اختلالات تجزیه‌ای در DSM-IV-TR به این‌گونه تعریف شده است که دارای یک ویژگی اصلی است و آن اختلال 'هوشیاری، هویت، یا ادراک محیط' است. بیمارانی که دچار این اختلال هستند ممکن است پدیده تجزیه‌ای را از محدوده طبیعی (قابل هیپنوتیزم شدن) تا پاتولوژیک (چندشخصیتی) به نمایش بگذارند. تجزیه، دفاعی در مقابل تروما است و به فرد کمک می‌کند که در هنگام وقوع تروما، خود را از آن دور نگه دارد و اثر ناشی از تروما را به تأخیر بیندازد. در DSM-IV-TR چهار اختلال تجزیه‌ای خاص مشخص شده است: فراموش تجزیه‌ای، گریز تجزیه‌ای اختلال هویت تجزیه‌ای، اختلال مشخص شخصیت. یک طبقه‌بندی باقی‌مانده هم به‌نام اختلال تجزیه‌ای که به‌گونه‌ای دیگر مشخص نشده، وجود دارد.
 
  جدول خلاصه اختلالات تجزیه‌ای
        فراموشی تجزیه‌ای     گریز تجزیه‌ای
 
  علایم و نشانه‌ها     از دست دادن حافظه، معمولاً با شروع ناگهانی.
بیمار از این فقدان آگاه است.
قبل و بعد از فقدان، هوشیار است.
    سرگردانی هدفمند، اغلب در مسافات طولانی
فراموشی در مورد زندگی گذشته
اغلب از فقدان حافظه آگاهی ندارد.
اغلب هویتی جدید اتخاذ می‌کند.
رفتار در مدت گریز طبیعی است.
 
  اپیدمیولوژی     شایع‌ترین اختلال تجزیه‌ای. پس از بلایا یا زمان جنگ شایع‌تر است.
زن>مرد
نوجوانی، جوانی
    نادر
پس از بلایا یا در مدت جنگ شایع‌تر است.
نسبت جنسی و سن شروع متغیر است.
 
  سبب‌شناسی     آسیب هیجانی آشکارساز (مثل خشونت در منزل).
علل طبی را رد کنید.
    آسیب هیجانی آشکارساز.
ممکن است مصرف زیاد الکل، عامل زمینه‌ساز باشد.
اختلالات شخصیتی مرزی، نمایشی و اسکیزوئید، زمینه‌ساز هستند.
علل طبی را رد کنید.
 
  سیر بیماری و پیش‌آگهی     خاتمه یافتن ناگهانی، عودهای محدود     معمولاً کوتاه‌مدت، چند ساعت یا چند روز
می‌تواند ماه‌ها طول بکشد و مسافرت‌های طولانی را باعث شود.
معمولاً خودبه‌خود و سریع بهبود می‌یابد.
عود نادر است.
 
        اختلال هویت تجزیه‌ای     اختلال مسخ شخصیت
 
  علایم و نشانه‌ها     بیش از یک شخصیت مجزا درون یک فرد هرکدام از آنها در موقع حضورشان بر رفتار و تفکر فرد غلبه می‌کنند.
تغییر از یک شخصیت به شخصیت دیگر ناگهانی است.
معمولاً نسبت به بقیه شخصیت‌ها فراموشی وجود دارد.
    حس پایدار عدم واقعیت نسبت به بدن و خود واقعیت‌سنجی سالم است.
پویش ایگو
 
  اپیدمیولوژی     به میزانی که تصور می‌شود نادر نیست.
حدود ۵% بیماران روانپزشکی را مبتلا می‌کند.
نوجوانان، جوانان (اگرچه ممکن است بسیار زودتر شروع شود)
زن>مرد
در خویشاوندان درجه اول، بیشتر است.
    اگرچه اختلال به شکل خالص نادر است اپیزودهای متناوب مسخ شخصیت شایع می‌باشد.
پس از ۴۰ سالگی نادر است.
ممکن است در زنان شایع‌تر باشد.
 
  سبب‌شناسی     سابقه سوءرفتار شدید جنسی یا روان‌شناختی در کودکی.
فقدان حمایت از افراد مهم.
ممکن است صرع، دخالت داشته باشد.
علل طبی را رد کنید.
    استرس، اضطراب یا افسردگی شاید زمینه‌ساز هستند.
علل طبی را رد کنید.
 
  سیر بیماری و پیش‌آگهی     شدیدترین و مزمن‌ترین اختلال تجزیه‌ای.
بهبودی کامل نیست.
    شروع معمولاً ناگهانی است.
گرایش به مزمن شدن دارد.
 
  فراموشی تجزیه‌ای (dissociative amnesia)
از دست دادن خاطره‌ای مشخص و مهم، که معمولاً استرس‌زا یا تروماتیک است، با حفظ توانائی یادگیری موضوعات جدید، که در اثر یک بیماری طبی یا دارو ایجاد نشده است.
 
  تشخیص، علایم و نشانه‌ها
به جدول زیر نگاه کنید. بیمار معمولاً هوشیار و آگاه نسبت به از دست رفتن حافظه است. شایع‌ترین نوع آن فراموشی موضوع (localized) است که در آن وقایع مربوط به دوره زمانی کوتاهی، از خاطره پاک می‌شود. ممکن است بی‌تفاوتی واضح نسبت به از دست رفتن حافظه دیده شود. تیرگی هوشیاری به شکل خفیف ممکن است رخ دهد.
 
- معیارهای تشخیصی فراموشی تجزیه‌ای در DSM-IV-TR :
  الف ـ اختلال اصلی به‌صورت یک یا چند اپیزود ناتوانی در به یاد آوردن اطلاعات مهم شخصی است که معمولاً ماهیت تروماتیک یا استرس‌زا دارد و شدیدتر از آن است که با فراموشی معمولی توضیح داده شود.
  ب ـ اختلال، انحصاراً در طول دوره بیماری اختلال هویت تجزیه‌ای، گریز تجزیه‌ای، اختلال استرس حاد یا اختلال جسمی‌سازی اتفاق نیفتاده است و به‌دلیل اثر فیزیولوژیک مستقیم یک ماده (مثلاً ماده‌ای که مورد سوءمصرف قرار می‌گیرد، یا دارو، یا یک بیماری طبی عمومی یا نورولوژیک (مثل اختلال فراموشی به‌دلیل ضربه به سر) نمی‌باشد.
  ج ـ علایم از نظر بالینی موجب ناراحتی واضح یا اختلال در عملکرد اجتماعی، شغلی یا سطوح دیگر عملکردی می‌گردد.
 
  اپیدمیولوژی، سبب‌شناسی
به جدول خلاصه اختلالات تجزیه‌ای نگاه کنید.
 
  آزمون‌های آزمایشگاهی و روان‌شناختی
در صورت اندیکاسیون، باید بیماری طبی رد شود. مصاحبه به کمک دارو (مثلاً با آموباربیتال) می‌تواند به تشخیص اختلال فراموشی ناشی از یک بیماری طبی عمومی و فراموشی تجزیه‌ای کمک کند، بیماران مبتلا به فراموشی که بیماری ارگانیک دارند با آموباربیتال بدتر می‌شوند، در حالی‌که در بیماری که دلیل فراموشی‌اش، ممکن است حافظه برگردد.
 
  روان‌پویشی
از دست دادن حافظه ثانویه به تعارض روان‌شناختی دردناکی است که در آن بیمار منابع هیجانی محدودی دارد. مکانیسم‌های دفاعی شامل واپس‌زنی (متوقف ساختن تکانه‌های ناراحت‌کننده از سطح آگاهی به شکل ناخودآگاه)، انکار (واقعیت خارجی نادیده گرفته می‌شود)، و تجزیه (گروهی از فرآیندهای ذهنی به شکل جداگانه و مستقل از فرآیندهای دیگر عمل می‌کنند) است. در همه اختلالات تجزیه‌ای مکانیسم‌های دفاعی مشابهی استفاده می‌شود.
 
  تشخیص افتراقی و سیر بیماری و پیش‌آگهی
- تشخیص‌های افتراقی قابل ملاحظه در فراموشی تجزیه‌ای:
  - دمانس
  - دلیریوم
  - اختلال فراموشی به‌دلیل یک وضعیت طبی عمومی:
    فراموشی آنوکسیک
    عفونت‌های مغزی (مثل هرپس سیمپلکس که لوب‌های تمپورال را درگیر کند)
    نئوپلاسم‌های مغزی (به‌خصوص لیمپیک و فرونتال)
    صرع
    اختلالات متابولیک (مثل اورمی، هیپوگلیسمی، آنسفالوپاتی هیپرتانسیو، پورفیری)
    فراموشی پس از ضربه مغزی (پس از تروما)
    فراموشی پس از عمل جراحی
  - درمان با الکتروشوک (یا شوک الکتریکی قوی دیگری)
  - فراموشی ناشی از مواد (مثل اتانول، آرام‌بخش - خواب‌آورها، آنتی‌کولینرژیک‌ها، استروئیدها، آنتاگونیست‌های گیرنده بتاآدرنرژیک، پنتازوسین، فن‌سیکلیدین، داروهای هیپوگلیسمیک، حشیش، توهم‌زاها، متیل‌ دوپا)
  - فراموشی کلی گذرا
  - سندرم ورنیکه - کورساکوف
  - فراموشی مرتبط با خواب (مثل اختلال خوا‌ب‌گردی)
  - دیگر اختلالات تجزیه‌ای
  - اختلال استرس پس از تروما
  - اختلال استرس حاد
  - اختلالات شبه‌جسمی (اختلال جسمی‌سازی، اختلال تبدیلی)
  - تمارض (به‌خصوص وقتی با عملی جنائی همراه است).
 
  درمان
معمولاً بهبودی بدون درمان و به شکل خودبه‌خود اتفاق می‌افتد:
 
- هیپنوتیزم:
به بیمار به حد کافی آرامش داده می‌شود تا اطلاعات فراموش‌شده را به یاد بیاورید.
 
- مصاحبه به کمک دارو:
ممکن است برای کمک به بیمار در جهت یادآوری خاطرات فراموش‌شده. از باربیتورات‌های متوسط‌الاثر و کوتاه‌اثر (مثل تیوپنتال و سدیم آموباربیتال) یا بنزودیازپین‌ها، به شکل تزریق وریدی استفاده شود.
 
- روان‌درمانی:
به بیماران کمک می‌شود تا خاطرات را در سطح هوشیاری خود بگنجانند.



 

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٧:۳٢ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

گریزتجزیه‌ای (dissociative fugue)
دور شدن ناگهانی و غیرقابل انتظار از محل معمول زندگی یا کار و ناتوانی در به یاد آوردن جنبه‌هائی مهم از هویت قبلی (نام، خانواده، شغل). اغلب، هویت جدیدی اتخاذ می‌گردد.
 
  تشخیص، علایم و نشانه‌ها
به جدول زیر نگاه کنید. از دست رفتن ناگهانی حافظه همراه با مسافرت هدفمند و بدون سردرگمی، اغلب برای مدت طولانی. از دست رفتن کامل یا نسبی حافظه در مورد زندگی گذشته، اغلب بدون آگاهی از فقدان حافظه، اتخاذ هویتی جدید، غیرغریب و ظاهراً طبیعی با این وجود، کلافگی و اختلال موقعیت‌یابی ممکن است رخ دهد.
 
- معیارهای تشخیصی گریز تجزیه‌ای در DSM-IV-TR :
  ـ اختلال بارز به‌صورت سفر ناگهانی و غیرمنتظره از خانه یا محل دائمی کار، همراه با ناتوانی در به یاد آوردن گذشته است.
  ـ کنفوزیون در مورد هویت شخصی یا اتخاذ هویتی جدید (نسبی یا کامل).
  ـ اختلال منحصراً در سیر اختلال هویت تجزیه‌ای رخ نمی‌دهد و به‌دلیل اثر مستقیم فیزیولوژیک یک ماده (مثلاً داروی مورد سوءمصرف یا داروی طبی) یا یک بیماری طبی عمومی (مثل صرع لوب تمپورال) نمی‌باشد.
  ـ علایم از نظر بالینی، موجب ناراحتی واضح یا اختلال در سطوح اجتماعی، شغلی یا دیگر سطوح مهم عملکردی می‌گردند.
 
  اپیدمیولوژی، سبب‌شناسی و سیر بیماری و پیش‌آگهی
به جدول خلاصه اختلالات تجزیه‌ای نگاه کنید.
 
  آزمون‌های آزمایشگاهی و روان‌شناختی
هیپنوتیزم و مصاحبه با دارو، اگر به کمک آنها بیمار حافظه‌اش را به‌دست بیاورد، به روشن شدن تشخیص کمک می‌کند.
 
  تشخیص افتراقی
- اختلال شناختی: سرگردانی، هدفمند یا پیچیده نیست.
- صرع لوب‌تمپورال: معمولاً هویت جدیدی اتخاذ نمی‌شود.
- فراموشی تجزیه‌ای: مسافرت هدفمند یا اتخاذ هویت جدید رخ نمی‌دهد.
- تمارض: تمایز آن مشکل است. وجود نفع واضح ثانویه، باید ظن به این مسئله را برانگیزد.
 
  درمان
معمولاً بهبودی به شکل خودبه‌خود و بدون درمان است.
 
- هیپنوتیزم و مصاحبه به کمک دارو:
می‌تواند در یافتن استرسور مستعدکننده، کمک‌کننده باشد.
 
- روان‌درمانی:
برای کمک به بیماران، به این منظور که استرسورهای مستعدکننده را به شکلی سالم و نظام‌مند، وارد روانشان کنند. درمان انتخابی روان‌درمانی روان‌پریشی بیانی - حمایتی (expressive-supportive psychodynamic psychotherapy) است.
 
  اختلال مسخ شخصیت (depersonalization disorder)
اپیزودهای مکرر و دائمی احساس جدا شدن خود از بدن (مثلاً این احساس که فرد انگار که در خواب است).
 
  تشخیص، علایم و نشانه‌ها
به جدول معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای اختلال مسخ شخصیت نگاه کنید. اختلال در حین زمانی و مکانی، حس بزرگ بودن یا کوچک بودن اندام‌ها، و مسخ واقعیت (derealization) (حس عجیب بودن دنیای بیرونی) شایع هستند. بیماران ممکن است احساس کنند آدم آهنی هستند. سرگیجه، نشخوارهای افسردگی و وسواسی، اضطراب و مشغولیت‌های ذهنی با مسائل جسمی، شایع هستند.
 
- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای اختلال مسخ شخصیت:
  الف ـ تجارب دائمی یا مکرر احساس جدا شدن فرآیندهای ذهنی از جسم، گوئی که فرد یک مشاهده‌گر خارجی است (مثلاً احساس اینکه رویا می‌بیند).
  ب ـ در خلال تجربه مسخ شخصیت، واقعیت‌سنجی سالم می‌ماند.
  ج ـ مسخ شخصیت موجب ناراحتی واقح بالینی یا اختلال در عملکردهای اجتماعی، شغلی یا دیگر سطوح مهم عملکردی فرد می‌گردد.
  د ـ تجربه مسخ شخصیت انحصاراً در سیر بیماری روانی دیگری، مثل اسکیزوفرنی، اختلال پانیک، اختلال استرس حاد، یا اختلال تجزیه‌ای دیگری رخ نمی‌دهد و به‌دلیل اثر فیزیولوژیک مستقیم یک ماده (مثلاً ماده مورد سوءمصرف یا داروی طبی) یا یک بیماری طبی عمومی (مثل صرع لوب‌تمپورال) نمی‌باشد.
 
  اپیدمیولوژی، سبب‌شناسی و سیر بیماری و پیش‌آگهی
به جدول خلاصه اختلالات تجزیه‌ای نگاه کنید.
 
  تشخیص افتراقی
به جدول علل مسخ شخصیت نگاه کنید. مسخ شخصیت به‌عنوان یک علامت، در سندرم‌های زیادی، چه روانپزشکی و چه طبی، می‌توانند اتفاق بیفتد. اختلالات خلقی، اختلالات اضطرابی، اسکیزوفرنی، اختلال هویت تجزیه‌ای، سوءمصرف مواد، عوارض جانبی دارو، تومور یا ضربه مغزی، و اختلالات اضطرابی، اسکیزوفرنی، اختلال هویت تجزیه‌ای، سوءمصرف مواد، عوارض جانبی دارو، تومور یا ضربه مغزی، و اختلالات تشنجی (از جمله صرع لوب‌تمپورال) باید رد شوند. اختلال مسخ شخصیت حالتی است که در آن علامت اصلی، مسخ شخصیت می‌باشد.
 
