۱۰ سالگی کودکان مفهوم مرگ را به‌عنوان اتفاقی که می‌تواند برای خودشان بیفتد، درک می‌کنند.
 
  بایدها و نبایدها درباره بیمار در حال مرگ
- برخورد غیرمنطقی نداشته باشید (برای مثال 'من همیشه به بیمار می‌گویم' )؛ به بیمار اجازه بدهید راهنمای شما باشد. بسیاری از بیماران می‌خواهند تشخیص را بدانند، در حالی‌که بقیه نمی‌خواهند. آنچه را که قبلاً بیمار درباره پیش‌آگهی می‌داند و درک می‌کند بررسی کنید. تا زمانی‌که بیمار کمک را می‌پذیرد و دریافت می‌کند، امید و انکار از پذیرش کمک خودداری می‌کند، به آرامی و به‌تدریج به او کمک کنند که بفهمد کمک لازم و در دسترس می‌باشد. به بیمار اطمینان بدهید که بدون توجه به رفتارش از او مراقبت خواهد شد.
 
- برای مدتی پس از مطلع کردن بیمار از وضعیت یا تشخیص خود، با وی بمانید. ممکن است دوره‌ای از شوک به‌وجود آید. بیمار را تشویق کنید که سؤالاتی بپرسد و به آنها با صداقت پاسخ دهید. این مسئله را خاطرنشان سازید که برای پاسخ دادن به هر سؤالی که بیمار با خانواده‌اش مطرح کنند، باز خواهید گشت.
 
- در صورت امکان پس از چند ساعت دوباره بیمار را ویزیت کنید تا واکنش او را بسنجید. اگر بیمار اضطراب داشته باشد، در صورت لزوم می‌توان ۵ میلی‌گرم دیازپام برای ۲۴ تا ۴۸ ساعت برای وی تجویز کرد.
 
- اعضاء خانواده را از حقایق طبی آگاه کنید. آنها را تشویق کنید که بیمار را ملاقات کنند و به او اجازه بدهند درباره ترس‌هایش با آنها صحبت کند. اعضاء خانواده علاوه بر اینکه باید با از دست رفتن عزیزشان کنار بیایند، باید با واقعیت میرائی خود نیز که باعث اضطراب می‌شود، روبه‌رو شوند.
 
- همواره بررسی کنید که آیا بیمار یا خانواده‌اش تمایلی به ادامه حیات یا عدم انجام احیاء (do not resuscitate ـ DNR) دارند یا خیر. سعی کنید که تمایل آنها برای اقدامات ادامه‌دهنده حیات را پیش‌بینی کنید.
 
- درد و رنج بیمار را برطرف کنید. دلیلی وجود ندارد که در یک بیمار در حال مرگ، به خاطر ترس از وابستگی از دادن داروهای مخدر خودداری شود. درمان درد باید به‌طور کامل انجام گردد.



 

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٦:۳٧ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

مراقبت‌های پایان زندگی، مرگ، مردن، و داغدیدگی
 
 
  مراقبت‌های پایان زندگی
مراقبت‌های پایان زندگی دربرگیرنده موضوعات پیچیده‌ای مانند اوتانازی (euthanasia)، خودکشی به کمک پزشک و مراقبت‌های تسکینی می‌باشد.
 
  اوتانازی
عبارت است از عمل آگاهانه پزشک در ایجاد مرگ بیمار، با تجویز مستقیم دوز کشنده‌ای از یک دارو یا عامل دیگر (که گاه به آن، کشتن از روی ترخم 'mercy killing' گفته می‌شود).
 
  خودکشی به کمک پزشک
به این معنی است که پزشک اطلاعات یا وسایلی را در اختیار فرد می‌گذارد تا او به‌طور عمدی به زندگی خود خاتمه دهد.
 
  مسائل اخلاقی
انجمن پزشکی آمریکا و انجمن روانپزشکی آمریکا با اوتانازی و خودکشی به کمک پزشک مخالفت کرده‌اند. در ایالت آرگون، پزشکان قانوناً مجاز هستند برای بیمارانی که مبتلا به بیماری انتهائی می‌باشند، داروی کشنده تجویز کنند (۱۹۹۴، قانون مرگ با عزت اُرگون).
 
- قانون کمک به خودکشی اُرگون:
  ـ افراد مقیم اُرگون که پزشکان آنها اظهار کنند، کمتر از ۶ ماه زنده خواهند بود، مجاز هستند تقاضای داروی خودکشی بنمایند.
  ـ پزشک دیگری باید تعیین کند که بیمار از نظر روانی قابلیت گرفتن این تصمیم را دارد و دچار بیماری روانی مانند افسردگی نمی‌باشد.
  ـ قانون، پزشکان را مجبور به اطاعات از درخواست‌های بیماری برای خودکشی به‌وسیله دارو نمی‌کند.
  ـ پزشکانی که می‌پذیرند به بیماران خود دارو بدهند باید درخواست کتبی وی را که توسط دو نفر شاهد امضاء شده باشد، دریافت کنند. درخواست کتبی باید ۴۸ ساعت قبل از اینکه پزشک نسخه را به بیمار می‌دهد نوشته شده باشد. درست قبل از اینکه پزشک نسخه را بنویسد، باید مجدداً به‌طور شفاهی درخواست تکرار شود.
  ـ داروسازهائی که مخالف خودکشی هستند، می‌توانند داروی نسخه را تحویل ندهند.
  ـ قانون مشخص نمی‌کند که چه داروئی می‌تواند استفاده شود. حمایت‌کنندگان این قانون ذکر می‌کنند که دوز بیش از حد باربیتورات‌ها همراه با داروی ضدتهوع احتمالاً می‌تواند مورد استفاده واقع گردد.
 
  مراقبت‌های تسکینی
عبارت است از درمانی که به‌منظور کاهش درد و رنج بیماران در حال مرگ انجام می‌شود. این مراقبت‌ها درد را کاهش می‌دهند و فراهم‌کننده حمایت هیجانی، اجتماعی، و روحی از جمله درمان روانپزشکی، در صورت لزوم، می‌باشند.
 
مراقبت‌های تسکینی، در جنبه‌های مهمی با اوتانازی و خودکشی به کمک پزشک تفاوت دارد:
 
۱. هدف مراقبت تسکینی درمان بیمار است نه مانند اوتانازی، ایجاد مرگ
 
۲. اگر برای بیمار دارو تجویز می‌شود، به هدف کاهش درد و رنج می‌باشد، نه فراهم کردن وسایل اقدام به خودکشی
 
۳. مراقبت‌های تسکینی همواره شامل معاینه یک روانپزشک برای بیمارانی که به خودکشی فکر می‌کنند می‌باشد.
 