- علل مسخ شخصیت:
  اختلالات نورولوژیک
    صرع
میگرن
تومورهای مغزی
بیماری مغزی - عروقی
ضربه مغزی
آنسفالیت
فلج عمومی
دمانس نوع آلزایمر
بیماری هانتینگتون
دژنرسانس نخاعی - مخچه‌ای (spinocerebellar degeneration)
  اختلالات سمی و متابولیک
    هیپوگلیسمی
هیپوپارتیروئیدی
مسمومیت با مونوکسید کربن
مسمومیت با مسکالین
یوتولیسم
هیپرونتیلاسیون
هیپوتیروئیدی
  اختلالات روانی ایدیوپاتیک
    اسکیزوفرنی
اختلالات افسردگی
اپیزودهای مانیک
اختلال تبدیلی
اختلالات اضطرابی
اختلال وسواس فکری - عملی
اختلالات شخصیت
سندرم مسخ شخصیت فوبیک اضطرابی
  در افراد طبیعی
    خستگی
کسالت، محرومیت حسی
شوک هیجانی
در مسخ شخصیت یک‌طرفه (hemidepersonalization)
ضایعات مغزی موضعی طرفی 'Iateralized' (معمولاً پاریتال راست)
 
  درمان
اضطراب معمولاً هم به اضطراب‌زداها و هم به روان‌درمانی حمایتی و بینش‌مدار پاسخ می‌دهد. با کاهش اضطراب، اپیزودهای مسخ شخصیت کاهش می‌یابد

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٧:٢۸ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

اصطلاح پسیکوتیک به معنی از دست دادن واقعیت‌سنجی است که معمولاً با توهم ، هذیان یا اختلال تفکر همراه است. تعریف پویشی آن براساس از دست رفتن مرزهای ایگو است. علایم پسیکوتیک ، غیراختصاصی هستند و مثل تب ، علل متفاوتی دارند. در بررسی بیمار پسیکوتیک ، پزشک باید در ابتدا بیماری طبی عمومی و مواد را به‌عنوان عوامل ایجادکننده رد کند. در اینجا به بررسی سندرم‌های پسیکوتیکی می‌پردازد که معیارهای اسکیزوفرنی یا اختلالات خلقی با علایم پسیکوتیک را ندارند. این سندرم‌ها شامل اختلالات اسکیزوفرنیفرم ، اسکیزوافکتیو و هذیانی هستند که نیاز به بررسی جامع شامل اداره بیماری از جهت فارماکولوژیک ، روان‌پویشی و روانی - اجتماعی همراه با توجه به استرسورهای تسریع‌کننده محیطی ، بیماری‌های طبی و روانپزشکی همراه ، انتخاب درمان مناسب و آگاهی از میزان بالای عدم پذیرش درمان می‌باشد.
 
 
  اختلال اسکیزوفرنیفرم
نشانه‌ها مشابه اسکیزوفرنی است، به‌جز اینکه در عرض ۶ ماه بهبود می‌یابد و عملکرد طبیعی بازمی‌گردد.
 
  تشخیص، علایم و نشانه‌ها
- معیارهای تشیصی DSM-IV-TR برای اختلال اسکزوفرنیفرم:
  الف ـ معیارهای الف و د و هـ در اسکیزوفرنی وجود دارد.
  ب ـ یک اپیزود اختلال (شامل مرحله‌های پیش‌درآمدی 'prodromal' ، فعال و باقی‌مانده) حداقل یک ماه ولی کم‌تر از شش ماه طول می‌کشد (اگر تشخیص بدون انتظار برای بهبود گذاشته می‌شود، آن را باید موقتی 'provisional' تلقی کرد).
مشخص کنید اگر:
  بدون خصایص مربوط به پیش‌آگهی خوب
  همراه با خصایص مربوط به پیش‌آگهی خوب که با دو مورد زیر (یا بیشتر) مشخص می‌شود.
  ـ شروع علایم برجسته پسیکوتیک ظرف ۴ هفته از اولین تغییر قابل توجه در رفتار یا عملکرد معمول
  ـ کنفوزیون یا سردرگمی و کلافگی (perplexity) در طول اپیزود پسیکوتیک
  ـ عملکرد خوب اجتماعی و شغلی پیش‌مرضی
  ـ نداشتن عاطفه کند یا سطحی
 
  اپیدمیولوژی
اطلاعاتی در دسترس نیست، ولی ممکن است شیوع آن کم‌تر از نصف اسکیزوفرنی باشد.
 
  سبب‌شناسی
بیشتر به اختلالات خلقی وابسته است تا اسکیزوفرنی بیماران اسکیزوفرنیفرم، به‌طور کلی بیشتر علایم خلقی دارند و پیش‌آگهی آنان از بیماران اسکیزوفرنی بهتر است. اسکیزوفرنی بیشتر در خانواده‌های بیماران خلقی رخ می‌دهد تا خانواده‌های بیماران اسکیزوفرنیفرم
 
  تشخیص افتراقی
مشاهده اسکیزوفرنی است.
 
  دوره بیماری و پیش‌آگهی
عوامل به نفع پیش‌آگهی خوب شامل نداشتن عاطفه کند یا سطحی، عملکرد پیش‌مرضی خوب، کنفوزیون و اختلال موقعیت‌یابی (disorientation) بر طول اپیزود پسیکوتیک مدت کوتاه‌تر، شروع حاد و شروع علایم برجسته پسیکوتیک ظرف ۴ هفته از اولین تغییر قابل توجه در رفتار.
 
  درمان
برای درمان نشانه‌های پسیکوتیک باید داروهای آنتی‌پسیکوتیک استفاده شود. اگر پسیکوز در عرض ۶ ماه کاملاً بهبود یافت. قطع یا کاهش دوز دارو باید مورد توجه قرار گیرد. تصمیم برای قطع دارو براساس پاسخ درمانی، عوارض جانبی و عوامل دیگر، باید برای هر بیمار جداگانه تعیین شود. در اپیزودهای مکرر ممکن است استفاده از یک دوره درمانی با لیتیوم یا ضدتشنج‌ها، یا درمان مداوم آنتی‌پسیکوتیکی لازم باشد. روان‌درمانی از این جهت که بیمار تجارت پسیکوتیک خود را متوجه شود و با آن کنار بیاید لازم است.
 
  اختلال اسکیزوافکتیو
اختلالی که در آن علایم اسکیزوفرنی و اختلال خلقی همزمان وجود دارند و نمی‌توان یک تشخیص جداگانه گذاشت.
 
- بیماری با علایم گوشه‌گیری، توهمات شنوائی سوم شخص، احساس پخش افکار و بدبینی که از ۷ ماه قبل شروع شده، مراجعه می‌کند. در معاینه، شدیداً افسرده است و افکار خودکشی دارد. برای درمان سرپائی این بیمار، با توجه به اینکه تا به حال درمان داروئی نشده است، کدام دارو مناسب‌تر است؟
 
الف ـ تیوریدازین   ب ـ تری‌فلوئوپرازین   ج ـ کلوزاپین   د ـ مزورپدازین
 
پاسخ: گزینه ب
 
  تشخیص، علایم و نشانه‌ها
- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای اختلال اسکیزوفرنی:
  الف ـ دوره مداومی از بیماری که طی آن گاهی یک اپیزود افسردگی ماژور، یک اپیزود مانیک، یا یک اپیزود مختلط همزمان با نشانه‌های موجود در معیار الف اسکیزوفرنی وجود دارد.
  توجه: اپیزود افسردگی ماژور باید معیار الف ـ۱ را داشته باشد: خلق افسرده
  ب ـ در مدت یک دوره بیماری، هذیان یا توهم حداقل برای دو هفته در غیاب علایم خلقی برجسته وجود داشته باشد.
  ج ـ در بخش قابل توجهی از کل زمان دوره‌های فعال و باقی‌مانده بیماری، علایم معیارهای یک اپیزود خلقی وجود داشته باشند.
  د ـ اختلال به‌دلیل اثر فیزیولوژیک مستقیم یک ماده (مثلاً ماده‌ای که سوءمصرف می‌شود، یا یک دارو)، یا به‌دلیل یک بیماری طبی عمومی نباشد.
- نوع را مشخص کنید:
  - نوع دوقطبی: اگر اختلال شامل یک اپیزود مانیک یا یک اپیزود مختلط باشد (یا یک اپیزود مانیک یا مختلط و اپیزودهای افسردگی ماژور)
  - نوع افسردگی: اگر اختلال تنها شامل اپیزودهای افسردگی ماژور باشد.
 
  اپیدمیولوژی
شیوع مادام‌العمر کم‌تر از یک درصد است. در مرد و زن به‌طور مساوی اتفاق می‌افتد.
 
  سبب‌شناسی
عده‌ای از بیماران ممکن است اشتباه تشخیص داده شوند و در واقع اسکیزوفرنی با علایم برجسته خلقی باشند یا اینکه اختلال خلقی با علایم برجسته پسیکوتیک داشته باشند. شیوع اسکیزوفرنی در خانواده افراد اسکیزوافکتیو بیشتر نیست، ولی شیوع اختلالات خلقی در این خانواده‌ها بیشتر است.
 
  تشخیص افتراقی
هر بیماری طبی، روانپزشکی یا وابسته به دارو که ایجاد علایم پسیکوتیک یا خلقی می‌کند، باید در نظر گرفته شود.
 
  دوره بیماری و پیش‌آگهی
در صورت سابقه خانوادگی مثبت از نظر اسکیزوفرنی، شروع زودرس و تدریجی علایم بدون وجود عوامل تسریع‌کننده، غلبه علایم پسیکوتیک و سابقه بد پیش‌مرضی، پیشآگهی بد است. بیماران اسکیزوافکتیو نسبت به اسکیزوفرنیک‌ها پیش‌آگهی بهتر و نسبت به بیماران دچار اختلالات خلقی پیش‌آگهی بدتری دارند. بیماران اسکیزوافکتیو اغلب به لیتیوم جواب می‌دهند و کم‌تر از بیماران اسکیزوفرنیک سیر اضمحلالی طی می‌کنند.
 
  درمان
درمان ضدافسردگی و ضد مانیا را باید امتحان کرد و برای کنترل پسیکوز حاد باید از داروهای آنتی‌پسیکوتیک استفاده شود.
 
- بیماری با علایم گوشه‌گیری، توهمات شنوائی سوم شخص، احساس پخش افکار و بدبینی که از ۷ ماه قبل شروع شده، مراجعه می‌کند. در معاینه، شدیداً افسرده است و افکار خودکشی دارد. برای درمان سرپائی این بیمار، با توجه به اینکه تا به حال درمان داروئی نشده است، کدام دارو مناسب‌تر است؟(دستیاری بهمن ۸۰)
 
الف ـ تیوریدازین   ب ـ تری‌فلوئوپرازین   ج ـ کلوزاپین   د ـ مزورپدازین
 
پاسخ: گزینه ب

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٧:٢٦ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

سبب‌شناسی
به واسطه ناهمگن (heterogeneous) بودن تظاهرات علامتی و پیش‌آگهی اسکیزوفرنی، یک عامل منفرد به‌عنوان علت در نظر گرفته نمی‌شود. اغلب مدل استرس - استعداد استفاده می‌شود که طبق آن افرادی که دچار اسکیزوفرنی می‌گردد، آسیب‌پذیری یا استعداد زیست‌شناختی خاصی دارد که در اثر استرس تسریع و منجر به علایم اسکیزوفرنی می‌شود. استرس‌های ممکن است ژنتیک، زیست‌شناختی، روانی اجتماعی یا محیطی باشند.
 
  ژنتیک
هم نظریه تک‌ژنی و هم نظریه چندژنی پیشنهاد شده است (جدول زیر) اگرچه هیچ‌یک از فرضیه‌ها قطعاً اثبات نشده ولی به‌نظر نمی‌رسد که فرضیه چندژنی با علایم اسکیزوفرنی هم‌خوانی بیشتری داشته باشد.
 
- خصایصی که با توارث چندژنی همخوانی دارند (تعداد ژن‌های درگیر، خطر بیکار شدن یک فرد و تصویر بالینی را تعیین می‌کند):
  ۱. با وجود طبیعی بودن هر دو والد، اختلال می‌تواند منتقل شود.
  ۲. تظاهر اختلال از خیلی شدید تا شدت کم متفاوت است.
  ۳. بیمارانی که دچار بیماری شدیدتر هستند، نسبت به اشخاصی که بیماری خفیف‌تری دارند، تعداد بیشتری خویشاوند بیمار دارند.
  ۴. با کاهش تعداد ژن‌های مشترک، شانس بیماری کاهش می‌یابد.
  ۵. اختلال هم در سمت مادری و هم در سمت پدری خانواده وجود دارد.
 
- هم‌خونی:
بروز در خانواده‌ها بیش از جمعیت عمومی است و نیز دوقلوهای تک‌تخمکی همگامی (concordance) بالاتری نسبت به دوقلوهای دوتخمکی دارند (جدول زیر)
 
  جدول شیوع اسکیزوفرنی در جمعیت‌های خاص
  جمعیت     شیوع (%)
 
  جمعیت عمومی     ۱/۵-۱
 
  خویشاوندان درجه اول (اسکیزوفرنی اختلال وابسته به جنس نمی‌باشد. از نظر خطر بیماری تفاوتی نمی‌کند که کدام یک از والدین دچار اختلال است)     ۱۲-۱۰
 
  خویشاوندان درجه دوم     ۶-۵
 
  فرزند دو والد اسکیزوفرنیک     ۴۰
 
  دوقلوهای دوتخمکی     ۱۵-۱۲
 
  دوقلوهای تک‌تخمکی     ۵۰-۴۵
 
- مطالعات فرزندخواندگی:
خطر بیماری به والد زیست‌شناختی مربوط است و نه والدی که فرزند را قبول کرده است.
 
۱. خطر بیماری در کسی‌که به فرزندخواندگی پذیرفته شده (۱۲-۱۰%) با بچه‌ای که به‌وسیله والدین زیست‌شناختی خود پرورش یافته مساوی است.
 
۲. شیوع اسکیزوفرنی در والدین زیست‌شناختی بیماران اسکیزوفرنیک که به فرزندخواندگی پذیرفته شده‌اند، بیشتر از والدینی است که آنها را پرورش داده‌اند.
 
۳. دوقلوهائی یک‌تخمکی که جدا از هم بزرگ شده‌اند از نظر میزان همگامی با دوقلوهائی که با هم بزرگ شده‌اند تفاوتی ندارند.
 
۴. میزان اسکیزوفرنی در بچه‌هائی که از والدین سالم متولد شده‌اند افزایش نمی‌یابد ولی با والد اسکیزوفرنیک افزایش می‌یابد.
 
  زیست‌شناختی
- فرضیه دوپامین:
علایم اسکیزوفرنی ممکن است ناشی از افزایش فعالیت دوپامین در دستگاه لیمبیک (علایم مثبت) و کاهش فعالیت دوپامین در فرونتال (علایم منفی) باشد. پاتولوژی دوپامینی ممکن است ثانویه به تعداد یا حساسیت غیرطبیعی گیرنده یا آزاد شدن غیرطبیعی دوپامین (خیلی زیاد یا خیلی کم) باشد. این فرضیه براساس آثار پسیکوتوژنیک داروهائی که میزان دوپامین را افزایش می‌دهند. (مثل آمفتامین‌ها، کوکائین) و اثر آنتی‌پسیکوتیکی آنتاگونیست‌های گیرندهٔ دوپامین (مثل هالوپریدول) شکل گرفته است.
 
گیرنده‌های دوپامینی از D۱ تا D۵ شناسائی شده‌اند. گیرنده D۱ ممکن است نقشی در علایم منفی داشته باشد. در حال حاضر داروهای آگونیست و آنتاگونیست اختصاصی گیرنده‌های D۳ و D۴ در حال ساخته شدن است. شدت علایم پسیکوتیک و پاسخ‌دهی بالقوه این علایم به درمان با میزان اسید هومووانیلیک (homovanillic acid) که متابولیت دوپامین است ارتباط دارد. محدودیت این فرضیه این است که همه انواع پسیکوز به داروهای مسدودکننده دوپامین پاسخ می‌دهند و بنابراین ناهنجاری‌های دوپامینرژیک در پسیکوز با علل مختلف وجود دارد. تداخل پیچیده سیستم‌های نوروترانسمیتری مختلف، از جمله تداخل‌های سروتونین - دوپامین به‌علاوه آثار نوروترانسمیترهای آمینواسیدی بر مونوآمین‌ها، فرضیه تک نوروترانسمیتری را ساده‌انگارانه و ناقص می‌نمایاند.
 
- فرضیه نوراپی‌نفرین:
افزایش سطح نوراپی‌نفرین در اسکیزوفرنی منجر به افزایش حساسیت به درون‌داد حسی می‌گردد (۱).
 
(۱) . در سبب‌شناسی بیماری اسکیزوفرنی کدامیک از جملات زیر صحیح است؟(پیش‌کارورزی اسفند ۷۸)
 
الف ـ افزایش فعالیت گاماآمینوبوتیریک اسید (گابا)   ب ـ کاهش فعالیت دوپامین
ج ـ کاهش حساسیت به دروندادهای حسی   د ـ افزایش فعالیت نوراپی‌نفرین
 
پاسخ: گزینه ج
 
- فرضیه گاما آمینوبوتیریک اسید (GABA):
کاهش فعالیت GABA منجر به افزایش فعالیت دوپامین می‌گردد.
 
- فرضیه سروتونین:
در بعضی بیماران مزمن اسکیزوفرنیک، متابولیسم سروتونین به‌طور واضح غیرطبیعی است، هم بالا بودن و هم پائین بودن سروتونین گزارش گردیده است. به‌طور خاص، آنتاگونیسم گیرنده سروتونینی HT2 ـ 5 در کاهش علایم پسیکوتیک و مقابله علیه ایجاد اختلالات حرکتی وابسته به آنتاگونیسم D2 مورد اهمیت قرار گرفته است. در بررسی‌های انجام‌شده در مورد اختلالات خلقی به فعالیت سروتونین در رفتارهای خودکشی و تکانشی، که بیماران اسکیزوفرنیک هم ممکن است آنها را نشان دهند، اشاره شده است.
 
- توهم‌زاها (hallucinogens):
به‌عنوان یک فرضیه پیشنهاد شده که بعضی از آمین‌های آندوژن به‌عنوان سوبسترا تحت متیلاسیون (methylation) غیرطبیعی قرار می‌گیرند و تبدیل به توهم‌زاهای اندوژن می‌گردند. یافته‌های قابل اعتمادی به نفع این فرضیه موجود است.
 
- فرضیه گلوتامات:
براساس مشاهده آثار پسیکوتوژنیک گینرده گلوتاماتی اِن - متیل - دی - آسپارتات (NMDA) مثل فن‌سیکلیدین و کتامین و آثار درمانی آگونیست‌های NMDA مثل گلیسین (glycine) و دی‌ - سیکلوسرین (D-cycloserine) (در بررسی‌های پژوهشی)، این فرضیه ارائه شده که کم‌کاری گیرنده NMDA باعث ایجاد علایم مثبت و منفی اسکیزوفرنی می‌گردد.
 
- فرضیه‌های رشد عصبی و دژنراسیون عصبی:
شواهدی به نفع مهاجرت غیرطبیعی نورونی در مدت سه ماهه دوم نمو جنینی وجود دارد. نظریه‌های عملکرد غیرطبیعی نورونی در زمان نوجوانی منجر به ظاهر شدن علایم می‌گردد. ممکن است به واسطه گیرنده گلوتامات، از دست رفتن سلولی رخ دهد. همه اینها می‌تواند از دست رفتن سلولی بدون گلیوز (gliosis) را که در اسکیزوفرنی مشاهده می‌شود، و ماهیت پیشرونده اختلال در بعضی بیماران را توضیح دهد.
 
  روانی - اجتماعی و محیطی
- عوامل خانوادگی:
میزان عود در بیماران اسکیزوفرنیکی که در خانواده‌هایشان میزان هیجان ابراز شده (EE ـ expressed emotion) بالاتر است نسبت به بیمارانی که EE کم‌تری در خانواده دارند بیشتر می‌باشد. هیجان ابراز شده طبق تعریف عبارت است از هرگونه رفتار بیش از حد مداخله‌گرانه، خصومت‌آمیز و انتقادی یا کنترل‌کننده و کودکانه. اگر رفتار اعضاء خانواده به درجات پائین‌تری از EE تغییر شکل یابد، میزان عود کم‌تر می‌گردد. بیشتر، اعتقاد بر این است که اختلال عملکرد خانوادگی به‌جای اینکه علت اسکیزوفرنی باشد، بیشتر، ناشی از آن است.
 
- موضوعات دیگر روان‌پویشی:
فهمیدن این موضوع که کدام استرسورهای روانی - اجتماعی و محیطی می‌توانند برای بیماران اسکیزوفرنیک اختصاصی باشند اهمیت اساسی دارد. دانستن اینکه کدام استرس‌های روان‌شناختی و محیطی، احتمال بیشتری در ایجاد عدم توازن پسیکوتیک دارد، به پزشک کمک می‌کند که در رابطه با آنها به شکلی حمایتی با بیمار برخورد کند و به مرور زمان به بیمار هم کمک می‌کند که هر چه بیشتر احساس کنترل داشته باشد.
 
  فرضیه عفونی
شواهدی که به نفع دخالت یک ویروس آهسته (slow) به‌عنوان عامل سبب‌شناختی وجود دارد عبارت است از تغییرات آسیب‌شناسی عصبی که با عفونت‌های قبلی هم‌خوانی دارد. شامل: گلیوز، اسکار گلیائی (glial scarring) و آنتی‌بادی‌های ضدویروسی در سرم و مایع مغزی نخاعی بعضی از بیماران اسکیزوفرنی. میزان بالای عوارض پری‌ناتال و فضلیّت تولد نیز ممکن است در جهت حمایت از فرضیه عفونی باشند.
 
  آزمون‌های آزمایشگاهی و روان‌شناختی
 
  EEG
یافته‌های EEG در اغلب بیماران اسکیزوفرنی طبیعی می‌باشد ولی در بعضی از آنها افزایش فعالیت موج‌های تتا و دلتا و کاهش فعالیت‌ موج آلفا، ناهنجاری‌های حمله‌ای (paroxysmal)، و افزایش حساسیت به روش‌های فعال‌سازی (مثل محرومیت از خواب) دیده شده است.
 
  مطالعات پتانسیل فراخوانده
افزایش حساسیت ابتدائی به تحریک حسی همراه با کندی جبرای پردازش اطلاعات در سطوح بالاتر قشر مخ
 
  مطالعات ایمنی‌شناختی
در بعضی بیماران، لنفوسیت‌های آتیپیک و کاهش تعداد سلول‌های کشنده طبیعی
 
  مطالعات غدد درون‌ریز
در تعدادی از بیماران، کاهش میزان هورمون لوتئینیزه کننده (LH)، هورمون تحریک‌کننده فولیکول (FSH)، کاهش آزاد شدن پرولاکتین و هورمون رشد پس از تحریک توسط هورمون آزادکننده گنادوتروپین یا هورمون آزادکننده تیروتروپین.
 
  آزمون عصبی - روانشناختی
در آزمون اندریافت موضوعی (thematic appreciation test) و رورشاخ به‌طول معمول پاسخ‌های غریب مشاهده می‌گردد. والدین بیماران اسکیزوفرنی در مقایسه با والدین افرادی که به‌عنوان کنترل انتخاب شده‌اند، در تست‌های فرافکن، نسبت به حد نرمال، انحراف بیشتری نشان می‌دهند (که این ممکن است ناشی از زندگی با افراد اسکیزوفرنیک خانواده باشد)، در مجموعه هالستد رایتان (Halstead-Reitan battery) در حدود ۲۵ تا ۳۰ درصد بیماران اختلالا توجه و هوش، کاهش زمان به خاطر سپردن و اختلال در توانائی حل مسئله دیده می‌شود. بیماران اسکیزوفرنیک در مقایسه با بیماران غیراسکیزوفرنیک، IQ پائین‌تری دارند، اگرچه دامنه IQ در این افراد وسیع است. با پیشرفت بیماری، IQ کاهش می‌یابد.



 

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٧:٢٤ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

سیر و پیش‌آگهی
 
  سیر
عموماً قبل از شروع علایم اسکیزوفرنی، که می‌تواند حاد یا تدریجی باشد، علایم پیش‌درآمدی به‌صورت اضطراب، کلافگی و سردرگمی (perplexity)، وحشت یا افسردگی وجود دارد. ممکن است ماه‌ها قبل از تشخیص قطعی اسکیزوفرنی، علایم پیش‌درآمدی وجود داشته باشد. شروع معمولاً در اواخر نوجوانی و اوایل دهه سوم است. معمولاً سن شروع در زنان بالاتر از مردان است. وقایع تسریع‌کننده (مانند آسیب‌های هیجانی، استفاده از داروها، جدائی)، در اشخاص مستعد می‌تواند اپیزود بیماری را جلو بیندازد. به‌طور کلاسیک، سیر اسکیزوفرنی به‌صورت زوال در طول عمر می‌باشد، به این شکل که تشدیدهای (exacerbation) حاد بر زمینه مزمن سوار می‌شود. بیماران در طول زندگی به استرس، مستعد هستند. در فلز باقی‌مانده ممکن است اختلال افسردگی پس از پسیکوز رخ دهد. اختلال‌های دیگری که ممکن است همراه آن وجود داشته باشند. شامل اختلال سوءمصرف مواد، اختلال وسواس فکری - عملی، هیپوناترمی ثانویه به پرنوشی، مصرف سیگار عفونت HIV است.
 
در سیر بیماری، از شدت علایم پسیکوتیک مثبت که مشخص‌تر هستند. مثل هذیان غریب و توهم کاسته می‌شود، در حالی‌که علایم منفی باقی مانده مثل بهداشت ضعیف، پاسخ هیجانی سطحی، و رفتارهای مختلف عجیب، ممکن است افزایش یابند.
 
میزان عود در عرض ۲ سال در صورت مصرف دارو چهل درصد و در صورت عدم مصرف دارو هشتاد درصد می‌باشد. اقدام به خودکشی در ۵۰% بیماران اتفاق می‌افتد که ده درصد موفقیت‌آمیز است. خطر خشونت، به‌خصوص در بیماران درمان نشده وجود دارد. عوامل خطر شامل هذیان‌های گرند و آسیب سابقه خشونت و نقص‌های نورولوژیک است. خطر مرگ ناگهانی و بیماری طبی زیاد و امید به زندگی کوتاه است.
 
  پیش‌آگهی
جدول زیر را نگاه کنید. عده‌ای از محققان در مورد پیش‌آگهی کلی، قانون ثلث‌ها را پیشنهاد کرده‌اند که چندان اعتبار ندارد. حدود یک‌سوم بیماران زندگی طبیعی دارند، یک‌سوم علایم عمده دارند ولی می‌توانند در جامعه کارکرد داشته باشند و یک‌سوم باقی‌مانده به میزان قابل توجهی مختل شده و نیاز به بستری‌های مکرر دارند. حدود ده درصد از ثلث آخر نیاز به بستری طولانی‌مدت دارند. عموماً، زنان پیش‌آگهی بهتری نسبت به مردان دارند.
 
  جدول علایمی که به نفع پیش‌آگهی خوب یا بد در اسکیزوفرنی هستند
  پیش‌آگهی خوب     پیش‌آگهی بد
 
  شروع دیررس     شروع زودرس
 
  عامل تسریع‌کننده آشکار     فقدان عوامل تسریع‌کننده
 
  شروع حاد     شروع تدریجی
 
  سابقه پیش‌مرضی خوب اجتماعی، جنسی و شغلی     سابقه پیش‌مرضی بد از نظر اجتماعی، جنسی و شغلی
 
  علایم اختلال خلقی به‌خصوص اختلالات افسردگی     رفتار انزوائی، اوتیستیک
 
  متأهل بودن     مجرد، طلاق گرفته یا بیوه بودن
 
  سابقه خانوادگی اختلالات خلقی     سابقه خانوادگی اسکیزوفرنی
 
  نظام حمایتی خوب     سیستم حمایتی بد
 
  علایم مثبت     علایم منفی
 
  جنس مؤنث     علایم و نشانه‌های نورولوژیک
 
        سابقه ترومای پری‌ناتال
 
        نبودن بهبود در سه سال گذشته
 
        عودهای زیاد
 
        سابقه حمله‌وری
 
- پی‌گیری ۵ ساله در کشورهای دیگر در مورد مبتلایان به اسکیزوفرنی در رابطه با نتایج موارد درمان‌شده نشان می‌دهد که: (پرانترنی شهریور ۷۶)
 
الف ـ ۶۰% از مبتلایان دچار معلولیت شده و نیمی از آنان بستری باقی می‌مانند.
ب ـ بیش از ۶۰% میتلایان به فعالیت‌های شغلی و اجتماعی مطلوبی می‌پردازند.
ج ـ فقط تعداد ناچیزی از مبتلایان بهبود در زمینه‌های شغلی اجتماعی نشان می‌دهند.
د ـ ۶۰% از مبتلایان در زمینه‌های اجتماعی بهبود یافته و نیمی از این تعداد اشتغال به‌کار می‌یابند.
 
- از جهان بیمار اسکیزوفرنیک زیر کدام یک پیش‌آگهی بدتری دارند؟(شهریور ۸۰)
 
الف ـ آقای مجرد ۱۹ ساله با شروع تدریجی و با فقر کلام
ب ـ خانم متأهل ۳۶ ساله با شروع تدریجی و با کندی عواطف
ج ـ خانم بیوه ۳۰ ساله با شروع ناگهانی و با هذیان پخش افکار
د ـ آقای متأهل ۲۱ ساله با شروع ناگهانی و با توهم شنوائی سوم شخص
 
پاسخ: گزینه الف

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٧:٢٢ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

سوگ (autonomy)، سوگواری (mourning) و داغ‌دیدگی
واژه‌های عموماً مترادفی برای توصیف سندرمی هستند که در اثر از بین رفتن یک عزیز و محبوب به‌وجود می‌آید. تلاش‌های به‌عمل آمده برای مشخص کردن مراحل سوگ در جدول سوگ و داغدیدگی نمایش داده شده‌اند. خصوصیات داغدیدگی در والدین و بچه‌ها در جدول داغ‌دیدگی در والدین و کودکان نمایش داده شده‌اند.
 
سوگ ممکن است به عللی غیر از مرگ یک عزیز نیز اتفاق بیفتد:
 
۱. از دست دادن عزیز در اثر جدا شدن، طلاق یا زندانی شدن؛
 
۲. از دست دادن یک اُبژه (object) یا موقعیت دارای ارزش هیجانی (مثلاً دارائی ارزشمند، یا شغل یا موقعیت مهم)؛
 
۳. از دست دادن یک ابژه محبوب که درباره آن خیالپردازی شده است (مثلاً مرگ یک چنین داخل رحم، تولد یک نوزاد ناقص)؛
 
۴. فقدان ناشی از آسیب نارسیسیتی (narcissistic injury) (برای مثال قطع عضو، برداشتن پستان).
 
سوگ با افسردگی تفاوت‌هائی دارد که در جدول سوگ در مقایسه با افسردگی توصیف شده‌اند. عوامل خطر یک اپیزود افسردگی ماژور پس از مرگ همسر در جدول عوامل خطر برای اپیزود افسردگی ماژور پس از مرگ همسر نمایش داده شده‌اند. عوارض داغ‌دیدگی در جدول عوارض داغ‌دیدگی فهرست شده‌اند.
 
- عوامل خطر برای اپیزود افسردگی ماژور پس از مرگ همسر:
  سابقه افسردگی، اختلال افسردگی ماژور، اختلال دیستایمیک، اختلال شخصیتی افسرده، اختلال دوقطبی
  کمتر از ۳۰ سال سن
  سلامت عمومی ضعیف
  سیستم حمایت اجتماعی ضعیف
  بی‌کاری
  تطابق ضعیف با فقدان
 
- عوارض داغ‌دیدگی:
  - اختلال در مرحله سوگ:
    فقدان یا تأخیر در سوگ
سوگ اغراق‌آمیز
سوگ طولانی
  - افزایش حساسیت به عوارض جانبی:
    عوارض طبی عمومی
مرگ و میر
  - اختلالات روانپزشکی:
    اختلالات اضطرابی
اختلالات مصرف مواد
اختلالات افسردگی
 
  جدول سوگ و داغ‌دیدگی
  مرحله     جان بالبی     سی‌.ام‌.پارکس
 
  ۱     بهت یا اعتراض: با دیسترس، ترس و خشم مشخص می‌شود. شوک ممکن است چند لحظه، روزها یا ماه‌ها طول بکشد.     هول (alarm): یک وضعیت استرس‌زا که با تغییرات فیزیولوژیک (برای مثال افزایش فشار خون و ضربان قلب) مشخص می‌شود؛ مشابه مرحله اول بالبی.
 
  ۲     حسرت خوردن و جستجو برای از دست‌رفته: دنیا پوچ و بی‌معنی به‌نظر می‌رسد، ولی اعتمادبه‌نفس دست‌نخورده می‌ماند. با اشتغال ذهنی با فرد از دست‌رفته، بی‌قراری فیزیکی، زاری کردن و خشم مشخص می‌شود. ممکن است چند ماه یا حتی چند سال طول بکشد.  بهت: فرد به‌طور سطحی از فقدان متأثر به‌نظر می‌رسد، اما در حقیقت خود را از دسترس حاد حفظ می‌کند.
 
  ۳     آشفتگی و ناامیدی: بی‌قراری و بی‌هدفی. افزایش در اشتغال ذهنی جسمی، گوشه‌گیری، درون‌گرائی و تحریک‌پذیری. از نو زنده شدن مکرر خاطرات.     دلتنگ شدن (جستجو): فرد به دنبال فرد از دست‌رفته می‌گردد و به یاد او می‌افتد. مشابه مرحله دوم بالبی
 
  ۴     سازمان‌یابی مجدد: با برقرار شدن الگوها، اشیاء و خوی‌های جدید، سوگ فروکش‌ می‌کند و توسط خاطرات به یاد ماندنی جایگزین می‌گردد. همانندسازی سالمی با متوفی برقرار می‌شود.  افسردگی: بیمار درباره آینده احساس ناامیدی می‌کند، نمی‌تواند به زندگی ادامه دهد، و از خانواده و دوستانش کناره می‌گیرد.
 
  ۵           بهبود و سازمان‌یابی مجدد: فرد درمی‌یابد که زندگی او با انطباق‌های جدید و خوبی‌ها و انسان‌های خوب دیگر ادامه خواهد یافت.
 
  جدول داغ‌دیدگی در والدین و کودکان
  از دست دادن یک والد     از دست دادن یک فرزند
 
  مرحله اعتراض. کودک تمایل شدیدی نسبت به والد فوت‌شده خود دارد.     ممکن است تجربه‌ای دردناک‌تر از مرگ یک بزرگسال باشد.
 
  مرحله ناامیدی. کودک دچار ناامیدی، گوشه‌گیری و بی‌تفاوتی می‌شود.     احساس گناه و درماندگی ممکن است بسیار شدید باشد.
 
  مرحله جدا شدن. کودک علاقه هیجانی به والد خود را رها می‌کند.     مراحل شوک، انکار، خشم، معامله، و پذیرش اتفاق می‌افتند.
 