۴. بیماران ممکن است در اثر درمان تسکینی که برای کاهش رنج آنها انجام می‌شود بمیرند، اما این مرگ عمدی نیست و هدف درمان نمی‌باشد.
 
  تصمیمات مربوط به پایان زندگی
اصل خودمختاری (autonomy) بیمار حکم می‌کند که پزشکان به تصمیم بیمار درباره درمان ادامه‌دهنده زندگی احترام بگذارند. درمان ادامه‌دهنده زندگی به هر کدام از درمان‌های طبی گفته می‌شود که بدون برگرداندن مشکل طبی زمینه‌ای، زندگی را طولانی‌تر می‌کنند. این درمان شامل تنفس مکانیکی، دیالیز کلیوی، تزریق خون، شیمی‌درمانی، آنتی‌بیوتیک‌ها، و تغذیه و هیدراسیون مصنوعی می‌باشد. ولی به آنها محدود نیست. بیمارانی را که در انتهاء زندگی هستند، هرگز نباید مجبور به تحمل کردن رنج طولانی غیرقابل تحملی برای طولانی کردن زندگی نمود.
 
  مرگ و مردن
هنگامی‌که پزشک به بیمارانی می‌گوید که مبتلا به یک بیماری کشنده می‌باشند، واکنش‌هایشان متفاوت است. الیزابت کوبلر راس (Kübler Ross)، مرگ‌شناس (thanatologist)، این واکنش‌ها را در چند مرحله توصیف کرده است (جدول زیر).
 
- مرگ و مردن (واکنش‌های بیماران در حال مرگ):
الیزابت کوبلر راس
  - مرحله ۱: شوک و انکار. واکنش ابتدائی بیمار شوک است و سپس انکار که همه چیز دروغ است. برخی بیماران هرگز از این حالت عبور نمی‌کنند و ممکن است آنقدر به پزشکان مختلفی مراجعه کنند تا فردی را بیابند که از موقعیت آنها حمایت کند.
  - مرحله ۲: خشم. بیماران از اینکه بیمار هستند ناامید، تحریک‌پذیر، و عصبانی می‌شوند؛ آنها می‌پرسند، 'چرا من؟' در این مرحله درمان بیمار مشکل است، زیرا آنها خشم خود را به سمت پزشکان، کارکنان بیمارستان، و خانواده جابه‌جا می‌کنند. گاه خشم آنها به خودشان معطوف می‌شود، به این دلیل که اعتقاد دارند این بیماری برای تنبیه آنها یا به‌علت اشتباه آنها به‌وجود آمده است.
  - مرحله ۳: معامله (bargaining). بیمار ممکن است سعی کند که با پزشکان، دوستان، یا حتی خدا وارد معامله شود و قول می‌دهد که در عوض علاج حاضر است یک یا چند کار را انجام دهد (برای مثال صدقه بدهد، به‌طور منظم به کلیسا برود).
  - مرحله ۴: افسردگی. بیمار علایم بالینی افسردگی را نشان می‌دهد. به‌صورت گوشه‌گیری، کندی روانی - حرکتی، اختلالات خواب، ناامیدی و احتمالاً افکار خودکشی. افسردگی ممکن است واکنشی به اثر بیماری بر روی زندگی فرد باشد (برای مثال، از دست دادن شغل، مشکلات اقتصادی، جدا شدن از دوستان و خانواده). یا ممکن است در اثر پیش‌بینی قریب‌الوقوع بودن مرگ، به‌وجود آید.
  - مرحله ۵: پذیرش. فرد درمی‌یابد که مرگ غیرقابل اجتناب است و برای همه اتفاق می‌افتد.
 
بدانید که این مراحل همواره به ترتیب اتفاق نمی‌افتند. ممکن است جابه‌جائی از یک مرحله به مرحله دیگر رخ دهد. به‌علاوه، کودکان زیر ۵ سال مرگ را درک نمی‌کنند؛ آنها به آن به شکل یک جدائی، مانند خواب، نگاه می‌کنند. بین ۵ و ۱۰ سالگی به‌تدریج از مرگ بیشتر آگاه می‌شوند و آن را به‌عنوان اتفاقی که برای دیگران به‌خصوص والدین می‌افتد درک می‌کنند. پس از ۱۰ سالگی کودکان مفهوم مرگ را به‌عنوان اتفاقی که می‌تواند برای خودشان بیفتد، درک می‌کنند.
 
  بایدها و نبایدها درباره بیمار در حال مرگ
- برخورد غیرمنطقی نداشته باشید (برای مثال 'من همیشه به بیمار می‌گویم' )؛ به بیمار اجازه بدهید راهنمای شما باشد. بسیاری از بیماران می‌خواهند تشخیص را بدانند، در حالی‌که بقیه نمی‌خواهند. آنچه را که قبلاً بیمار درباره پیش‌آگهی می‌داند و درک می‌کند بررسی کنید. تا زمانی‌که بیمار کمک را می‌پذیرد و دریافت می‌کند، امید و انکار از پذیرش کمک خودداری می‌کند، به آرامی و به‌تدریج به او کمک کنند که بفهمد کمک لازم و در دسترس می‌باشد. به بیمار اطمینان بدهید که بدون توجه به رفتارش از او مراقبت خواهد شد.
 
- برای مدتی پس از مطلع کردن بیمار از وضعیت یا تشخیص خود، با وی بمانید. ممکن است دوره‌ای از شوک به‌وجود آید. بیمار را تشویق کنید که سؤالاتی بپرسد و به آنها با صداقت پاسخ دهید. این مسئله را خاطرنشان سازید که برای پاسخ دادن به هر سؤالی که بیمار با خانواده‌اش مطرح کنند، باز خواهید گشت.
 
- در صورت امکان پس از چند ساعت دوباره بیمار را ویزیت کنید تا واکنش او را بسنجید. اگر بیمار اضطراب داشته باشد، در صورت لزوم می‌توان ۵ میلی‌گرم دیازپام برای ۲۴ تا ۴۸ ساعت برای وی تجویز کرد.
 
- اعضاء خانواده را از حقایق طبی آگاه کنید. آنها را تشویق کنید که بیمار را ملاقات کنند و به او اجازه بدهند درباره ترس‌هایش با آنها صحبت کند. اعضاء خانواده علاوه بر اینکه باید با از دست رفتن عزیزشان کنار بیایند، باید با واقعیت میرائی خود نیز که باعث اضطراب می‌شود، روبه‌رو شوند.
 
- همواره بررسی کنید که آیا بیمار یا خانواده‌اش تمایلی به ادامه حیات یا عدم انجام احیاء (do not resuscitate ـ DNR) دارند یا خیر. سعی کنید که تمایل آنها برای اقدامات ادامه‌دهنده حیات را پیش‌بینی کنید.
 