  کودک ممکن است نیاز به والد ار به یک یا چند فرد بزرگسال دیگر منتقل کند.     تظاهرات سوگ ممکن است در تمام طول زندگی ادامه یابند.
 
        تا ۵۰% ازدواج‌هائی که در آن یک کودک می‌میرد، به طلاق منجر می‌شوند.
 
  جدول سوگ در مقایسه با افسردگی
  سوگ     افسردگی
 
  همانندسازی طبیعی با متوفی. دوسوگرائی کم نسبت به متوفی     همانندسازی غیرطبیعی بیش از حد با متوفی. دوسوگرائی زیاد و خشم ناخودآگاه نسبت به متوفی
 
  گریه کردن، کاهش وزن، کاهش میل جنسی، گوشه‌گیری، بی‌خوابی، تحریک‌پذیری، کاهش توجه و تمرکز     گریه کردن، کاهش وزن، کاهش میل‌ جنسی، گوشه‌گیری، بی‌خوابی، تحریک‌پذیری، کاهش توجه و تمرکز
 
  میل به خودکشی نادر است.     میل به خودکشی شایع است.
 
  سرزنش خود درباره رفتاری که با متوفی انجام شده است.     سرزنش خود کلی است. فرد فکر می‌کند کلاً بد یا بی‌ارزش است.
 
  احساس کلی بی‌ارزشی وجود ندارد. هم‌حسی و هم‌دردی را برمی‌انگیزد.     معمولاً باعث دلخوری یا آزردگی در ارتباط‌های بین‌فردی می‌شود.
 
  علایم با گذشت زمان کاهش می‌یابند. خودمحدود هستند.     علایم کاهش نمی‌یابند و ممکن است بدتر شوند.
 
  معمولاً در عرض ۶ ماه تا یک سال از بین می‌روند.     پس از سال‌ها ممکن است هنوز وجود داشته باشد.
 
  نسبت به بیماری جسمی آسیب‌پذیر است.     نسبت به بیماری جسمی آسیب‌پذیر است.
 
  به اطمینان‌بخشی و تماس‌های اجتماعی پاسخ می‌دهد.     به اطمینان‌بخشی پاسخ نمی‌دهد و تماس‌های اجتماعی را طرد می‌کند.
 
  داروی ضدافسردگی به آن کمک نمی‌کند.     داروی ضدافسردگی به آن کمک می‌کند.
 
  بایدها و نبایدها در برخورد با سوگ و درمان آن
- برون‌ریزی احساسات را تشویق کنید. به بیمار اجازه بدهید درباره عزیزان و افراد محبوب خود صحبت کند. یادآوری خاطرات خوب می‌تواند مفید باشد.
 
- به فرد سوگوار نگوئید گریه نکند یا خشمگین نشود.
 
- سعی کنید گروه کوچکی از افرادی که فرد متوفی را می‌شناخته‌اند، گرد آورید تا در حضور فرد سوگوار درباره او صحبت کنند.
 
- به‌طور معمول داروی ضداضطراب یا ضدافسردگی تجویز نکنید. در صورتی‌که بیمار به‌طور حاد آژیته شود، بهتر است که از راه کلام به وی آرامش داده شود، نه از راه قرص. البته، دوز کمی از دارو (۵ میلی‌گرم دیازپام) در کوتاه‌مدت ممکن است کمک‌کننده باشد.
 
- توجه کنید که ویزیت‌های متعدد کوتاه بهتر از ویزیت‌های کم و طولانی می‌باشند.
 
- نسبت به وقوع واکنش سوگ تأخیری آگاه باشید، که مدتی پس از مرگ اتفاق می‌افتد و ممکن است با تغییرات رفتاری، آژیتاسیون، بی‌ثباتی خلق و سوءمصرف مواد مشخص شود. چنین واکنش‌هائی ممکن است نزدیک سالگرد فوت اتفاق افتد (واکنش سالگرد).
 
- توجه داشته باشید که یک 'واکنش سوگ انتظار' قبل از از دست دادن فرد به‌وجود می‌آید و می‌تواند در زمان واقعی از دست دادن، واکنش سوگ حاد را کاهش دهد. این مسئله اگر قبل از وقوع تشخیص داده شود، می‌تواند فرآیند مفیدی باشد.
 
- آگاه باشید، فردی که برای عضوی از خانواده که در اثر خودکشی فوت کرده است سوگواری می‌کند، ممکن است مایل نباشد درباره احساساتش در مورد بدنام شدن صحبت کند.



 

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٧:۱٩ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

اختلال شخصیت پارانوئید
بیماران مبتلا به اختلال شخصیت پاراتوئید گرایش به نسبت دادن انگیزه‌های بدخواهانه به دیگران دارند. آنها معمولاً بدبین، تحریک‌پذیر، عصبانی و شکاک هستند. به دیگران اعتماد نمی‌کنند و معمولاً متعصب، جوینده بی‌عدالتی‌ها، همسرانی به‌طور بیمارگون حسود یا انسان‌هائی غیرعادی و اهل دعوا هستند.
 
  تشخیص، علایم و نشانه‌ها
جدول زیر را ببینید. این بیماران تمایلی به اعتماد کردن به دیگران ندارند. آنها معانی پنهان را می‌بینند، تمایل به کینه‌ورزی دارند و در حمله متقابل تأمل نمی‌کنند. رفتاری رسمی دارند و می‌توانند تنش عضلانی قابل توجهی همراه با ناتوانی در آرامش را از خود نشان دهند. ممکن است محیط را به دقت بررسی کنند. معمولاً جدی و خشک هستند. فرافکنی را اعمال می‌کنند و می‌توانند کاملاً متعصب باشند. آنان افکار انتسابی نشان می‌دهند، به‌طوری که دیگران را تهدیدکننده یا تحقیرکننده می‌بینند. نسبت به وفاداری یا اعتماد دیگران تردید می‌کنند و ممکن است کاملاً محدود و فاقد صمیمیت باشند. بعضی مواقع به منطقی و عینی بودن خود مغرور هستند. آنها معمولاً بیش از اندازه به مقام و قدرت خدمت می‌کنند و افراد ضعیف، بیمار یا ناقص را به دیده تحقیر می‌نگرند. ممکن است به‌نظر کاری و جدی بیایند، اما معمولاً در دیگران باعث ایجاد ترس یا تعارض می‌شوند. برخی از آنان با گروه‌های افراطی ارتباط دارند.
 
- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای اختلال شخصیت پارانوئید:
  الف ـ شکاکیت و بدبینی فرادگیر نسبت به دیگران که انگیزه‌های آنان بدخواهانه تعبیر می‌شود، در اوایل بزرگسالی آغاز می‌شود و در زمینه‌های مختلف بروز می‌کند؛ به‌طوری که ۴ مورد (یا بیشتر) از موارد زیر را داشته باشد:
    ۱. بدون پایه و اساس کافی، ظنین است که دیگران او را قریب و آزار می‌دهند و از او سوءاستفاده می‌کنند.
    ۲. با تردیدهای بی‌مورد در مورد وفاداری و قابل اعتماد بودن دوستان یا همکاران اشتغال ذهنی دارد.
    ۳. به‌علت ترس ناموجه از اینکه اطلاعات، بدخواهانه بر ضدش به‌کار خواهد رفت، تمایلی به اعتماد کردن به دیگران ندارد.
    ۴. از گفتارها یا وقایع بی‌خطر، معانی پنهان تهدیدکننده یا تحقیرآمیز برداشت می‌کند.
    ۵. به‌طور دائم کینه می‌ورزد، یعنی تحقیر، بی‌اعتنائی و اهانت را نمی‌بخشد.
    ۶. نسبت به شخصیت یا رفتار خود حملاتی که برای دیگران آشکار نیست برداشت می‌کند و بدون تأمل، واکنش خشمگینانه یا حمله متقابل از خود بروز می‌دهد.
    ۷. شک‌های مکرر و بی‌اساس در مورد وفاداری همسر یا شریک جنسی خود دارد.
  ب ـ صرفاً در طی دوره اسکیزوفرنی، اختلال خلقی با ویژگی‌های پسیکوتیک یا اختلال پسیکوتیک دیگری روی نمی‌دهد و به‌علت اثر فیزیولوژیک مستقیم یک بیماری طبی عمومی نیست.
  توجه: اگر معیارها قبل از شروع اسکیزوفرنی دیده شوند، 'پیش‌مرضی' را اضافه کنید. مثلاً 'اختلال شخصیت پارانوئید (پیش‌مرضی)' .
 
  اپیدمیولوژی
ـ شیوع ۵/۲ - ۵/۰% است.
ـ بروز آن در خانواده‌های بستگان اسکیزوفرنی و اختلالات هذیانی افزایش یافته است.
ـ این اختلال در مردان شایع‌تر است.
ـ شیوع در میان مهاجران، اقلیت‌ها و افراد ناشنوا بیشتر است.
 
  سبب‌شناسی
ـ یک‌ جزء ژنتیک تعیین شده است.
ـ مشکلات ابتدائی غیراختصاصی خانوادگی معمولاً وجود دارد. سابقه سوءرفتار در کودکی شایع است.
 
  روان‌پویشی
ـ دفاع‌های کلاسیک شامل فرافکنی، انکار و دلیل‌تراشی هستند.
ـ شرم یک ویژگی برجسته است.
ـ سوپر ایگو به منبع قدرت فرافکنی می‌شود.
ـ مقولات حل‌نشده جدائی و اتونومی (خودمختاری) دخیل هستند.
 
  تشخیص افتراقی
ـ اختلال هذیانی: بیمار هذیان‌های ثابت دارد.
 
ـ اسکیزوفرنی پارانوئید: بیمار توهم و اختلال فرم فکر دارد.
 
ـ اختلالات شخصیت اسکیزوئید، مرزی و ضداجتماعی: بیمار در روابط فعال با دیگران وارد نمی‌شود، کمتر پایدار است و کمبودهای سوپرایگو دارد.
 
ـ سوءمصرف مواد (مثلاً محرک‌ها) ممکن است ایجاد ویژگی‌های پارانوئید بکند.
 
  سیر و پیش‌آگهی
این مسائل برحسب توانائی‌های فردی ایگو و شرایط زندگی تغییر می‌کنند. عوارض احتمالی عبارتند از اختلالات هذیانی، اسکیزوفرنی، افسردگی، اختلالات اضطرابی و اختلالات وابسته به مواد، بیماران به‌ندرت به دنبال درمان هستند.
 
  درمان
بیماران پارانوئید گرایش به پارانوئیدتر شدن دارند. متخصصین بهداشتی باید منتظر این مسئله باشند و همچنان حرفه‌ای، صادق و مؤدب باقی بمانند.
 
ـ به‌ندرت، آنتی‌پسیکوتیک‌ها با دوز کم (مثلاً ۵/۲ میلی‌گرم اُلانزاپین 'Olanzapine' در روز) ممکن است به‌کار رود. یک داروی ضداضطراب (مثلاً ۵/۰ میلی‌گرم کلونازپام هنگام نیاز) می‌تواند برای مقابله با اضطراب و آژیتاسیون تجویز شود.
 
ـ معمولاً، روان‌درمانی حمایتی با توجه به صداقت، ثبات و استحکام و پرهیز از شوخی به‌کار برده می‌شود. بخش‌های سالم ایگو باید حمایت شوند. توضیحات جایگزین را بدون مقابله و برخورد می‌توان ارائه کرد.



 

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٧:۱۸ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

اختلال شخصیت اسکیزوئید
بیمار شیوه زندگی منزوی و گوشه‌گیرانه‌ای دارد بدون آنکه تمایلی آشکار برای رابطه با دیگران داشته باشد.
 
  تشخیص، علایم و نشانه‌ها
جدول زیر را ببینید. بیماران مشاغلی را انتخاب می‌کنند که تنها باشند. در کنار دیگران معذب هستند و ممکن است ارتباط چشمی ضعیف داشته باشند. عاطفه آنها معمولاً محدود یا سرد و خشک است. ممکن است به‌طور نامناسبی جدی و در حضور دیگران بی‌تفاوت یا هراسناک باشند. ممکن است اصلاً شوخی را درک نکنند. امکان دارد جواب‌های کوتاه بدهند، از صحبت کردن خودبه‌خودی بپرهیزند و گه‌گاه استارات عجیب به‌کار برند. ممکن است مجذوب اشیاء بی‌جان یا مفاهیم انتزاعی شوند و یا به مسائل فلسفی، نجوم و ریاضی علاقه‌مند شوند.
 
آنها معمولاً تودار هستند و در وقایع روزمره شرکت نمی‌کنند یا اینکه ممکن است احساس نابه‌جای خودمانی بودن با دیگران داشته باشند. آنان فاقد نیاز به روابط صمیمی با دیگران هستند اما ممکن است به حیوانات بسیار وابسته باشند. این بیماران ممکن اس بسیار منفعل و بدون حس قابت با علایق انفرادی باشند. فعالیت جنسی آنها ممکن است صرفاً در حد خیالپردازی باشد. مردان معمولاً مجرد باقی می‌مانند. اما زنان ممکن است منفعلانه با ازدواج موافقت کنند آنها ممکن است توانائی ابراز خشم را نداشته باشند و ممکن است در برابر تهدید از جانب دیگران، با احساس توانائی مطلق خیالی یا حالت تسلیم برخورد کنند.
 
- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای اختلال شخصیت اسکیزوئید:
  الف ـ الگوی فراگیر جدائی از روابط اجتماعی و محدود شدن میزان سرکوب هیجانات در موقعیت‌های بین‌فردی که در اوایل بزرگسالی شروع می‌شود و در زمینه‌های مختلف بروز می‌کند؛ به‌طوری که ۴ مورد (یا بیشتر) از موارد زیر را داشته باشد:
    ۱. نه آرزوی روابط نزدیک، شامل عضوی از خانواده بودن، را دارد و نه از آن لذت می‌برد.
    ۲. تقریباً همیشه فعالیت‌های انفرادی را برمی‌گزیند.
    ۳. به داشتن روابط جنسی با فرد دیگر علاقه‌ای ندارد یا علاقه اندکی دارد.
    ۴. از فعالیت‌ها لذت نمی‌برد یا از فعالیت‌های اندکی لذت می‌برد.
    ۵. غیر از بستگان درجه اول دوست نزدیک یا محرمی ندارد.
    ۶. نسبت به انتقاد یا ستایش دیگران بی‌تفاوت است.
    ۷. سردی هیجانی، جدائی یا عاطفه سطحی را نشان می‌دهد.
  ب ـ صرفاً در طی دوره اسکیزوفرنی، اختلال خلقی با خصوصیات پسیکوتیک، اختلال پسیکوتیک دیگر یا یک اختلال رشد فراگیر روی نمی‌دهد و به‌علت آثار مستقیم فیزیولوژیک یک بیماری عمومی نیست.
  توجه: اگر معیارها قبل از شروع اسکیزوفرنی دیده شوند، عبارت 'پیش‌مرضی' را اضافه کنید. مثلاً 'اختلال شخصیت اسکیزوئید (پیش‌مرضی)' .
 
  اپیدمیولوژی
ـ این اختلال ممکن است ۵/۷% از جمعیت عمومی را مبتلا کند.
ـ بروز آن در میان اعضاء خانواده بستگان اسکیزوفری بیشتر است.
ـ بروز در میان مردان با نسبت احتمالی ۲ به ۱ بیشتر است.
 
  سبب‌شناسی
ـ عوامل ژنتیک محتمل هستند.
ـ معمولاً سابقه روابط مختل خانوادگی در اوایل زندگی به‌دست می‌آید.
 
  روان‌پویشی
ـ مهار اجتماعی، فراگیر است.
ـ نیازهای اجتماعی برای دفع کردن پرخاشگری سرکوب می‌شوند.
 
  تشخیص افتراقی
ـ اختلال شخصیت پارانوئید: بیمار با دیگران در ارتباط است.
ـ اختلال شخصیت اسکیزوتایپال: بیمار رفتارهای عجیب و غیرعادی بروز می‌دهد.
ـ اختلال شخصیت اجتنابی: بیمار منزوی است، اما می‌خواهد با دیگران در ارتباط باشد.
 
  سیر و پیش‌آگهی
ـ متنوع است.
ـ ممکن است عوارضی مثل اختلال هذیانی، اسکیزوفرنی، سایر پسیکوزها یا افسردگی ایجاد شود.
 
  درمان
ـ ممکن است روان‌درمانی حمایتی با تمرکز بر ارتباط با دیگران، از روابط نزدیک و شناسائی هیجانات کمک‌کننده باشد.
 
ـ روان‌درمانی گروهی ممکن است مفید باشد.
 
ـ محیط درمانی برای برخی بیماران ممکن است کمک‌کننده باشد.
 
ـ دارودرمانی: برخی به ضدافسردگی‌ها، محرک‌های روانی یا دوز کم‌آنتی‌پسیکوتیک‌ها جواب می‌دهند. از آنجا که روابط نزدیک برای بیماران تهدیدکننده است، ممکن است درمان را رها کنند.
 
  اختلال شخصیت اسکیزوتایپال
بیماران دچار اختلال شخصیت اسکیزونایپال در موارد متعددی رفتار، فکر، عاطفه،سخن گفتن و ظاهر عجیب و نامتعارف دارند. آنها به‌نظر دیگران عجیب می‌رسند، درگیر تفکرات سحرآمیز هستند، عقاید منحصربه‌فرد دارند و عقاید انتساب، ایلوزیون (خطای ادراکی)، و مسخ واقعیت را نشان می‌دهند (۱).
 
(۱) . فردی که دارای رفتاری بعضاً عجیب و غیرعادی است، مبهم و با استعارات و حاشیه‌پردازی حرف می‌زند، افکار انتساب (رفرانس) و سحرآمیز (ماژیکال) داشته و به کسی اعتماد نمی‌کند، مبتلا به کدام‌یک از اختلالات شخصیتی زیر است؟ (پرانترنی شهریور ۷۶)
 
الف ـ اسکیزونایپال   ب ـ اسکیزوئید   ج ـ مرزی   د ـ پارانوئید
 
پاسخ: گزینه الف
 
  علایم، نشانه‌ها و تشخیص
جدول زیر را ببینید. این بیماران 'عجیب' یا 'غریب' به‌نظر می‌رسند، صحبت کردن آنها ممکن است متمایز و مشخص، غیرمتعارف یا منحصربه‌فرد باشد. ممکن است احساسات خود را نشناسند و به عاطفه منفی دیگران بسیار حساس باشند. بسیار خرافاتی هستند یا به ادراک فراحسی (Extrasensory perception) عقیده دارند. آنان یک زندگی فعال خیالبافانه دارند، تمایل دارند از دیگران جدا باشند و ممکن است تحت شرایط استرس علایم پسیکوتیک گذرا نشان دهند. ممکن است به فرقه‌ها، اعمال مذهبی عجیب یا پدیده‌های عینی روی آورند. تعداد بسیار کمی دوستان نزدیک دارند و اضطراب اجتماعی در اکثر این افراد بسیار زیاد است.
 
- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای اختلال شخصیت اسکیزوتایپال:
  الف ـ الگوی فراگیر نقص‌های اجتماعی و این فردی که با ناراحتی شدید و کاهش ظرفیت روابط نزدیک و نیز با دگرگونی‌های شناختی یا ادراکی و غیرعادی بودن رفتار، که در اوایل بزرگسالی شروع می‌شود و در زمینه‌های مختلف بروز می‌کند. به‌طوری که ۵ مورد (یا بیشتر) از موارد زیر را داشته باشد:
    ۱. عقاید انتساب (ولی نه هذیان‌های انتساب).
    ۲. باورهای عجیب با تفکر سحرآمیز که بر رفتار مؤثر است و با هنجارهای فرهنگی ناهماهنگ است. (مثلاً خرافاتی بودن، اعتقاد به غیب‌بینی، تله‌پاتی یا حس ششم؛ در بچه‌ها و نوجوانان، خیال‌پردازی‌ها یا اشتغالات ذهنی بسیار عجیب).
    ۳. تجارب ادراکی غیرطبیعی، شامل ایلوزیون‌های (خطاهای ادراکی) جسمی.
    ۴. تفکر و تکلم عجیب (مثلاً ابهام، حاشیه‌پردازی، استعاره، شرح و بسط مفرط یا کلیشه‌ای).
    ۵. بدبینی یا تفکر پارانوئید.
    ۶. عاطفه نامتناسب یا محدود
    ۷. ظاهر یا رفتاری که عجیب، خاص یا غیرعادی است.
    ۸. فقدان دوست نزدیک یا قابل اعتماد غیر از بستگان درجه اول
    ۹. اضطراب اجتماعی شدید که با آشنائی برطرف نمی‌شود و بیشتر با هراس‌های پارانوئید مرتبط است تا قضاوت‌های منفی در مورد خود فرد.
  ب ـ صرفاً در طی دوره اسکیزوفرنی، یک اختلال خلقی با ویژگی‌های پسیکوتیک، یک اختلال پسیکوتیک یا یک اختلال رشدی فراگیر روی نمی‌دهد.
  توجه: اگر معیارها قبل از شروع اسکیزوفرنی مشاهده شوند. عبارت 'پیش‌مرضی' را اضافه کنید. مثلاً 'اختلال شخصیت اسکیزوتایپال (پیش‌مرضی)' .
 
  اپیدمیولوژی
ـ شیوع این اختلال ۳% است.
 
ـ شیوع آن در خانواده‌های بستگان اسکیزوفرنی افزایش می‌یابد. هنگامی بالاتر در دوقلوهای یک‌تخمکی نشان داده شده است.
 
ـ این اختلال در مردان شایع‌تر است.
 
  سبب‌شناسی
الگوهای سبب‌شناختی اسکیزوفرنی ممکن است صادق باشند.
 
  آزمون‌های روان‌شناختی
اختلال تفکر در آزمون رورشاخ شایع است.
 
  پاتوفیزیولوژی
ـ کاهش مونوآمین‌اکسیداز.
ـ نقص در تعقیب اشیاء با حرکات روان (Pursuit) چشمی.
ـ کاهش توده مغز به‌خصوص در لوب‌تمپورال.
 
  روان‌پویشی
پویش تفکر سحرآمیز، دوپارگی، جداسازی عاطفه
 
  تشخیص افتراقی
ـ اختلال شخصیت پارانوئید: بیمار بدبین و محتاط است.
 
ـ اختلال شخصیت اسکیزوئید: بیمار هیچ رفتار عجیب خاصی ندارد.
 
ـ اختلال شخصیت مرزی: بیمار ناپایداری هیجانی، شدت بروز هیجانات، و رفتار تکانه‌ای را نشان می‌دهد.
 
ـ اسکیزوفرنی: واقعیت‌سنجی (reality testing) بیمار از دست رفته است.
 
  سیر و پیش‌آگهی
ـ پیش‌آگهی قابل پیش‌بینی نیست.
ـ در بعضی مبتلایان، به اسکیزوفرنی تبدیل می‌شود.
ـ تا ۱۰% بیماران ممکن است خودکشی کنند.
 
  درمان
- دارودرمانی: دوز پائین آنتی‌پسیکوتیک‌ها (مثلاً ۵/۲ میلی‌گرم الاتراپین در روز) یا داروهای ضدافسردگی ممکن است مفید باشند.
 
ـ روان‌درمانی حمایتی معمولاً کمک‌کننده است.
 
ـ روان‌درمانی گروهی ممکن است مفید باشد.
 
ـ محیط درمانی ممکن است برای برخی بیماران به‌کار رود.

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٧:۱٦ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

اختلال شخصیت ضداجتماعی
این اختلال شامل رفتار غیرتطابقی است به‌طوری که بیمار حقوق دیگران را به رسمیت نمی‌شناسند. دقیقاً متعادل جناتکاری نمی‌باشد.
 
  علایم، نشانه‌ها و تشخیص
- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای اختلال شخصیت ضداجتماعی:
  الف ـ الگوی فراگیر زیر با گذاشتن و بی‌اعتنائی نسبت به حقوق دیگران که از ۱۵ سالگی روی می‌دهد و با ۳ مورد (یا بیشتر) از موارد زیر مشخص می‌شود.
    ۱. ناتوانی در تطبیق با هنجارهای اجتماعی و احترام به رفتارهای قانونی که با انجام مکرر اعمالی که زمینه را جهت دستگیری او فراهم می‌سازند مشخص می‌شود.
    ۲. فریبکاری، که با دروغ گفتن‌های مکرر، استفاده از اسامی مستعار یا کلاه‌برداری از دیگران برای منافع شخصی یا لذت، مشخص می‌شود.
    ۳. رفتار تکانه‌ای یا ناتوانی در برنامه‌ریزی برای آینده
    ۴. رفتار تکانه‌ای و پرخاشگری که با نزاع یا حملات مکرر جسمی مشخص می‌شوند.
    ۵. بی‌احتیاطی همراه با بی‌توجهی به امنیت خود و دیگران
    ۶. عدم احساس مسئولیت مداوم که با ناتوانی مکرر در حفظ ثبات رفتار شغلی یا احترام گذاشتن به تعهدات مالی مشخص می‌شود.
    ۷. فقدان احساس پشیمانی که با بی‌تفاوتی یا دلیل‌تراشی برای آزار دادن سوءرفتار یا دزدی از دیگران مشخص می‌شود.
  ب ـ فرد حداقل ۱۸ سال دارد.
  ج ـ شواهدی از اختلال سلوک با شروع قبل از ۱۵ سالگی وجود دارد.
  د ـ وقوع رفتار ضداجتماعی صرفاً در طی دوره اسکیزوفرنی یا یک اپیزود مانیک نیست.
 
ـ بیماران ممکن است 'ویژگی‌های پسیکوپاتیک' را نشان دهند: یک 'نقاب سلامت عقلی ـ mask of sanity' (اصطلاحی که توسط H.Cleckly' ابداع شد). آنها ممکن است فریبکار باشند و قابل اعتماد به‌نظر برسند.
 
ـ فعالیت‌های محرمانه یا متقلبانه شایع هستند ، شامل دروغ گفتن ، فرار از مدرسه و فرار از خانه. بیمار ممکن است سابقه خشونت یا احتمال رفتار خشونت‌آمیز را داشته باشد. بی‌بندوباری و سوءرفتار با همسر و فرزند شایع است. این بیماران فاقد حس پشیمانی هستند.
 
ـ عدم کنترل تکانه و ناتوانی در برنامه‌ریزی وجود دارد.
 
ـ بیماران به‌طور تشخیصی فقدان حساسیت به دیگران را نشان می‌دهند.
 
ـ تحریک‌پذیری و خشونت شایع است.
 
ـ فریب و وظیفه‌نشناسی جزئی از زندگی هستند.
 
ـ نسبت به سلامتی دیگران و خودشان بی‌توجهی نشان می‌دهند.
 
  اپیدمیولوژی
ـ شیوع در مردان ۲۳% ممکن است به ۷% هم برسد) و در زنان ۱% است. در زندان‌ها ممکن است به ۷۵% برسد.
 
ـ اختلال شخصیت ضداجتماعی، اختلال جسمی‌سازی و الکلیسم با هم در برخی خانواده‌ها دیده می‌شود. در بستگان درجه اول مردان ۵ برابر شایع‌تر است.
 
ـ این اختلال در گروه‌هائی که وضع اقتصادی اجتماعی پائین‌تر دارند، شایع‌تر است.
 
ـ شرایط مستعدکننده شامل اختلال نقص توجه - بیش‌فعالی و اختلال سلوک است.
 
  سبب‌شناسی
ـ مطالعات فرزندخواندگی نشان می‌دهند که عوامل ژنتیک در این اختلال دخیل هستند.
 
ـ آسیب یا اختلال عملکرد مغز یک ویژگی این اختلال است که می‌تواند ثانویه به حالاتی از جمله آسیب مغز حوالی تولد، ضربه به سسر و آنسفالیت باشد.
 
ـ سابقه ترک شدن یا سوءرفتار توسط والدین بسیار شایع است. به‌نظر می‌رسد تنبیه مکرر، دلخواهی و خشن توسط والدین یک عامل مؤثر است.
 
  پاتوفیزیولوژی
ـ اگر آسیب مغزی وجود داشته باشد، رفتار تکانه‌ای معمولاً نتیجه آسیب یا اختلال عملکرد لوب‌فرونتال است که در برش‌نگاری یا گسیل پوزیترون (PET) نشان داده می‌شود.
 
ـ سایر آسیب‌های مغزی (مثلاً ضایعات آمیگدال یا احتمالاً سایر ضایعات تمپورال) ممکن است شخص را مستعد رفتار خشونت‌آمیز قرار دهند.
 
ـ ممکن است یافته‌های غیرطبیعی در EEG دیده شوند.
 
ـ علایم نرم‌نورولوژیک ممکن است یافت شوند.
 
  روان‌پویشی
ـ بیماران دارای این اختلال، تکانه‌ای عمل می‌کنند و نقص‌های ایگو در برنامه‌ریزی و قضاوت دارند.
 
ـ شکاف‌ها و نقص‌های سوپرایگو وجود دارند. وجدان ابتدائی است با رشد اندکی یافته است.
 
ـ مشکلات روابط اُبژه قابل توجه هستند و همراه با ناتوانی در همدردی، عشق و اعتماد اساسی هستند.
 
ـ ویژگی‌های پرخاشگرانه برجسته هستند.
 
ـ ویژگی‌های مرتبط شامل سادومازوخیسم، خودشیفتگی و افسردگی هستند.
 
  تشخیص افتراقی
ـ رفتار ضداجتماعی بزرگسالان: بیمار همه معیارهای جدول معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای اختلال شخصیت ضداجتماعی را ندارد.
 
ـ اختلا مصرف مواد: بیمار ممکن است رفتار ضداجتماعی را به‌عنوان نتیجه سوءمصرف و وابستگی به مواد نشان دهد. این دو اختلال ممکن است همزمان وجود داشته باشند.
 
ـ عقب‌ماندگی ذهنی: بیمار ممکن رفتار ضداجتماعی را به‌دلیل نقص در قوه عقل و قضاوت نشان دهد. این دو اختلال ممکن است همزمان وجود داشته باشند.
 
ـ پسیکوزها: بیمار ممکن است در نتیجه هذیان‌های پسیکوتیک رفتارهای ضداجتماعی را نشان دهد. ممکن است همزمانی وجود داشته باشد.
 
ـ اختلال شخصیت مرزی: بیمار معمولاً تلاش می‌کند خودکشی کند و دلبستگی‌های عمیق، دوسوگرا و تنفر از خود را نشان می‌دهد.
 
ـ اختلال شخصیت خودشیفته: بیمار مطیع‌ قانون است.
 
ـ اختلال شخصیت ثانویه به یک بیماری طبی عمومی: بیمار یک شخصیت پیش‌مرضی متفاوت داشته است با ویژگی‌های یک اختلال عضوی را نشان می‌دهد.
 
ـ اختلال نقص توجه - بیش‌فعالی: مشکلات شناختی و عدم کنترل تکانه وجود دارند.
 
  سیر و پیش‌آگهی
ـ پیش‌آگهی متنوع اس. شرایط معمولاً به‌نحو قابل‌توجهی بعد از اوایل یا اواسط بزرگسالی بهبود می‌یابد.
 
ـ عوارض شامل مرگ در اثر خشونت، سوءمصرف مواد، خودکشی، آسیب جسمی، مشکلات مالی و حقوقی، و اختلالات افسردگی هستند. بسیاری از اختلالات طبی با این اختلال شخصیت مربوط هستند.
 
  درمان
ـ درمان اگر غیرممکن نباشد، معمولاً مشکل است.
 
ـ بیمار ممکن است به‌طور سطحی جذاب باشد. اما در شرایط طبی فریبکاری می‌کند یا ممکن است نافرمان باشد و مراقبت طبی را نپذیرد.
 
ـ درمان سوءمصرف مواد ممکن است به‌طور مؤثری صفات ضداجتماعی را درمان کند.
 
ـ بستری شدن درازمدت یا سکونت در یک اجتماع درمانی در بعضی مواقع مؤثر است.
 
ـ معمولاً، درمان مؤثر رفتاری است (مثلاً، رفتار ممکن است با تهدید به مجازات قانونی یا ترس از تنبیه تغییر کند). در میان افراد سالم‌تر دچار این اختلال، درمان شامل محدودیت‌گذاری آشکار است.
 
ـ روان‌درمانی گروهی، شامل گروه‌های خودیاری، در بعضی موارد موفقیت‌آمیز گزارش شده است.
 
- دارودرمانی:
۱. محرک‌ها (مثلاً ۲۰-۵ میلی‌گرم متیل‌فنیدیت 'Methylphenidate' سه بار در روز) ممکن است برای اختلال نقص توجه - بیش‌فعالی تجویز شود.
 
۲. ضدتشنج‌ها (مثلاً ۱۰۰۰ - ۵۰۰ میلی‌گرم دی‌والپروتکس 'divalproex' ، دو بار در روز)، تثبیت‌کننده‌های خلق (مثلاً ۶۰۰-۳۰۰ میلی‌گرم کربنات لیتیوم، سه بار در روز) یا مسدودکننده‌های گیرنده بتا (مثلاً ۱۸۰-۴۰ میلی‌گرم نادولول روزانه) ممکن است برای عدم کنترل تکانه تجویز شود.

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٧:۱٦ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

اختلال شخصیت نمایشی (هیستریونیک)
بیماران دچار اختلال شخصیت نمایشی یک سبک هیجانی، نمایشی و احساساتی دارند.
 
  علایم، نشانه‌ها و تشخیص
- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای اختلال شخصیت نمایشی:
الگوی فراگیر به‌صورت هیجانی بودن و جلب‌توجه بیش از اندازه که در اوایل بزرگسالی شروع می‌شود. در زمینه‌های مختلف بروز می‌کند، به‌طوری که با ۵ مورد (یا بیشتر) از موارد زیر مشخص نمی‌شود:
  ۱. در موقعیت‌هائی که مرکز توجه نیست ناراحت است.
  ۲. رابطه با دیگران معمولاً با رفتار نامتناسب جنسی تحریک‌کننده یا اغواگرانه مشخص می‌شود.
  ۳. تظاهرات هیجانی سطحی است و تغییرات سریع را نشان می‌دهد.
  ۴. دائماً از ظاهر جسمی برای جلب‌توجه به خود استفاده می‌کند.
  ۵. شیوه صحبت کردنش بیش از اندازه احساساتی است و حاوی جزئیات نیست.
  ۶. ابراز هیجانات به‌صورت نمایشی، تئاترگونه و مبالغه‌آمیز است.
  ۷. تلقین‌پذیر است، یعنی به آسانی توسط دیگران یا شرایط تحت‌تأثیر قرار می‌گیرد.
  ۸. روابط را صمیمی‌تر از آنچه واقعاً هستند تصور می‌کند.
 