- درد و رنج بیمار را برطرف کنید. دلیلی وجود ندارد که در یک بیمار در حال مرگ، به خاطر ترس از وابستگی از دادن داروهای مخدر خودداری شود. درمان درد باید به‌طور کامل انجام گردد.



 

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٦:۳٧ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

اختلالات روانی ناشی از بیماری طبی عمومی
 
  بیماری‌های عفونی
- آنسفالیت هرپس (ویروسهرپس سیمپلکس):
نوع بسیار شایع آنسفالیت موضعی؛ معمولاً لوب‌های فرونتال و تمپورال را تحت‌تأثیر قرار می‌دهد. اختلال عصبی - روانیکه با ابتلاء CNS به ویروس هرپس سیمپلکس علایم غالباً شامل آنوسمی، توهمات چشائی و بویائی، تغییرات شخصیتی، و رفتار پیسکوتیک و غریب، می‌باشد؛ شروع معمولاً ناگهانی یا سریع است (میکروسفالی، عقب‌ماندگی ذهنی، کلسیفیکاسیون داخل جمجمه‌ای، و نابه‌هنجاری‌های چشمی ممکن است در نتیجه عفونت حین تولد به‌وجود آید).
 
۱. بررسی‌های آزمایشگاهی:
نابه‌هنجاری‌های EEG در مرحله حاد شامل کندی (منتشر یا موضعی) و امواج نیز با ولتا یا در نواحی تمپورال می‌باشند.
 
MRI، CT و SPECT غالباً تغییرات ساختاری یا کاهش جریان خون را در لوب‌تمپورال و نواحی اوربیتوفرونتال نشان می‌دهند.
 
۲. درمان:
در صورتی‌‌که آرابیتوزیل آدنین در مراحل اولیه بیماری آغاز شود، مرگ و میر را کاهش می‌دهد.
 
- آنسفالیت هاری:
۱. دوره رشد نهفته ۱۰ روز تا ۱ سال
 
۲. علایم شامل بی‌قراری، بیش‌فعالی، و آژیتاسیون می‌باشد.
 
۳. هیدروفوبی: ترس شدید از نوشیدن آب در بیشتر از ۵۰% بیماران این ترس به‌دلیل اسپاسم‌های شدید حنجره و دیافراگم ایجاد می‌شود و هنگامی‌که این افراد اب می‌خورند، روی می‌دهد.
 
۴. این بیماری در طی چند روز تا چند هفته از زمان بروز منجر به مرگ می‌شود.
 
- نوروسیفیلیس (پارزی عمومی ـ general paresis):
۱. ۱۰ تا ۱۵ سال پس از عفونت ترپونمای (treponema) اولیه ظاهر می‌شود.
 
۲. این بیماری پس از رایج شدن پنی‌سیلین به‌ندرت پیش می‌آید، اما در افراد مبتلا به ایدز شایع‌تر است.
 
۳. معمولاً لوب‌های فرونتال را تحت‌تأثیر قرار می‌دهد.
 
- مننژیت:
۱. به همراه ایدز مشاهده می‌شود.
۲. علل معمول عبارتند از: میکروباکتریوم توبرکلوزیس، کربیتوکوکوس، کوکسیدیا
۳. علایم معمول شامل آسیب حافظه، کنفوزیون، تب و سردرد می‌باشد.
 
- پان‌آنسفالیت اسکلروزان تحت حاد:
۱. بیماری اوایل کودکی که نسبت ابتلاء مرد به زن، ۳ به ۱ می‌باشد.
۲. شروع آن به دنبال عفونت سرخکی یا واکسن می‌باشد.
۳. علایم نخستین ممکن است به‌صورت تغییر رفتاری، بدخلی، خواب‌آلودگی، و توهم باشند.
۴. منتهی به میوکلونوس، آتاکسی، حمله (صرعی)، و تخریب قوای عقلی می‌شود.
۵. در نهایت به اغماء می‌انجامد، سپس دز طی ۱ تا ۲ سال به مرگ شخص منجر می‌شود.
 
  اختلالات ایمنی
۱. ایدز:
اختلال ایمنی اساسی در جامعه معاصر، به مبحث (جنبه‌های عصبی - روانی HIV و ایدز) مراجعه کنید
 
۲. لوپوس اریتماتوی سیستمیک (SLE)
ـ یکی از بیماری‌های خودایمنی همراه با درگیری مستقیم CNS (سایر موارد شامل پلی‌آرتریت نودوزا و آرتریت تمپورال می‌باشد).
 
ـ علایم روانی شایع می‌باشند (تقریباً ۵۰%) و ممکن است در ابتدای بیماری روی دهند.
 
ـ شکل یا الگوی به‌خصوصی ندارد.
 
ـ دلیریوم یکی از شایع‌ترین سندرم‌های روانی در این بیماری است.
 
ـ افسردگی پسیکوتیک در مقایسه، با ویژگی‌های شبه‌اسکیزوفرنی شایع‌تر است.
 
ـ ممکن است تا حد دمانس پیشروی کند.
 
ـ حمله (صرعی) شایع است (۵۰%)، شامل انواع حملات گراندمال و لوب‌تمپورال
 
ـ اختلالات حرکتی متبوع
 
ـ درمان یا کورتیکواستروئیدها ممکن است موجب عارضه‌های روانی بعدی بشود، از جمله پسیکوز و مانیا
 
  اختلالات غدد درون‌ریز
۱. اختلالات تیروئید
الف ـ پرکاری تیروئید:
ـ می‌تواند موجب کنفوزیون، اضطراب و افسردگی تهییجی، مانیا، توهم، هذیان، و آسیب‌های شناختی گردد.
 
ـ علایم شایع: ملال و بی‌حوصلگی، خستگی، کاهش وزن همراه با افزایش اشتها، تپش قلب.
 
ب ـ کم‌کاری تیروئید:
ـ میگزدم (myxedema) می‌تواند موجب پارانویا، افسردگی، هیپومانیا، توهم، کندی، تفکر، و دلیریوم گردد (جنون میگزدم)
 
ـ علایم جسمی عبارتند از: افزایش وزن، موی خشک و نازک؛ عدم تحمل سرما، صدای بم، و آسیب شنوائی
 
- ۱۰ درصد بیماران آسیب‌های عصبی - روانی باقی‌مانده‌ای را پس از جایگزین‌سازی هورمونی دارند.
 
ـ کم‌کاری تیروئید تحت بالینی ممکن است شبیه به اختلالات خلقی مقاوم به درمان باشد.
 