ـ معمولاً همکاری می‌کنند و مشتاق هستند که به آنها کمک شود.
ـ رفتار وابسته نشان می‌دهند.
ـ ممکن است از نظر هیجانی ریاکار یا سطحی باشند.
ـ صحبت کردن ممکن است نمایشی باشد.
ـ معمولاً تلقین‌پذیر هستند.
ـ به‌صورت سطحی دوست‌داشتنی و حتی خونگرم و معاشرتی هستند.
ـ رفتار گرایش به رنگارنگ و پرهیجان، و پرزرق و برق بودن دارد و تمایل به جلب توجه و اغواگری دارند.
 
  اپیدمیولوژی
ـ شیوع اختلال شخصیتی نمایشی ۳-۲% است. گزارش شده، ۱۵-۱۰% بیمارانی که تحت درمان هستند واجد این اختلال می‌باشند.
 
ـ در زنان نسبت به مردان شایع‌تر است، ولی احتمالاً این اختلال در مردان کمتر تشخیص داده می‌شود.
 
ـ این اختلال با اختلال جسمی‌سازی، اختلال خلقی و استفاده از الکل مرتبط است.
 
  سبب‌شناسی
ـ مشکلات اولیه بین‌فردی ممکن است با رفتار نمایشی رفع شده باشند.
ـ پدری سختگیر یا سرد و ماری اغواگر ممکن است به‌صورت یک الگو در این بیماران باشد.
 
  روان‌پویشی
ـ خیالبافی در 'نقش‌ بازی کردن' با روشی هیجانی و نمایشی، تیپیک است.
 
ـ دفاع‌های شایع شامل واپس‌زنی، پسرفت، همانندسازی، جسمی‌سازی، تبدیل، تجزیه، انکار و بیرون‌سازی است.
 
ـ همانندسازی غلط با والد همجنس و رابطه‌ای دوسوگرد و اغواگران با والد جنس مخالف معمولاً به چشم می‌خورد.
 
ـ تثبیت در سطح ابتدائی تناسلی
 
ـ صفات دهانی بارز
 
ـ ترس از فعالیت جنسی، به‌رغم اغواگری آشکار
 
  تشخیص افتراقی
ـ اختلال جسمی‌سازی: شکایات جسمی برجسته هستند.
ـ اختلال تبدیلی: نقص‌های جسمی واضح هستند.
ـ اختلال شخصیت وابسته: سبک هیجانی وجود ندارد.
ـ اختلال شخصیت مرزی: خصومت‌های ناامیدی ، خودکشی و ایجاد جراحت در خود در آن واضح‌تر است. ممکن است دو اختلال همزمان وجود داشته باشد.
 
  سیر و پیش‌آگهی
ـ سیر بیماری متنوع است.
ـ عوارض احتمالی به‌صورت اختلال جسمی‌سازی، اختلال تبدیلی، اختلال تجزیه‌ای، اختلالات جنسی، اختلال خلقی و سوءمصرف مواد.
 
  درمان
بیمار معمولاً بسیار هیجانی است و ممکن است بیش از اندازه به دنبال جلب‌توجه باشد.
 
ـ درمان معمولاً به‌صورت روان‌درمانی فردی، بینش‌گرا یا حمایتی، بسته به توانمندی ایگو است. تمرکز بر روی احساسات عمیق‌تر بیمار و استفاده از نمایش سطحی به‌عنوان دفاعی در مقابل آنها است.
 
ـ روان‌کاوی برای برخی بیماران مناسب است.
 
ـ گروه‌درمانی می‌تواند مفید باشد.
 
ـ استفاده کمکی از داروها، معمولاً یک ضداضطراب (مثلاً ۱-۵/۰ میلی‌گرم کلونازپام روزانه) برای موقعیت‌های هیجانی گذرا می‌تواند مفید باشد.
 
  اختلال شخصیت خودشیفته
الگوی فراگیر بزرگ‌منشی و توجه بیش از اندازه به مسائل مربوط به اعتمادبه‌نفس.
 
  علایم، نشانه‌ها و تشخیص
- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای اختلال شخصیت خودشیفته:
الگوی فراگیر و بزرگ‌منشی (در خیال یا رفتار)، نیاز به ستایش و فقدان همدلی که در اوایل بزرگسالی و در زمینه‌های مختلف بروز می‌کند و با ۵ مورد (یا بیشتر) از موارد زیر مشخص می‌شود:
  ۱. یک احساس بزرگمنشانه مبنی بر مهم دانستن خود دارد (مثلاً در مورد موفقیت‌ها و استعدادهایش غلو می‌کند، انتظار دارد بدون کسب موفقیت‌های متناسب به‌عنوان فرد برتر شناسائی شود).
  ۲. اشتغال ذهنی با خیالات موفقیت بی‌حد و مرز قدرت، زیبائی، استعداد و عشق ایده‌آل دارد.
  ۳. باور دارد که 'ویژه' و بی‌همتا است و فقط توسط سایر افراد یا نهادهای ویژه یا دارای مقام بالا ترک می‌شود یا باید با آنها مرتبط باشد.
  ۴. نیاز به ستایش بیش از اندازه دارد.
  ۵. احساس مستحق بودن دارد. یعنی توقع غیرمنطقی رفتار خاص و مطلوب یا پذیرش خودبه‌خودی تواقعاتش را دارد.
  ۶. در مسائل بین‌فردی استثمارگر است، یعنی برای رسیدن به اهدافش از دیگران سوءاستفاده می‌کند.
  ۷. توانائی تشخیص احساس و توقعات دیگران را ندارد.
  ۸. نسبت به دیگران حسود است یا باور دارد دیگران به او حسودی می‌کنند.
  ۹. رفتار یا برخوردهای خودخواهانه و پر از نخوت نشان می‌دهد.
 
ـ بیماران دچار اختلال شخصیت خودشیفته احساس بزرگ‌منشانه‌ای از اهمیت شخصی خود دارند.
 
ـ با احساس ویژه بودن و استحقاق مرتبط است.
 
ـ بیمار در برابر انتقاد یا شکست با خشم یا افسردگی برخورد می‌کند. اعتمادبه‌نفس شکننده واضح است.
 
ـ ممکن است استثمارگر و فاقد همدلی باشد.
 
ـ نگرانی بیش از اندازه در مورد ظاهر، بیشتر از باطن، وجود دارد و بیمار معمولاً نیاز به ستایش بیش از اندازه دارد.
 
  اپیدمیولوژی
ـ شیوع تثبیت‌شده در جمعیت عمومی کمتر از ۱% است، ولی به‌نظر می‌رسد این اختلال شایع‌تر از این رقم باشد. تعداد افراد مبتلا ممکن است در حال افزایش باشد.
 
ـ شیوع در جمعیت ۱۶-۲% است.
 
ـ احتمال انتقال خانوادگی وجود دارد.
 
  سبب‌شناسی
عاملی که زیاد گزارش شده، ناتوانی در همدلی مادر و طرد یا فقدان در اوایل زندگی است.
 
  روا‌ن‌پویشی
آیا صفات خودشیفتگی ناشی از وقفه‌ای در رشد هستند یا به‌صورت دفاع شناخته می‌شوند؟ در این مورد اختلاف‌نظر وجود دارد. یک نظریه تأکید می‌کند بزرگ‌منشی و ناتوانی در همدلی، دفاعی در مقابل پرخاشگری ابتدائی هستند. بزرگ‌منشی به‌طور شایع به‌عنوان جبران احساس حقارت در نظر گرفته می‌شود.
 
  تشخیص افتراقی
ـ اختلال شخصیت ضداجتماعی: بیمار آشکارا قانون و حقوق دیگران را نقض می‌کند.
ـ اسکیزوفرنی پاراتوئید: بیمار هذیان‌های اشکاری دارد.
ـ اختلال شخصیت مرزی: بیمار هیجان و ناپایداری بیشتری نشان می‌دهد.
ـ اختلال شخصیت نمایشی: بیمار هیجان بیشتری نشان می‌دهد.
 
  سیر و پیش‌آگهی
این اختلال ممکن است مزمن و درمان آن سخت باشد.
 
ـ بیمار با افزایش سن به‌خوبی برخورد نمی‌کند چون توهینی به خودشیفتگی‌اش به حساب می‌آید.
 
ـ عوارض احتمالی عبارتند از اختلال خلقی، پسیکوزهای گذرا، اختلالات شبه‌جسمی و اختلالات مصرف مواد.
 
ـ پیش‌آگهی کلی قابل پیش‌بینی نیست با وجود اینکه اشتغال ذهنی خودشیفتگی در برخی بیماران ممکن است در اوایل بزرگسالی بسیار بیشتر باشد.
 
  درمان
ـ روان‌درمانی فردی، حمایتی یا بینش‌گرا، برحسب توانمندی ایگو.
 
ـ محیط درمانی در بیماران دچار اختلال شدید مؤثر است.
 
ـ چالش درمانی معمولاً حفظ اعتمادبه‌نفس است که مداخلات روان‌پزشکی که به‌عنوان انتقاد تجربه می‌شوند تهدید می‌شود.
 
ـ روا‌ن‌درمانی گروهی ممکن است مفید باشد.
 
ـ زمینه طبی:
۱. بیماری طبی فرد، ممکن است تهدیدی برای تصویر بزرگمنشانه‌اش از خود باشد.
 
۲. از آنجائی‌که بیماران پزشکان خود را براساس همنشینانشان می‌سنجند، ممکن است پزشکان خود را بی‌ارزش یا ایده‌آل و بی‌نقص تلقی کنند.
 
۳. این بیماران ممکن است انتظار درمان ویژه داشته باشند

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٧:۱٤ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

گروه بی‌ثبات، هیجانی و نمایشی (۲)
 
  اختلال شخصیت مرزی
ـ تعریف این اختلال موجب پیچیدگی و اختلاف‌نظرهای متعددی بوده است. مفهوم‌سازهای آن معمولاً همپوشانی با پسیکوز، اختلالات خلقی و سایر اختلالات شخصیت و شناختی داشته است سابقاً تصور می‌شد این اختلال در مرز پسیکوز و نوروز قرار دارد.
 
ـ اشکال در جدائی - فردیت‌یابی و کنترل عاطفی و دلبستگی‌های شدید و شخصی به همراه مشکلات تجویز خود، اساسی به‌نظر می‌رسند.
 
- معیارهای تشخیصی DSM _ IV - TR برای اختلال شخصیت مرزی:
  الگوی فراگیر به‌صورت ناپایداری روابط بین فردی، تصویر خود عواطف و رفتار تکانه‌ای قابل توجه که در اوایل بزرگسالی آغاز می‌شود و در زمینه‌های مختلف بروز می‌کند، به‌طوری که با ۵ مورد ( یا بیشتر) از موارد زیر مشخص می‌شود:
    ۱. تلاش دیوانه‌وار برای اجتناب از تنها رها شدن واقعی یا خیالی.
    توجه: رفتار خودکشی یا آسیب‌رسان به خود را که در معیار ۵ آمده است شامل نمی‌شود.
    ۲. الگوی روابط بین فردی ناپایدار و پرتنش که با نوسان بین دو قطب کمال‌گرائی و بی‌ارزش بودن مشخص می‌شود.
    ۳. اختلال هویت: تصویر خود یا احساس خود به‌طور دائم و قابل توجهی ناپایدار است.
    ۴. رفتار تکانه‌ای در حداقل ۲ زمینه که به‌طور بالقوه آسیب‌رسان هستند (مثلاً خرج کردن، روابط جنسی، سوء‌مصرف مواد، رانندگی بدون احتیاط، پرخوری دوره‌ای). توجه: رفتار خودکشی یا آسیب‌رسان به خود را که در معیار ۵ آمده است شامل نمی‌شود.
    ۵. رفتار خودکشی مکرر، اشارات، تهدیدها یا رفتارهای آسیب‌رسان به خود.
    ۶. ناپایداری عاطفی به‌علت یک واکنش‌پذیری قابل توجه خلق (مثلاً دیسفوری شدید اپیزودیک، تحریک‌پذیری یا اضطراب که معمولاً چند ساعت و به‌ندرت بیش از چند روز طول می‌کشد).
    ۷. احساس مزمن پوچی.
    ۸. خشم شدید و نامتناسب یا مشکل در کنترل خشم (مثلاً ابراز بدخلقی مکرر، عصبانیت دائم، نزاع بدنی مکرر).
    ۹. عقاید پارانوئید گذرا و مرتبط با استرس یا علایم تجزیه‌ای شدید.
 
  علایم، نشانه‌ها و تشخیص
ـ بیماران 'همیشه در بحران' هستند.
 
ـ گرایش به اپیزودهای کوتاه‌مدت و پسیکوتیک‌، معمولاً همراه با پارانویا یا علایم تجزیه‌ای گذرا وجود دارد.
 
ـ اشاره، تهدید یا اقدام به خودکشی، اعمال خودتخریبی یا ایجاد جراحت در خود و خودآزاری، شایع هستند.
 
ـ روابط با دیگران معمولاً جنجالی و پرآشوب است.
 
ـ تنها بودن را تحمل نمی‌کنند و تمایل زیادی به ابژه دارند. برای گریز از تنها رها شدن خیالی یا حقیقی تلاش دیوانه‌واری نشان می‌دهند.
 
ـ ممکن است به‌آسانی خشمگین شوند.
 
ـ اغلب فریبکاری می‌کنند، و گاه آشکارا
 
ـ هویت و تصویر آنها از خود ناپایدار است.
 
ـ در مورد پول و مسائل جنسی رفتاری تکانه‌ای دارند. درگیر سوءمصرف مواد، رانندگی بی‌احتیاط یا پرخوری دوره‌ای هستند.
 
ـ واکنش‌پذیری خلق معمولاً وجود دارد. ممکن است 'طوفان‌های عاطفه' داشته باشند.
 
ـ واکنش‌‌پذیری خلق معمولاً وجود دارد. ممکن است 'طوفان‌های عاطفه' داشته باشند.
 
ـ احساس اضطراب عام (pananxiety) و هرج و مرج جنسی (choatic sexuality) از ویژگی‌های شایع هستند.
 
  اپیدمیولوژی
ـ شیوع این اختلال در جمعیت عمومی ۲% است.
ـ در زنان نسبت به مردان شایع‌تر است.
ـ ۹۰% این بیماران، یک تشخیص روانپزشکی دیگر و ۴۰%، دو تشخیص روانپزشکی دیگر دارند.
ـ شیوع اختلالات خلق یا مربوط به مواد در خانواده‌ها افزایش یافته است.
ـ شیوع اختلال شخصیت مرزی در مادران بیماران مرزی بیشتر است.
 
  سبب‌شناسی
ـ آسیب مغزی ممکن است وجود داشته باشد و نشان‌دهنده آسیب مغزی حوالی تولد، آنسفالیت، و ضربه به سر و سایر اختلالات مغز است.
 
ـ سابقه سوءرفتار جنسی و جسمی، تنها رها شدن یا درگیری بیش از اندازه تقریباً همیشه وجود دارد.
 
  آزمون‌های روان‌شناختی
آزمون‌های فرافاکنانه نشان‌دهنده نقص در واقعیت‌سنجی هستند.
 
  پاتوفیزیولوژی
ـ ضایعات فرونتال می‌توانند باعث نقص قضاوت و کنترل عاطفی شوند.
ـ ضایعات تمپورال ممکن است صفات کلوور - بوسی (Klvüer-Bucy) ایجاد کنند.
ـ کمبود سروتونین ممکن است وجود داشته باشد.
 
  روان‌پویشی
ـ دوپارگی: بیمار بدون آگاهی از دوسوگرائی یا هیجانات مثبت نسبت به یک فرد، از خود خشم و عصبانیت بروز می‌دهد. معمولاً گذرا است. یک ویژگی همراه آن، توانائی تقسیم مردم به دو دسته افرادی است که شخص را دوست دارند یا از او متنفر هستند، و یا دو دسته افرادی که کاملاً خوب یا بد هستند. این مسئله ممکن است برای گروهی که بیمار را درمان می‌کنند تبدیل به یک مشکل شود.
 
ـ ایده‌آل بدوی
 
ـ همانندسازی فراافکنانه: بیمار ویژگی‌های آرمانی مثبت یا منفی را به فرد دیگر نسبت می‌دهد، سپس سعی می‌کند آن فرد را در روابط مختلفی درگیر کند که باور خود را تأیید کند. بیمار ناآگاهانه سعی می‌کند درمانگر را وادار کند نقش فراافکنی شده را بازی کند.
 
ـ معمولاً به‌صورت متناوب نیازهای شدید پرخاشگرانه و تمایل شدید به ابژه دارد.
 
ـ بیمار ترس قابل‌توجهی از تنها رها شدن دارد.
 
ـ زیر مرحله آشتی (rapproachment) در نظریه جدائی - فردیت‌یابی مارگارت مالر (Margaret Mahler)، حل نشده است. ثبات ابژه دچار اختلال است. این مسئله منجر به ناتوانی در ساختارسازی درونی و کنترل می‌شود.
 
ـ رفتار علیه خود - تنفر و بیزاری از خود - برجسته است.
 
ـ اختلال فراگیر ایگو منجر به اختلال هویت می‌شود.
 
  تشخیص افتراقی
ـ اختلال پسیکوتیک: اختلال در سنجش واقعیت دوام دارد.
 
ـ اختلال خلق: اختلال خلق معمولاً غیرواکنشی است. اختلال افسردگی ماژور با ویژگی‌های غیرمعمول معمولاً تشخیص افتراقی دشواری محسوب می‌شود. در مواردی، فقط یک ازمایش درمانی می‌تواند این دو را افتراق دهد. به هر حال بیماران غیرمعمول، معمولاً اپیزودهای طول‌کشیده افسردگی دارند.
 
ـ تغییر شخصیت ثانویه به یک بیماری طبی عمومی: نتایج آزمایش‌های بیماری طبی مثبت هستند.
 
ـ اختلال شخصی اسکیزوتایپال: ویژگی‌های عاطفی شدت کمتری دارند.
 
ـ اختلال شخصیت ضداجتماعی: نقایص در وجدان و توانائی دلبستگی شدیدتر هستند.
 
ـ اختلال شخصیت نمایشی (هیستریونیک): خودکشی و ایجاد جراحت در خود و خودآزاری کمتر شایع هستند. بیمار تمایل دارد روابط بین‌فردی مستحکم‌تری داشته باشد.
 
ـ اختلال شخصیت خودشیفته: شکل‌گیری هویت مستحکم‌تر است.
 
ـ اختلال شخصیت وابسته: دلسبتگی‌ها مستحکم و پایدار هستند.
 
ـ اختلال شخصیت پاراتوئید: سوءظن شدیدتر و پایدارتر است.
 
  سیر و پیش‌آگهی
ـ متنوع است، در سال‌های بعد ممکن است درجاتی از بهبودی دیده شود.
ـ خودکشی، خودآزاری، اختلالات خلقی و اختلالات شبه‌جسمی، پسیکوز، سوءمصرف مواد و اختلالات جنسی، از عوارض احتمالی هستند.
 
  درمان
بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی می‌توانند مشکل‌ساز باشند. بیماران ممکن است 'طوفان‌های عواطف' و نیاز به توجه قابل ملاحظه داشته باشند.
 
ـ درمان معمولاً دربرگیرنده مخلوط روان‌درمانی حمایتی و تجسسی است. درمان پسیکوز انتقال، انتقال متقابل، کنش‌نمائی و تهدید به خودکشی مشکل‌زا است. درمانگر به‌عنوان یک خودکمکی، عمل می‌کند، محدودیت تعیین می‌کنمد و ساختار را پیشنهاد می‌کند.
 
ـ رفتاردرمانی ممکن است در کنترل کانه‌ها و طغیان خشم و کاهش حساسیت به انتقاد و طرد شدن مفید باشد. آموزش مهارت‌های اجتماعی نیز به‌کار می‌رود. رفتاردرمانی دیالکتیک یک نوآوری جدید است.
 
ـ دارودرمانی روانی؛ برخی داروها ممکن است برای کنترل تکانه و تثبیت خلق مفید باشند. این داروها شامل ضدافسردگی‌ها است (مثلاً ۲۰۰-۵۰ میلی‌گرم سرترالین 'sertraline' روزانه، ۶۰۰-۳۰۰ میلی‌گرم کربنات لیتیم دو تا سه بار در روز، ۴۰۰-۲۰۰ میلی‌گرم کاربامازپین سه بار در روز، دی‌والپروعکس 'divalproax' در سطوح درمانی)، استفاده از آنتی‌پسیکوتیک با دوز کم (مثلاً ۵/۲ میلی‌گرم آلانزاپین 'olanzapine' روزانه) ممکن است برای دوره‌های محدود مفید باشد.
 
ـ بستری شدن در مواقع بحرانی معمولاً کوتاه‌مدت است، ولی برخی بیماران برای تغییر ساختاری نیاز به بستری طولانی‌مدت دارند.
 
ـ درمانگر باید انتقال متقابل را برررسی کند و غالباً به‌ دنبال مشاوره بگردد.
 
ـ بیمار ممکن است ناآگاهانه کارکنان را به دو گروه تقسیم کند. بیمار کارکنان را به طریقی درگیر می‌کند که بر ضد هم موضع‌گیری کنند. این مسئله باید پیش‌بینی شود و با آموزش کارکنان تدبیر شود.



   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٧:۱۳ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

اختلال شخصیت وسواسی
کمال‌گرائی، نظم و ترتیب و انعطاف‌ناپذیری، از ویژگی‌های برجسته این اختلال هستند.
 
  علایم، نشانه‌ها و تشخیص
- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای اختلال شخصیت وسواسی:
الگوی فراگیر اشتغال ذهنی با نظم و ترتیب، کمال‌گرائی و کنترل ذهنی و بین‌فردی، به بهاء از دست دادن انعطاف‌پذیری صراحت و کارآئی که در اوایل بزرگسالی شروع می‌شود و در زمینه‌های مختلف بروز می‌کند، به‌طوری که با ۴ مورد (یا بیشتر) از موارد زیر مشخص می‌شود.
  ۱. ذهنش به‌قدری با جزئیات، قوانین، فهرست‌ها، نظم، سازمان‌یابی یا برنامه‌ها مشغول است که هدف اصلی فعالیت گم می‌شود.
  ۲. کمال‌گرائی که جلوی اتمام وظیفه را می‌گیرد (مثلاً از تکمیل یک طرح ناتوان است، چون استانداردهای بیش از حد سخت او قابل حصول نیست).
  ۳. به‌طور مفرط به‌کار و تولید علاقه‌مند است. به‌طوری که فعالیت‌های تفریحی و دوستی‌ها را حذف می‌کند (که با نیازهای واضح اقتصادی قابل توجیه نیست).
  ۴. در مورد مسائل مربوط به اصول اخلاقی یا ارزش‌ها بیش از حد جدی، وظیفه‌شناس و غیرقابل انعطاف است (یا هویت مذهبی یا فرهنگی قابل توجیه نیست).
  ۵. نمی‌تواند اشیاء کهنه یا بی‌ارزش را حتی وقتی هیچ ارزش احساسی ندارند به دور اندازد.
  ۶. در تفویض امور یا همکاری با بقیه مردد است، مگر اینکه آنان تسلیم محض روش او در انجام امور باشند.
  ۷. دست در خرج کردن پول در مورد خودش و دیگران اعمال می‌کند و پول را به‌عنوان چیزی که باید برای حوادث ناگوار آینده پس‌انداز شود در نظر دارد.
  ۸. سرسختی و انعطاف‌پذیری نشان می‌دهد.
 
ـ بیش از اندازه به نظم و ترتیب، شامل قوانین، مقررات و نظافت توجه دارد.
 
ـ درجازنی (perseveration) یک ویژگی شایع است و معمولاً به سطح یک‌دندگی می‌رسد.
 
 
 
ـ محدودیت هیجانی شایع است.
 
ـ کمال‌گرائی شایع است.
 
ـ بیماران به دنبال کنترل خود و موقعیت‌های خود هستند.
 
ـ ممکن است برخورد رسمی و خشک داشته باشند، تمایل دارند جدی باشند و فاقد خودجوشی هستند.
 
ـ ممکن است حاشیه‌پرداز و درگیر جزئیات باشند و مسائل روتین و آئینی را به پدیده‌های جدید ترجیح می‌دهند.
 
ـ ممکن است فاقد توانائی‌های بین‌فردی، گرمی، شوخ‌طبعی و توانائی سازش کردن باشند.
 
ـ ممکن است رفتاری مقتدرانه و تحکم‌آمیز یا دلبستگی بیش از اندازه به‌کار و تولید داشته باشند.
 
ـ بیماران ممکن است اشیاء و وسایل را جمع‌آوری و ذخیره کنند و معمولاً خسیس هستند.
 
  اپیدمیولوژی
ـ شیوع در مردان از زنان بیشتر است.
ـ انتقال خانوادگی محتمل است.
ـ همگامی در دوقلوهای تک‌تخمی افزایش می‌یابد.
ـ این اختلال اکثراً در بزرگترین فرزندان تشخیص داده می‌شود.
 
  سبب‌شناسی
بیماران ممکن است در سابقه خود زمینه انضباطی خشن و شدید را داشته باشند.
 
  روان‌پویشی
ـ جداسازی، واکنش‌سازی، ابطال، توجیه عقلانی و دلیل‌تراشی، از دفاع‌های کلاسیک هستند.
ـ به هیجانات اعتماد نمی‌شود.
ـ مسائل مربوط به تسلیم و نافرمانی از نظر روان‌شناختی مهم هستند.
ـ تثبیت در دوره مقعدی.
 
  تشخیص افتراقی
بیمار دچار اختلال وسواس فکری - عملی، وسوا‌س‌های فکری یا عملی واقعی دارد. در حالی‌که این مسئله در مورد بیمار دارای اختلال شخصیتی وسواسی صدق نمی‌کند.
 
  سیر و پیش‌آگهی
ـ بیمار ممکن در برنامه‌هائی که در آنها کار همراه با جزئیات یا قاعده‌مند مورد نیاز است موفق باشد.
 
ـ زندگی شخصی بیمار ممکن است بیهوده و بی‌ثمر باقی بماند.
 
ـ عوارضی به‌صورت اختلالات اضطرابی، اختلالات افسردگی و اختلالات شبه‌جسمی ممکن است ایجاد شوند.
 
  درمان
ـ روان‌درمانی فردی، حمایتی یا بینش‌گرا، بسته به توانمندی ایگو.
 
ـ گروه‌درمانی می‌تواند مفید باشد.
 
ـ مسائل درمانی شامل کنترل، اطاعت و توجیه عقلانی هستند.
 
ـ دارودرمانی می‌تواند مفید باشد (مثلاً ۵/۰ میلی‌گرم کلونازپام دو بار در روز برای اضطراب، ۲۲۵-۷۵ میلی‌نگرم کلومیپرامین هنگام خواب با روزآ ۲۰۰-۲۰ میلی‌گرم از یک مهارکننده اختصاصی بازجذب سروتونین مثل سرترالین برای ویژگی‌های وسواس فکری یا افسردگی).
 
ـ بیماری طبی: بیماری و درمان ممکن است به‌عنوان تهدیدی برای کنترل یا به‌عنوان مجازات تجربه شوند. اغلب واکنش بیماران به‌صورت شدت یافتن تلاش برای به‌دست آوردن کنترل خود است (مثلاً کشیدن جداول، محاسبه کردن، پایش).



   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٧:۱۱ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

گروه مضطرب یا بیمناک (۲)
 
  اختلال شخصیت اجتنابی
بیمار شخصیت خجالتی یا کمرو دارد. 'فوبیک' هم خوانده می‌شود.
 
  علایم، نشانه‌ها و تشخیص
- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای اختلال شخصیت اجتنابی:
الگوی فراگیر مهار اجتماعی، احساس بی‌کفایتی و حساسیت بیش از اندازه به ارزیابی منفی، که در اوایل بزرگسالی و در زمینه‌های مختلف بروز می‌کند شروع می‌شود به‌طوری که با ۴ مورد (یا بیشتر) از موارد زیر مشخص می‌شود:
  ۱. از فعالیت‌های شغلی که شامل تماس‌های بین‌فردی است، به سبب ترس از انتقاد طرد شدن یا عدم پذیرش اجتناب می‌کند.
  ۲. تا هنگامی‌که از دوست داشته شدن مطمئن نباشد، تمایلی به معاشرت با مردم نشان نمی‌دهد.
  ۳. به‌علت ترس از مسخره شدن یا خجالت‌زده شدن در روابط صمیمانه و نزدیک محدودیت قائل می‌شود.
  ۴. اشتغال ذهنی درباره مورد انتقاد قرار گرفتن یا طرد شدن در موقعیت‌های اجتماعی دارد.
  ۵. به‌علت احساس بی‌کفایتی در موقعیت‌های بین‌فردی جدید حالتی مهارشده دارد.
  ۶. خود را از نظر اجتماعی نالایق، فاقد جذابیت و پائین‌تر از دیگران تصور می‌کند.
  ۷. به طرز غیرمعمولی تمایلی به دست زدن به امور شخصی که در آنها احتمال خطر وجود دارد یا درگیری در هر فعالیت جدید ندارد، چون ممکن است برایش خجالت‌آور باشند.
 
ـ به آسانی آزرده می‌شود و به طرد شدن حساس است.
ـ از نظر اجتماعی گوشه‌گیر است و نیاز به پذیرش بدون انتقاد از جانب دیگران دارد.
ـ نیازمند روابط اجتماعی است.
ـ 'عقده حقارت' معمولاً وجود دارد. بیمار فاقد اعتمادبه‌نفس است و خود را کنار می‌کشد. ممکن است نظریات دیگران را اهانت‌آمیز سوء برداشت کند و خودش را نالایق و فاقد جذابیت می‌بیند (۱).
 
(۱) . مرد ۲۶ ساله‌ای به پزشک مراجعه می‌کند. از کودکی خجالتی بوده، تمایلی به حضور در جمع ندارد. احساس بی‌کفایتی می‌کند. دوستان صمیمی زیادی ندارد. از پذیرفتن مسئولیت‌های اجتماعی پرهیز می‌کند. احتمال کدام اختلال بیشتر است؟ (پرانترنی اسفند ۸۰)
 
الف ـ Schizoid Personality   ب ـ Social Phobia
ج ـ Generalized Anxiety   د ـ Avoidant Personality
 
پاسخ: گزینه د
 
  اپیدمیولوژی
ـ شیوع در جمعیت عمومی ۱ - ۰۵/۰% است. در برخی گزارش‌ها تا ۱% هم آمده است.
ـ عوامل زمینه‌ساز محتمل عبارتند از اختلال اجتنابی کودکی یا نوجوانی یا بیماری جسمی نقص عضو دهنده
 
  سبب‌شناسی
محافظت بیش از حد یا تظاهرات هراسی در والدین از عوامل احتمالی ایجادکننده بیماری هستند.
 
  روان‌پویشی
ـ اجتناب و مهار، کارکرد دفاعی دارند.
ـ ترس آشکار از طرد شدن، پرخاشگری زمینه‌ای را می‌پوشاند، چه اودیپی و چه پیش‌اودیپی.
 
  تشخیص افتراقی
ـ اختلال شخصیت اسکیزوئید: بیمار نیاز آشکاری به ارتباط با دیگران ندارد.
 
ـ فوبی اجتماعی: از موقعیت‌های ویژه اجتماعی، بیش از روابط فردی اجتناب می‌کند. این اختلالات ممکن است همزمان وجود داشته باشند. در هر حال، فوبی اجتماعی فراگیر از نظر پدیدارشناختی (phenomenologically) همانند اختلال شخصیت اجتماعی است.
 
ـ اختلال شخصیت وابسته: بیمار از دلبستگی‌ها دوری نمی‌کند و ترس بیشتری از تنها رها شدن دارد.
 
  سیر و پیش‌آگهی
ـ بیمار در یک محیط حفاظت‌شده بهترین عملکرد را دارد. با این وجود نیازمند حفاظت بیشتر است.
ـ عوارض محتمل عبارتند از: فوبی اجتماعی و اختلالات خلقی.
 
  درمان
بیمار ممکن است بی‌توقع و دارای حس همکاری باشد اما به جملات دوپهلو حساس باشد و آن را به‌صورت بالقوه تحقیرکننده تلقی کند.
 
ـ روان‌درمانی فردی، حمایتی یا بینش‌گرا، براساس توانمندی ایگو.
ـ گروه‌درمانی معمولاً مفید است.
ـ توانائی‌های اجتماعی و آموزش ابراز وجود ممکن است مؤثر باشد.
ـ دارودرمانی برای درمان اضطراب یا افسردگی (در صورت وجود) تجویز می‌شود. مثال‌ها عبارتند از مسدودکننده‌های گیرنده بتا (۸۰-۲۰ میلی‌گرم پروپرانولول سه بار در روز)، بنزودیازپین‌ها (مثلاً ۵/۰ میلی‌گرم کلونازپام دو بار در روز) و مهارکننده‌های اختصاصی بازجذب سروتونین (۱۰۰-۵۰ میلی‌گرم سرترالین هنگام خواب).
 
  اختلال شخصیت وابسته
بیمار مشخصاً وابسته و مطیع است.
 
  علایم‌، نشانه‌ها و تشخیص
- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای اختلال شخصیت وابسته:
نیازی مفرط و فراگیر به مورد مراقبت واقع شدن که به یک رفتار مطیعانه و وابسته و ترس از جدائی می‌انجامد، در آغاز بزرگسالی شروع می‌شود و در زمینه‌های مختلف بروز می‌کند، به‌طوری که با ۵ مورد (یا بیشتر) از موارد زیر مشخص می‌شود:
  ۱. تصمیم‌گیری در مورد مسائل روزمره بدون توصیه و اطمینان بیش از حد از جانب دیگران دشوار است.
  ۲. به دیگران نیاز دارد تا مسئولیت اکثر زمینه‌های عمده زندگی‌اش را قبول کنند.
  ۳. در ابراز مخالفت با دیگران مشکل دارد. چون می‌ترسد تأیید یا حمایت آنها را از دست بدهد.
  توجه: هراس‌های واقع‌گرایانه از تلافی چوبی را شامل نمی‌شود.
  ۴. در شروع یک برنامه یا انجام کارهائی به تنهائی مشکل دارد (بیشتر به‌علت نداشتن اعتمادبه‌نفس به قضاوت و توانائی خود تا فقدان انگیزه و انرژی).
  ۵. برای به‌دست آوردن حمایت و محبت دیگران افراط می‌کند، تا حدی که برایانجام کارهای ناخوشایند داوطلب می‌شود.
  ۶. به‌علت ترس اغراق‌شده از ناتوان بودن در مراقب از خود وقتی تنها است احساس ناراحتی یا درماندگی می‌کند.
  ۷. وقتی یک رابطه نزدیک پایان می‌پذیرد، فوراً به دنبال یک رابطه دیگر به‌عنوان منبع حمایت و مراقبت می‌گردد.
  ۸. اشتغال ذهنی غیرواقع‌گرایانه یا ترس از تنها ماندن دارد.
 