۲. اختلالات پاراتیروئید:
ـ هیپوپاراتیروئیدیسم موجب هیپوکلسمی می‌شود.
ـ می‌تواند به دلیریوم و تغییر شخصیتی منجر شود.
ـ ضعف عضلانی، و کاهش رفلکس‌ها ممکن است مشاهده شود.
ـ علایم هیپوکلسمی عبارتند از آب مروارید، حملات (صرعی)، علایم خارج‌هرمی، و افزایش فشار داخل جمجمه‌ای.
 
۳. اختلالات آدرنال:
الف ـ بیماری آدیسون (نارسائی آدرنال):
ـ شایع‌ترین علل عبارتند از: آتروفی قشر آدرنال با عفونت‌های سلی و قارچی
ـ بیماران ممکن است دچار بی‌احساسی، تحریک‌پذیری، خستگی و افسردگی بشوند.
ـ به‌ندرت کنفوزیون یا پسیکوز در این اختلال روی می‌دهد.
ـ درمان باکورتیزون یا معادل آن معمولاً مؤثر می‌باشد.
 
ب ـ سندرم کوشینگ:
ـ مقادیر زیاد کورتیزول که به‌دلیل تومور یا هیپرپلازی قشر آدرنال به‌وجود می‌آید.
ـ ممکن است بیمار دجار نقص‌های حافظه، کاهش تمرکز، و پسیکوز شود.
ـ یافته‌های جسمی عبارتند از چاقی تنه (runcal obesity)، صورت شبیه ماه (moon facies)، کوهان بوفالوئی (buffalo hump)، استریای بنفش‌رنگ (puple strial)، هیرسوتیسم (hirsutism)، و کبودی بیش از اندازه
 
  اختلالات متابولیک
ـ علت رایج اختلال عضوی مغز
 
ـ در مواردی‌که تغییر سریع و تازه‌ای در رفتار، تفکر، و هوشیاری وجود داشته باشد، این اختلال در نظر گرفته می‌شود.
 
ـ آنسفالوپاتی‌های متابولیک می‌توانند از دلیریوم تا استوپور، اغماء و مرگ پیشروی کنند.
 
ـ آنسفالوپاتی کبدی می‌تواند موجب تغییراتی در حافظه، شخصیت، و مهارت‌های عقلی شود. طیف تغییرات در هوشیاری از خواب‌آلودگی و بی‌احساسی تا اغماء می‌باشد. ویژگی‌های معمول شامل آستریکسیس، نفس نفس زدن، و نابه‌هنجاری‌های EEG می‌باشد.
 
ـ اورمی:
تغییراتی در حافظه، موقعیت‌یابی، و هوشیاری، علایم مرتبط عبارتند از بی‌قراری، احساس خزیدن حشرات، پرش عضلانی، سکسکه‌های مداوم.
 
ـ آنسفالوپاتی هیپوگلیسمیک:
به‌دلیل مقادیر زیاد انسولین درون‌زاد یا برون‌زاد به‌وجود می‌آید. علایم ممکن است شامل تهوع، تعریق، تاکیکاردی، گرسنگی، بی‌قراری، نگرانی و توهم باشد. گاهی اوقات منجر به دمانس باقی‌مانده دائمی می‌شود.
 
ـ پورفیری متناوب حاد:
اختلال اتوزومی غالب در بیوسنتز هم که منجر به تراکم پورفرین می‌شود. شروع بین سنین ۲۰ و ۵۰ سالگی می‌باشد؛ زن‌ها بیشتر از مردان تحت‌تأثیر این اختلال قرار می‌گیرند. نشانه سه‌گانه علامتی عبارت است از: درد شکمی، پلی‌نوروپاتی حرکتی، و پسیکوز. سایر علایم روانی عبارتند از اضطراب، بی‌ثباتی، و افسردگی، باربیتورات‌ها می‌توانند اختلال را تسریع یا تشدید کنند و استفاده از آنها ممنوع می‌باشد.
 
  اختلالات تغذیه‌ای
۱. کمبود نیاسین (اسید نیکوتینیک):
ـ به‌نام پلاگر، اختلال تغذیه است که بیشتر در رژیم‌های گیاهخواری، سوءمصرف الکل و در فقرا دیده می‌شود.
 
ـ دمانس، درماتیت، اسهال
 
ـ سایر علایم: تحریک‌پذیری، بی‌خوابی، افسردگی و نوروپاتی محیطی
 
ـ با تجویز اسید نیکوتینیک پاسخ درمانی خوب است ولی در برخی بیماران ممکن است دمانس باقی بماند.
 
۲. کمبود تیامین (ویتامین B1):
ـ بری‌بری: ثانویه به فقر خانوادگی؛ باعث علایم قلبی عروقی و نورولوژیک می‌شود.
 
ـ سندرم ورنیکه - کورساکوف: در سوؤمصرف مزمن الکل و وابستگی به آن ایجاد می‌شود.
 
ـ علایم شامل آپاتی، تحریک‌پذیری، اضطراب، افسردگی و اختلال شدید حافظه در مواردی‌که کمبود طولانی باشد دیده می‌شود.
 
۳. کمبود ویتامین B12:
ـ به‌دلیل ناتوانی سلول‌های مخاط معده در ترشح عامل داخلی (intrinsic factor) به‌وجود می‌آید.
 
ـ آنمی مگالوبلاستیک ماکروسیتی مزمن (آنمی بدخیم ـ pernicious anemia).
 
ـ تغییرات نورولوژیک در ۳۰% از بیماران مشاهده می‌شود.
 
ـ بی‌احساسی، افسردگی، و تحریک‌پذیری شایع است.
 
ـ آنسفالوپاتی همراه با دلیریوم، دمانس، و علایم پسیکوتیک (جنون مگالوبلاستیک ـ megaloblastic madness).
 
ـ ویتامین درمانی در اوایل سیر این اختلال می‌تواند علایم نورولوژیک را متوقف سازد.
 
  سموم
ـ سرب:
کولیک شکمی، نوروپاتی سری، آنسفالوپاتی سربی. ممکن است به‌طور ناگهانی به شکل دلیریوم، حملات (صرعی)، بالا رفتن فشار خون آسیب به حافظه و تمرکز، سردرد، لرزش، ناشنوائی، آفازی گذرا، و همی‌آنوپسی نمایان شود. افسردگی، ضعف، سرگیجه و هیپرستزی نسبت به محرک‌های صوتی و دیداری مشاهده می‌شود درمان بالاکتات کلسیم، شیر، و داروهای چنگالی (chelating) صورت می‌گیرد.
 
ـ جیوه:
سندرم کلاه‌دوز دیوانه (mad hatter's syndrom) (سازنده‌های ترمومتر، گراورسازها، کارگران معادن، سازنده‌های مهر، کارگرانی که با موادشیمیائی کار می‌کنند، تعمیرکنندگان وسایل اندازه‌گیری الکتریکی، سازندگان کلاه‌نمدی)، گاستریت، خونریزی از لثه، ترشح بیش از حد بزاق، ترمور خشن به همراه حرکات پرشی. بیماران تحریک‌پذیر و نزاع‌طلب هستند، زود از کوره درمی‌روند، و آسیب‌های شناختی دارند.
 
- منگنز:
(کارگران معادن، سازندگان باطری، تولیدکنندگان مواد سفیدکننده جوشکاران)، علایم به‌صورت سردرد، آستنی، تورپور (torpor)، پرخوابی، اختلال جنسی، گربه و خنده غیرارادی، تکانه‌های دویدن، رقصیدن، خواندن، یا حرف زدن است. بیماران ممکن است مرتکب جنایت‌های بی‌معنی شوند، پارکینسونیسم ممکن است بعداً تظاهر کند.
 
- آرسنیک:
(صنایع پوست و شیشه‌سازی، سازندگان حشره‌کش‌ها). تماس درازمدت، درماتیت، کونژونکتیویت، آبریزش از چشم، بی‌اشتهائی، سردرد، سرگیجه، بی‌احساسی، خواب‌آلودگی، آسیب عقلی، و نوریت محیطی. در نهایت ممن است به‌صورت پسیکوز کورساکوف تظاهر کند.
 
- تالیوم:
(تولیدکنندگان داروهای ضدآفات). گز گز و مور مور شدن بدن، درد شکمی، استفراغ، سردرد، تاکیکاردی، گاستریت، تنفس بدبو، ریزش موها، آتاکسی، پارستزی، نوروپاتی محیطی، نوریت رترویولبار، ترمور، کره، آتتوز، پرش‌های میوکلونیک، آسیب هوشیاری، افسردگی، حمله (صرعی)، دلیریوم.

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٦:۳٤ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

اختلالات مرتبط با الکل
 
الکل یکی از رایج‌ترین موادی است که در بسیاری از فرهنگ‌ها، بیشترین مصرف را دار. ۹۰% مردم کشورهای غربی در دورانی از زندگی خود الکل را تجربه کرده‌اند و اختلالات مرتبط با الکل تقریباً در ۳۰% مصرف‌کنندگان آن بروز می‌کند. شیوع بالای سوءمصرف و وابستگی به الکل، ارزیابی میزان مصرف لکل را به‌عنوان بخشی بسیار مهم در ارزیابی‌های پزشکی و روانپزشکی درآورده است. تقریباً هر تظاهر بالینی می‌تواند به اثرهای سوءمصرف وابستگی، مسمومیت یا ترک الکل مرتبط باشد. تعریف الکلیسم اشاره به اختلالات مکرر ناشی از الکل در چندین عملکرد فرد دارد. اگرچه الکلیسم اختلال روانی خاص را توصیف نمی‌کند، به‌طور کلی اختلالات مرتبط با الکلیسم را می‌توان به ۳ گروه تقسیم کرد:
 
۱. اختلالات مربوط به اثرهای مستقیم الکل روی مغز (مسمومیت با الکل، ترک الکل، دلیریوم ترک الکل، و هالوسینوز)؛
 
۲. اختلالات رفتاری ناشی از الکل (سوءمصرف و وابستگی به الکل)؛
 
۳. اختلالات دارای اثرهای پایدار (شامل اختلال فراموشی پایدار ناشی از الکل، دمانس، آنسفالوپاتی ورنیکه، سندرم کورساکوف)
 
جدول زیر فهرست تمام اختلالات مرتبط با الکل را نشان می‌دهد.
 
- DSM-IV-TR اختلالات مربوط به مصرف الکل:
۱. اختلالات مصرف الکل
- وابستگی به الکل
- سوءمصرف الکل
۲. اختلالات ناشی از الکل
- ترک مصرف الکل
۳. مشخص کنید اگر: با اختلالات ادراکی همراه است
- دلیریوم ناشی از مسمومیت با الکل
- دلیریوم ناشی از ترک مصرف الکل
- دمانیس پایدار ناشی از الکل
- اختلال فراموشی پایدار ناشی از الکل
- اختلال پسیکوتیک ناشی از الکل همراه با هذیان
۴. مشخص کنید اگر: با شروع در دوره مسمومیت یا با شروع در دوره ترک است
- اختلال پسیکوتیک ناشی از الکل همراه با توهم
۵. مشخص کنید اگر: با شروع در دوره مسمومیت
- یا با شروع در دوره ترک است
- اختلال خلقی ناشی از الکل
۶. مشخص کنید اگر: با شروع در دوره مسمومیت یا با شروع در دوره ترک است
- اختلال جنسی ناشی از الکل
۷. مشخص کنید اگر: با شروع در دوره مسمومیت است
- اختلال خواب ناشی از الکل
۸. مشخص کنید اگر: با شروع در دوره مسمومیت
- یا با شروع در دوره ترک است
- اختلالات مرتبط با الکل که به‌گونه‌ای دیگر مشخص نشده است.
 
- دمانس پایدار ناشی از مواد:
این تشخیص زمانی داده می‌شود که تمام علل دمانس به‌جز سوءمصرف طولانی الکل رد شوند. علایم پس از درمان مسمومیت و ترک باقی می‌مانند. این دمانس معمولاً خفیف می‌باشد. اداره این اختلال نیز شبیه به دمانس با سایر علل می‌باشد.



 

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٦:۳٢ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

اختلالات شبه‌جسمی
 
  اختلال شبه‌جسمی تمایزنیافته
طبقه‌بندی باقی‌مانده‌ای است که برای توصیف اختلال شبه‌جسمی که نمای کامل یک اختلال مشخصی ندارد به‌کار می‌رود.
 
  تشخیص، علایم و نشانه‌ها
جدول زیر را نگاه کنید. ممکن است بیمار چند نشانه جسمی داشته باشد که از جهت تصدیق تشخیص اختلال شبه‌جسمی به‌دلیل شدت کم یا مبهم بودن علایم، کافی نیستند. شایع‌ترین سندرم، خستگی عمومی می‌باشد.
 
- معیارهای تشخیصی شبه‌جسمی تمایزنیافته در DSM-IV-TR:
  الف ـ یک یا چند شکایت جسمی (مثلاً خستگی، از دست دادن اشتها، شکایات گوارشی یا ادراری)
  ب ـ هرکدام از موارد (۱) یا (۲)
    ۱. پس از بررسی‌ کافی، نتوان نشانه‌ها را با یک بیماری طبی عمومی شناخته‌شده یا اثر مستقیم یک ماده (مثلاً ماده‌ای که مورد سوءمصرف قرار می‌گیرد، یا یک دارو) را توضیح داد.
    ۲. اگر به یک بیماری طبی عمومی ارتباط داشته باشد. شکایات جسمی یا اختلال اجتماعی یا شغلی ناشی از آن، یش از حدی است که با توجه به شرح حال، معاینه جسمی، یا یافته‌های آزمایشگاهی انتظار می‌رود.
  ج ـ علایم باعث ناراحتی واضح بالینی یا اختلال در عملکرد اجتماعی، شغلی یا سطوح دیگر عملکرد می‌گردد.
  د ـ مدت اختلال حداقل شش ماه است.
  هـ ـ اختلال با بیماری روانی دیگری بهتر توضیح داده نمی‌شود (مثلاً اختلال جسمی‌سازی دیگر، اختلال جنسی، اختلال خلقی، اختلال اضطرابی، اختلال خواب، اختلال پسیکوتیک)
  و ـ علایم به شکل ارادی ایجاد نشده و تقلید نمی‌شود (مثل آنچه که در اختلال ساختگی یا تمارض اتفاق می‌افتد).
 
  سیر بیماری و پیش‌آگهی
غیرقابل پیش‌بینی است. اغلب، در نهایت، بیماری روانی یا طبی دیگری تشخیص داده می‌شود.
 
  تشخیص افتراقی
- تشخیص افتراقی اختلال شبه‌جسمی تمایزنیافته:
  اختلال شبه‌جسمی: علایم متعدد مدت چند ساله علایم، شروع قبل از ۲۰ سالگی.
  اختلال شبه‌جسمی که به‌گونه‌ای دیگر مشخص نشده: علایم کمتر از شش ماه طول می‌کشد.
  اختلال افسردگی ماژور، اختلالات اضطرابی، اختلال انطباقی: اغلب شامل علایم نامشخص است.
  اختلال ساختگی و تمارض علایم به شکل عمدی تولید یا جعل می‌شود.
 
  اختلال تبدیلی
با یک یا چند علامت نورولوژیک مشخص می‌شود که همراه با نیازها یا تعارض‌های روان‌شناختی است. و اختلالی جسمی، نورولوژیک یا وابسته به مواد نمی‌باشد.
 
  تشخیص، علایم و نشانه‌ها
ـ نابه‌هنجاری‌های حرکتی، فلج، آتاکسی، دیسفاژی، استفراغ، آفونی
 
ـ اختلال هوشیاری: تشنج کاذب، فقدان هوشیاری
 
ـ اختلال یا تغییرات حسی: کوری، کری، آنوسمی، بی‌حسی، بی‌دردی (analgesia)، دیپلوپی، بی‌حسی دستکش و جوراب 'glove- and-stocking anesthesia' (اختلال از مسیرهای شناخته‌شده حسی، تبعیت نمی‌کند).
 
ـ ارتباط زمانی نزدیک بین بروز علامت و یک استرس یا هیجان شدید
 
ـ علایم در سمت چپ شایع‌تر از سمت راست است.
 
ـ فرد به اینکه علایم به شکل ارادی ایجاد شده، آگاهی ندارد.
 
ـ از نظر فرهنگی، الگوی پاسخ علامت قابل قبول نیست و پس از بررسی کامل، با یک اختلال جسمی شناخته‌شده، توضیح داده نمی‌شود.
 
  اپیدمیولوژی
ـ بروز و شیوع: ۱۰% از بیماران بستری و ۱۵ - ۵% از کل بیماران سرپائی روانپزشکی
ـ سن: اوایل بزرگسالی، ولی می‌تواند در میانسالی یا افراد مسن هم رخ دهد.
ـ نسبت درگیری مرد به زن، یک به دو است
ـ سابقه خانوادگی: در اعضاء خانواده شایع‌تر است.
ـ در افراد با وضعیت پائین اجتماعی - اقتصادی و کم‌سوادتر، شایع‌تر است.
 
  سبب‌شناسی
ـ زیست‌شناختی:
۱. علایم با فعال شدن مکانیسم‌های مهاری مغزی ارتباط دارند.
 
۲. برانگیختگی بیش از حد کرتکس موجب فعال شدن مکانیسم‌های مهاری CNS در سیناپس‌ها، سابقه مغز و سیستم فعال‌کننده رتیکولر (reticular activating system) می‌گردد.
 
۳. افزایش استعداد به بیماری در افرادی که تروما به لوب‌فرونتال یا نقص‌های نورولوژیک دیگر داشته‌اند.
 
ـ روان‌شناختی:
۱. بیان تعارض‌های ناخودآگاه روانی، واپس‌زده می‌شود.
 
۲. اختلال شخصیتی پیش‌مرضی - اجتنابی، هیستریوتیک
 
۳. تکانه (مثلاً جنسی یا پرخاشگری) برای ایگو، غیرقابل قبول است و از طریق تبدیل به علامت، در لفافه قرار می‌گیرد.
 
۴. همانندسازی یا عضوی از خانواده، که همان علایم را به‌دلیل یک بیماری واقعی دارد.
 
  آزمون‌های آزمایشگاهی و روان‌شناختی
- پتانسیل فراخوانده (evoked potential) نشان‌دهنده اختلال در ادراک جسمی - حسی (somatosemory) است. در سمت ضایعه، کاهش‌یافته یا وجود دارد.
 
 
 
- پرسشنامه شخصیتی چندمرحله‌ای مینه‌سوتا - ۲ (MMPI-2)، و آزمون رورشاخ نشان‌دهنده افزایش سائق‌های غریزی، واپس‌زنی جنسی، و پرخاشگری منع شده است.
 
  پاتوفیزیولوژی
تغییری وجود ندارد.
 
  روان‌پویشی
ـ بی‌تفاوتی زیبا (La bella indifférence) به معنی نگران نبودن در مورد بیماری است که در بعضی از بیماران وجود دارد.
 
ـ نفع اولیه به معنی این است که با واپس‌زنی تکانه‌های غیرقابل قبول، اضطراب کاهش می‌یابد. نمادین‌سازی (symbolization) تکانه‌ها به علامت (مثلاً فلج بازو از بیان و برون‌ریزی تکانه‌های پرخاشگری ممانعت می‌کند).
 
ـ مکانیسم‌های دفاعی دیگر: واکنش‌‌سازی، انکار، جابه‌جائی
 
ـ نفع ثانویه به معنی منافع ناشی از بیماری است (مثل گرفتن غرامت از مراجع قانونی [نِوروز غرامت ـ compensation neurosis]، خودداری از کار، وابستگی به خانواده)، بیمار معمولاً نسبت به پویش روانی خود، بینش ندارد.
 
  تشخیص افتراقی
مسئله اصلی این است که باید از اختلال عضوی تمایز داده شود. در ۲۵ تا ۵۰% بیماران در نهایت یک اختلال جسمی یا طبی وجود دارد.
 
ـ فلج:
در اختلال تبدیلی، فلج نامتناسب است و از مسیرهای حرکتی تبعیت نمی‌کند. رفلکس‌های پاتولوژیک وجود ندارد (مثلاً علامت بابنسکی). همچنین در اختلال تبدیلی، فلج اسپاستیک، کلونوس و ریژیدیته چرخ‌دنده‌ای موجود نیست.
 
ـ آتاکسی:
به شکل غریبی است. ممکن است پاها را روی زمین بکشد و مانند آنچه که در یک ضایعه عضوی دیده می‌شود circumduct نباشد. آستازی - آبازی (Astasia-Abasia)، راه رفتن بی‌ثباتی است که باعث می‌شود بیمار دچار اختلال تبدیلی بیفتد یا دچار آسیب شود.
 
ـ کوری:
در کوری نورولوژیک، پاسخ مردمک دیده نمی‌شود (به‌جز در مورد ضایعات لوب‌اکسیپتیال که ایجاد کوری کورتیکال با پاسخ سالم مردمک کرده باشد). در کوری واقعی، حرکات دنبال کردن (tracking)، وجود ندارد. شکایات در اختلال تبدیلی ممکن است به‌صورت دیپلوئی یک‌چشمی، تریپلوئی، و دید تونلی (tunnel vision) باشد. چشم‌پزشکان با استفاده از منشورهای منحرف‌کننده و لنزهای رنگی، کوری هیستریک را تشخیص می‌دهند.
 
ـ کری:
صدای بلند، بیمار مبتلا به اختلال تبدیلی را از خواب بیدار می‌کند، ولی این اتفاق در مورد بیماری که اختلال عضوی دارد، نمی‌افتد. آزمون‌های ادیومتری، پاسخ‌های متفاوتی را در اختلال تبدیلی ایجاد می‌کند.
 
ـ حسی:
فقدان پاسخ حسی، از درماتوم خاصی تبعیت نمی‌کند. ممکن است از دست دادن حس در نیمه بدن، که در خط وسط متوقف می‌شود، یا بی‌حسی دستکش و جوراب، در اختلال تبدیلی اتفاق بیفتد.
 
و ـ هیستریک:
درد بیشتر به سر، صورت، کمر و شکم مربوط است. باید به دنبال یافته‌های عضوی گشت، مثل اسپاسم ماهیچه‌ای، استئوآرتریت.
 
ـ تشنج کاذب:
در تشنج کاذب، بی‌اختیاری ادرار، از دست دادن کنترل حرکتی، و گاز گرفتن زبان نادر است. در صرع عضوی معمولاً اورا (aura) وجود دارد. از نظر الکتروانسفالوگرام غیرطبیعی بررسی کنید، ولی یافته‌های EEG در ۱۵-۱۰% بزرگسالان عادی، غیرطبیعی است. نشانه بابنسکی در تشنج عضوی و پس از تشنج رخ می‌دهد، ولی در تشنج‌های اختلال تبدیلی اتفاق نمی‌افتد.
 
ـ اختلال تبدیلی را از موارد زیر افتراق دهید:
۱. اسکیزوفرنی: اختلال تفکر
 
۲. اختلال خلقی: افسردگی یا مانیا
 
۳. تمارض و اختلال ساختگی با علایم جسمی: تشخیص مشکل است، ولی تمارض‌کنندگان از اینکه علایم را تقلید می‌کنند آگاه هستند و به آنچه که انجام می‌دهند بینش دارند، بیماران اختلال ساختگی نیز از اینکه علایم را جعل می‌کنند آگاه هستند، ولی این‌کار را از آن جهت می‌کنند که می‌خواهند بیمار باشند و در بیمارستان بمانند.
 
ـ مصاحبه به کمک دارو:
تزریق آهسته آموباربیتال وریدی (۱۰۰ تا ۵۰۰ میلی‌گرم)، اغلب منجر به تخفیف علایم تبدیلی می‌گردد. مثلاً، بیماری که آفونی هیستریک دارد شروع به صحبت کردن می‌کند. این تست به تشخیص کمک می‌کند، ولی همیشه قابل اعتماد نیست.
 
  سیر بیماری و پیش‌آگهی
عودکننده است، ولی بین اپیزودها، علامتی وجود ندارد. نگرانی اصلی این است که علایم اولیه نورولوژیک که بعداً تبدیل به سندرم کامل می‌شود، ندیده گرفته شود (مثلاً اسکلروز متعدد 'multiple sclerosis' ممکن استبا دیپلوپی یا فلج یک‌طرفه‌ای که خودبه‌خود بهبود می‌یابد شروع شود). در جدول زیر عوامل همراه با پیش‌آگهی خوب و بد فهرست شده است.
 
- عوامل همراه با پیش‌آگهی خوب و بد در اختلال تبدیلی:
  ۱. پیش‌آگهی خوب:
    - شروع ناگهانی
- استرس قابل تشخیصی در شروع
- مدت کوتاه بین شروع و درمان
- IQ بالاتر از حد متوسط
- نشانه‌های فلج، افونی، کوری
  ۲. پیش‌آگهی بد:
    - اختلالات روانی همراه
- دادخواهی مستمر
- نشانه‌های لرزش، تشنج
 
  درمان
ـ دارودرمانی:
بنزودیازپین‌ها برای اضطراب و تنش عضلانی؛ داروهای ضدافسردگی یاسروتونرژیک برای نشخوارهای وسواسی در مورد علایم
 
ـ روان‌شناختی:
۱. درمان مبتنی بر بینش، برای کمک کردن به بیمار در جهت فهمیدن اصول پویش روانی و تعارض‌های پنهان در پشت علایم مفید است. بیمار می‌آموزد که تکانه‌های جنسی با پرخاشگرانه را بپذیرد و از اختلال تبدیلی به‌عنوان یک دفاع استفاده نکند.
 
۲. رفتار درمانی برای القاء آرمیدگی (relaxation) استفاده می‌شود.
 
۳. هیپنوتیزم و آموزش مجدد در موارد بدون عارضه مفید است.
 
۴. بیمار را متهم نکنید که سعی در جلب توجه دارد یا نمی‌خواهد بهتر شود.
 
۵. گاهی نارکوآنالیز (narcoanalysis) علایم را بهبود می‌بخشد.



   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٦:۳۱ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

اختلالات خواب
 
تقریباً یک‌سوم بزرگسالان آمریکائی در طول زندگی خود یک اختلال خواب را تجربه می‌کنند که بیش از نیمی از آنها به دنبال درمان مشکلات خواب خود نیستند. شایع‌ترین این اختلالات بی‌خوابی است. خواب مختل ممکن است جزئی از اختلال طبی یا روانپزشکی دیگری باشد (جدول علل شایع بی‌خوابی) و یا خود به‌عنوان تشخیص اولیه مطرح شود. تشخیص دقیق و درمان اختصاصی اساس کار به‌شمار می‌روند. اختلالات خوابیدن می‌توانند نتایج وخیمی در پی داشته باشند، از جمله حوادث کشنده ناشی از خواب‌آلودگی.
 
  جدول علل شایع بی‌خوابی
  علامت     بی‌خوابی ثانویه به     بی‌خوابی ثانویه به
 
  مشکل در به خواب رفتن     هر موقعیت دردناک یا ناراحت‌کننده
ضایعات دستگاه عصبی مرکزی، موقعیت‌های زیر (در برخی موارد)
    اضطراب،
اضطراب تنشی، عضلانی،
تغییرات محیطی،
اختلال خواب چرخه شبانه‌روزی
 
  مشکل در باقی ماندن در خواب     سندرم آپنه در خواب
میوکلونوس شبانه و سندرم پاهای بی‌قرار
مسائل مربوط به رژیم غذائی
وقایع اپیزودیک (پاراسومنیا)
آثار مستقیم مصرف مواد (شامل الکل)
آثار قطع مصرف مواد (شامل الکل)
تداخلات مواد
بیماری‌های متابولیک یا غدد درون‌ریز
عفونت‌ها، بدخیمی‌ها یا سایر بیماری‌ها
موقعیت‌های دردناک یا ناراحت‌کننده
ضایعات یا بیماری‌های ساقه مغز یا هیپوتالاموس
افزایش سن
    افسردگی به‌ویژه افسردگی اولیه،
تغییرات محیطی،
اختلال خواب چرخه شبانه‌روزی،
اختلال استرس بعد از تروما،( PTSD)
(posttraumatic stress disorder)
اسکیزوفرنی
 
جنس مؤنث، سن‌ بالا، اختلالات طبی و روانی و سوءمصرف مواد با افزایش شیوع اختلالات خواب همراه هستند.
 
در DSM-IV-TR اختلالات خواب براساس معیارهای تشخیص بالینی و علت احتمالی طبقه‌بندی می‌شوند. سه گروه اصلی عبارتند از:
 
۱. اختلالات اولیه خواب
۲. اختلالات خواب مرتبط با بیماری روانی دیگر
۳. سایر اختلالات خواب (به‌علت مصرف مواد یا یک بیماری طبی عمومی).
 
  جدول مراحل خواب
  بیداری     ولتاژ پائین، بسیار سریع، نامنظم و راندوم
 
  خواب‌آلودگی     امواج آلفا، سریع و نامنظم (۸ تا ۱۲ دور در ثانیه 'cps: cycles per second' )
 
  مرحله ۱     کند شدن مختصر امواج (۳ تا ۷ دور در ثانیه)، امواج تتا
 
  مرحله ۲     کند شدن بیشتر، کمپلکس K (کمپلکس سه فازی)، دوک‌های خواب (۱۲ تا ۱۴ دور در ثانیه). این مرحله شروع خواب واقعی را نشان می‌دهد.
 
  مرحله ۳     امواج آهسته با دامنه بالا (امواج دلتا)، ۵/۰ تا ۵/۲ دور در ثانیه
 
  مرحله ۴     حداقل ۵۰% امواج از نوع دلتا هستند.
(مرحله ۳ و ۴، خواب دلتا را تشکیل می‌دهند)
 
  خواب REM     امواج دندانه‌ای شبیه مرحله خواب‌آلودگی در EEG
 
- مراحل خواب:
خواب به‌وسیله پلی‌سومنوگراف (polysomnograph) اندازه‌گیری می‌شود که همزمان فعالیت مغز (با EEG ـ electroencophalogram)، حرکات چشم (الکترواکولوگرام ـ electrooculogram) و تونیسیته عضلانی (الکترومیوگرام ـ electromyogram) را اندازه می‌گیرد.
 
سایر آزمایش‌های فیزیولوژیک نیز ممکن است در طی خوب انجام شوند و همراه با موارد بالا اندازه‌گیری شوند (جدول مراحل خواب). یافته‌های EEG برای تفسیر مراحل خواب به‌کار می‌روند. برای یک فرد عادی ۱۵ تا ۲۰ دقیقه زمان لازم است تا به خواب رود. در طی ۴۵ دقیقه بعد، وارد مراحل ۳ و ۴ (عمیق‌ترین مراحل خواب که برای بیدار شدن به بزرگترین محرک نیاز دارد) می‌شود. تقریباً ۴۵ دقیقه بعد از مرحله ۴، اولین مرحله خواب با حرکات سریع چشم (REM ـ rapid eye movement) روی می‌دهد (متوسط زمان نهفته خواب REM نود دقیقه است). دوره‌های REM، به‌تدریج طولانی‌تر و مراحل ۳ و ۴ ناپدید می‌شوند. در انتهاء شب، خواب سبک‌تر است و شخص خواب می‌بیند (خواب REM).
 
- ویژگی‌های خواب REM:
۱. مهار تونیک تونیسیته عضلات مخطط.
۲. کاهش تحریک تنفسی با CO۲ بالا.
۳. تابعیت نسبی از درجه حرارت محیط (خونسردی).
۴. احتقان آلت تناسلی مردانه یا لغزنده شدن مهبل.
 
- خواب و افزایش سن:
۱. شکایت ذهنی افراد مسن
ـ افزایش زمان سپری‌شده در خواب
ـ افزایش دفعات بیدار شدن در طول شب
ـ کاهش زمان خواب شبانه
ـ افزایش زمان لازم برای به خواب رفتن
ـ نارضایتی از خواب
ـ خستگی و خواب‌آلودگی در طی روز
ـ چرت‌زدن‌های مکرر
 
۲. شواهد عینی تغییرات وابسته به سن در چرخه خواب
ـ کاهش زمان کل خواب REM
ـ کاهش زمان مراحل ۳ و ۴
ـ بیدار شدن‌های مکرر
ـ کاهش زمان خواب شبانه
ـ نیاز به چرت‌زدن‌های روزانه
ـ تمایل به جلو افتادن فاز (phase advance)
 
۳. اختلالات معین خواب که در افراد مسن شایع‌تر هستند:
ـ میوکلونوس شبانه
ـ سندرم پاهای بی‌قرار
ـ اختلال رفتار خواب REM
ـ آپنه خواب
ـ پدیده غروب 'sundwoning' (کنفوزیون ناشی از اثر آرام‌بخشی یا رخوت‌زائی ـ sedation)
 
۴. داروها و اختلالات طبی هم در مشکل سهم دارند.

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٦:٢٩ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠
← صفحه بعد صفحه قبل →