ـ بیمار نیازها و مسئولیت‌هایش را تابع نیازها و مسئولیت‌های دیگران می‌کند و تصمیم‌ها را به دیگران وا می‌گذارد. ممکن است روابط همراه با سوءرفتار را تحمل کنند.
 
ـ فاقد اعتمادبه‌نفس هستند و به نصیحت و اطمینان نیازمند هستند.
 
ـ تحمل تنها ماندن را ندارند و به نظارت بیش از اندازه در کار نیاز دارند.
 
ـ آنها افرادی منفعل هستند و در بیان مخالفت مشکل دارند.
 
  اپیدمیولوژی
ـ این اختلال در زنان شیوع بیشتری دارد.
ـ اختلال شایعی است و احتمالاً ۵/۲% اختلالات شخصیت را دربرمی‌گیرد.
 
  سبب‌شناسی
بیماری جسمی مزمن، اضطراب جدائی یا از دست دادن والدین در کودکی ممکن است شخص را در معرض خطر قرار دهد.
 
  روان‌پویشی
ـ مسائل حل‌نشده مربوط به جدائی وجود دارد.
ـ موضع وابستگی، دفاعی در مقابل پرخاشگری است.
 
  تشخیص افتراقی
ـ آگورافوبی: بیمار از ترک خانه یا دور بودن از آن می‌ترسد.
ـ ویژگی‌های وابستگی، جز در اختلال شخصیت وابسته، در سایر اختلالات شخصیت نیز شایع هستند.
 
  سیر و پیش‌آگهی
ـ سیر بیماری متنوع است.
ـ اگر یک ارتباط را از دست بدهد، عارضه به‌صورت افسردگی شایع است. پیش‌آگهی ممکن است در صورت درمان رضایت‌بخش باشد.
ـ بیمار ممکن است نتواند قطع 'سالم' یک رابطه همراه با سوءرفتار را تحمل کند.
 
  درمان
بیماران گرایش به پسرفت دارند و از تنها رها شدن می‌ترسند.
 
ـ روان‌درمانی بینش‌گرا یا حمایتی، براساس توانمندی ایگو.
ـ رفتاردرمانی، آموزش ابراز وجود، خانواده‌درمانی و گروه‌درمانی مفید هستند.
ـ دارودرمانی برای درمان علایم ویژه مفید است (مثلاً ۵/۰ میلی‌گرم کلونازپام دو بار در روز برای اضطراب، ۱۰۰-۵۰ میلی‌گرم سرترالین هنگام خواب برای اضطراب و افسردگی).



 

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٧:٠٩ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

اختلال پسیکوتیکی که به‌گونه‌ای دیگر مشخص نشده
بیمارانی که تظاهر پسیکوتیک آنها معیارهای تشخیصی اختلال پسیکوتیک مشخصی را ندارد. به آن پسیکوز آتیپیک هم می‌گویند.
 
  تشخیص، علایم و نشانه‌ها
جدول زیر را نگاه کنید. این طبقه‌بندی تشخیصی شامل اختلالاتی است که با چندین خصیصهٔ پسیکوتیک (مثل هذیان، توهم، شل شدن، تداعی‌ها، رفتار کاتاتونیک) تظاهر می‌کند، ولی به‌عنوان هیچ ‌یک از اختلالات خاص نمی‌تواند طبقه‌بندی شود. پسیکوز پس از زایمان و موارد نادر سندرم‌های نامتعارف و غیربومی (مثل سندرم‌های خاص وابسته به فرهنگ) جزء آن هستند.
 
- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای اختلال پسیکوتیکی که به‌گونه‌ای دیگر مشخص نشده:
  این طبقه‌بندی شامل نشانه‌های پسیکوتیک (مثل هذیان، توهم، گفتار درهمریخته، رفتار واضحاً درهم‌ریخته یا کاتاتونیک) است که در مورد آن، اطلاعات برای داد یک تشخیص خاص کافی نیست یا اینکه در مورد آن، اطلاعات متناقض وجود دارد یا اختلالاتی یا علایم پسیکوتیک که معیارهای هیچ اختلال پسیکوتیک دیگری را ندارند.
  مثال‌های آن عبارتند از:
    ۱. پسیکوز پس از زایمان که معیارهای اختلال خلقی با خصیصه‌های پسیکوتیک، اختلال پسیکوتیک کوتاه‌مدت، اختلال پسیکوتیک ناشی از یک بیماری طبی عمومی، یا اختلال پسیکوتیک ناشی از مواد را نداشته باشد.
    ۲. علایم پسیکوتیکی که کم‌تر از یک ماه طول کشیده ولی فروکش نکرده است. بنابراین معیارهای اختلال پسیکوتیک کوتاه‌مدت را ندارد.
    ۳. توهم شنوائی دائمی در غیاب علایم دیگر.
    ۴. هذیان‌های غیرغریب (nonbizarre) پابرجا همراه با دوزهای تداخل‌کننده خلقی که در بخش قابل‌توجهی از اختلال هذیانی وجود دارند.
    ۵. موقعیت‌‌هائی که پزشک نتیجه می‌گیرد که یک اختلال پسیکوتیک وجود دارد، ولی قادر نیست که تعیین کند آیا اولیه است، به‌دلیل یک بیماری طبی عمومی است، یا ناشی از مواد.
 
  پسیکوز اتوسکوپیک
پسیکوز توهمی نادری است که در آن، بیمار سایه یا شبحی از بدنش می‌بیند. معمولاً منشاء روانی دارد، ولی باید ضایعات تحریکی لوب تمپوروپاریتال (temporoparietal lobe) را بررسی کرد. به اطمینان‌بخشی و داروی آنتی‌پسیکوتیک پاسخ می‌دهد.
 
  سندرم کاپگراس (Capgras's syndrome)
این هذیان که اشخاصی که در پیرامون فرد هستند واقعی نیستند، بلکه بدل‌هائی هستند که ادای مریض را درمی‌آورند یا شیادانی که ادای دیگران را ممکن است بخشی از سندرم اسکیزوفرنی یا اختلال مغزی باشد. با داروهای آنتی‌پسیکوتیک باید درمان شود. روان‌درمانی در درک پویش عقیده هذیانی مفید است (مثلاً بدگمانی و بی‌اعتمادی به اشخاص خاص واقعی در محیط).
 
  سندرم کوتار (Cotard's syndrome)
هذیان‌های نیست‌انگاری (nihilism) (مثلاً این که هیچ چیزی وجود ندارد، بدن فرد از بین رفته است، دنیا رو به پایان است). معمولاً به‌صورت بخشی از سندرم اسکیزوفرنی یا اختلال دوقطبی شدید دیده می‌شود. ممکن است اولین علامت آلزایمر باشد ممکن است به درمان آنتی‌پسیکوتیک یا ضدافسردگی جواب دهد.
 
  سندرم‌های وابسته به فرهنگ
 
  جدول سندرم‌های وابسته به فرهنگ
  تشخیص     کشور یا فرهنگ     خصایص
 
  Amok     آسیای جنوب‌شرقی، مالزی     طغیان و وحشی‌گری ناگهانی، معمولاً شامل خودکشی و دیگرکشی است، در مردان اتفاق می‌افتد، با خستگی و فراموشی پایان می‌یابد.
 
  Bouffé délirante     فرانسه     پسیکوز موقعی با عناصر حالت خلسه (trance) یا رؤیا
 
  Brain fag     نواحی تحت صحرائی آفریقائی     سردرد، آگنوزی، خستگی مزمن، مشکلات بینائی، اضطراب، در مردان دانشجو دیده می‌شود.
 
  جوع عصبی (bulimia nervosa)     آمریکای‌شمالی     پرخوری، استفراغ عمدی، ممکن است همراه با افسردگی، بی‌اشتهائی عصبی، یا سوءمصرف مواد رخ دهد.
 
  Colera     بومی‌های مایا (گواتمالا)     تندخوئی، فوران خشونت، نفس نفس زدن، بهت‌زدگی، توهم، هذیان
 
  Empacho     آمریکائی‌های مکزیکی‌الاصل و کوبائی‌الاصل     ناتوانی در هضم و دفع غذای اخیراً خورده‌شده
 
  Grisi siknis     میسکیتو در نیکاراگوئه     سردرد، اضطراب، عصبانیت، دویدن بی‌هدف
 
  Hi-Wa itck     بومیان Mohave در آمریکا     بی‌اشتهائی عصبی، بی‌خوابی، افسردگی، خودکشی همراه با جدائی ناخواسته از شخص مورد علاقه
 
  پارافرنی involutional     اسپانیا، آلمان     اختلال پاراتوئید که در میانسالی اتفاق می‌افتد، با اسکیزوفرنی متفاوت است، ولی ممکن است عناصری از اسکیزوفرنی و پارانویا داشته باشد.
 
  Koro     آسیا     ترس از اینکه آلت تناسلی مردانه به داخل شکم روده، و موجب مرگ شود.
 
  Latah     آسیای‌ جنوب‌شرقی، مالزی، قبیله بانتو در آفریقا، قبیله آینو در ژاپن     اطلاعات‌پذیری اتوماتیک (automatic obediance) همراه با اکوپراکسی و پژواک‌گوئی (echolalia) که با کوچکترین محرک ناگهانی شروع می‌شود، در زنان رخ می‌دهد، بهآن واکنش از جا پریدن (startle reaction) هم می‌گویند.
 
  Mal de ojo     مدیترانه     استفراغ، تب، خواب ناآرام، در اثر چشم‌زخم ایجاد می‌شود.
 
  Nervios     کستاریکا و آمریکای‌لاتین     سردرد، بی‌خوابی، بی‌اشتهائی، ترس، عصبانیت، اسهال، ناامیدی
 
  Piblokto(هیستری قطبی، Pibloktoq)     اسکیموهای گریلند شمالی     اضطراب و افسردگی مختلط، کنفوزیون، مسخ شخصیت (depresonalization)، مسخ واقعیت (derelization)، اساساً در خانم‌ها رخ می‌دهد، با خواب بهت‌آلود و آمنزی پایان می‌یابد.
 
  پسیکوز واکنشی (reactive psychosis)     اسکاندیناوی     پسیکوزی که در اثر استرس‌ روانی - اجتماعی شروع می‌شود. شروع ناگهانی با پیش‌آگهی خوب دارد و شخصیت پیش‌مرضی سالم است.
 
  Shinkeishitsu     ژاپن     سندرمی که با افکار وسواسی، کمال‌طلبی، دوسوگرائی، گوشه‌گیری اجتماعی، نوراستنی (neurasthenia)، و هیپوکندریازیس مشخص می‌شود.
 
  Susto     آمریکای‌لاتین     اضطراب شدید، بی‌قراری، ترس از جادوی سیاه و چشم‌زخم
 
  Tabanka     تربنیداد     افسردگی در مردانی که همسرشان آنها را ترک می‌کند ریسک خودکشی بالا است.
 
  Taijin-Kyofusho     ژاپن     اضطراب، ترس از طرد شدن، به آسانی سرخ شدن، ترس از برقرار کردن تماس چشمی، نگرانی در مورد بوی بدن
 
  Uqamairineq     اینوئیت‌ها     فلج در حالت‌های بینبینی خواب، همراه با آژیتاسیون، اضطراب، توهم
 
  Windigo یا Wihtigo     سرخپوستان آمریکا
(Algonkian)
    ترس از تبدیل شدن به آدمخوار به‌دلیل تسخیر یک هیولای ماوراءالطبیعی، به‌نام ویندیگو.



 

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٧:٠٥ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

تشخیص، علایم و نشانه‌ها
جدول معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای اسکیزوفرنی را نگاه کنید اسکیزوفرنی تشخیصی پدیدارشناخی (phenomenologic) براساس مشاهده و توصیف بیمار است و اغلب، نکات غیرطبیعی در اکثر اجزاء معاینه وضعیت روانی وجود دارد.
 
- عملکرد کلی:
سطح عملکرد بیمار کاهش یافته یا به آنچه که مورد انتظار است نمی‌رسد.
 
- محتوای تفکر:
غیرطبیعی (مثل هذیان، اندیشه انتساب 'idea of reference' ، فقر محتوای تفکر)
 
- فرم تفکر:
غیرمنطقی (مثل از خط خارج شدن 'derailment' ، شل شدن تداعی‌ها 'loosening of association' ، گسیختگی 'incoherence' ، حاشیه‌پردازی 'circumstantiality' ، تفکر مماسی 'tangentiality' ، فراشمولی 'overinclusiveness' ، واژه‌سازی 'neologism' ، انسداد 'blocking' ، پژواک‌گوئی 'echolalia' ، همه تحت عنوان اختلال تفکر قرار می‌گیرند).
 
- ادراک:
تحریف‌شده (مثل توهمات: بینائی، بویائی، لامسه و بیش از همه، شنوائی).
 
- عاطفه:
غیرطبیعی (مثل سطحی 'flat' ، کند 'blunted' ، ابلهانه 'silly' ، بی‌ثبات 'labile' ، نامتناسب).
 
- احساس خود (sense of self):
مختل (مثل از دست دادن مرزهای ایگو، اغتشاش در هویت جنسی، ناتوانی در تشخیص واقعیت بیرونی از درونی).
 
- اراده:
تغییر یافته (مثل سائق یا انگیزه غیرکافی، دوسوگرائی (ambivalence) مشخص.
 
- عملکرد بین فردی:
مختل (مثل گوشه‌گیری از اجتماع، سردی و بی‌تفاوتی هیجانی، پرخاشگری، عدم تناسب جنسی).
 
- رفتار روانی - حرکتی:
غیرطبیعی یا تغییر یافته (مثل آژیتاسیون تا گوشه‌گیری، شکلک درآوردن، وضعیت‌گیری 'posturing' ، آئین‌مندی، کاتانونی)
 
- شناخت:
مختل (مثل عینی بودن، بی‌توجهی، اختلال در پردازش اطلاعات).
 
  انواع
 
  پارانوئید
۱. اشتغال ذهنی با هذیان‌های سیتماتیزه (سازمان‌یافته) یا توهم‌های مکرر شنوائی که موضوع واحدی دارند و معمولاً گزند و آسیب است.
 
۲. هیچ‌یک زا این موارد وجود نداشته باشد: گسیختگی، شل شدن تداعی‌ها، عاطفه سطحی یا واضحاً نامتناسب، رفتار کاتاتونیک، رفتار واضحاً درهم‌ریخته
 
۳. نسبت به انواع کاتاتونیک و درهم‌ریخته شروع دیرتر و پیش‌آگهی بهتری دارد.
 
- بیماری که دچار اشتغال ذهنی با هذیان‌های منظم و سیستماتیزه و توهمات شنوائی است و در عین حال از نظر تکلم و ظاهر و رفتار مشکل زیادی ندارد، دچار کدام نوع اسکیزوفرنی است؟(پیش‌کارورزی اسفند ۷۸)
 
الف ـ پارانوئید   ب ـ آشفته   ج ـ کاتاتونیک   د ـ باقیمانده
 
پاسخ: گزینه الف
 
  درهم‌ریخته (disorganized)
۱. گسیختگی، شل شدن واضح تداعی‌ها رفتار واضحاً درهم‌ریخته یا پسرفته
۲. عاطفه سطحی یا واضحاً نامتناسب.
۳. معیارهای تشخیصی نوع کاتاتونیک وجود ندارد.
۴. شروع زودهنگام، ظاهر فرسوده.
 
  کاتاتونیک
۱. استوپور یا موتیسم
۲. منفی‌کاری
۳. ریژیدیته
۴. هیجان‌زدگی بی‌هدف با خطر آسیب به خود یا دیگران
۵. وضعیت‌گیری بدن
۶. پژواک‌گوئی یا اکوپراکسی
۷. ممکن است به‌دلیل سوءتغذیه یا هیپرپیرکسی همراه نیاز به مراقبت طبی باشد.
 
  نوع تمایزنیافته
۱. هذیان برجسته، توهم، گسیختگی، یا رفتار واضحاً دره‌ریخته
۲. معیارهای تشخیصی انواع پاراتوئید، کاتاتونیک یا درهم‌ریخته را ندارد.
 
  نوع باقی‌مانده
۱. فقدان هذیان برجسته، توهم، گسیختگی، رفتار واضحاً درهم‌ریخته
۲. به‌دلیل وجود دوز یا چند علامت باقی‌مانده شواهد کافی برای ادامه اختلال وجود دارد (مثل کندی هیجانی و گوشه‌گیری اجتماعی).
 
  تیپ I و تیپ II
در تقسیم‌بندی دیگری اسکیزوفرنی به انواع (تیپ‌های) I و II تقسیم گردیده است. این سیستم براساس وجود علایم مثبت یا منفی می‌باشد. علایم منفی شامل عاطفه سطحی یا کند، فقر گفتار یا محتوای گفتار، انسداد، ظاهر ناآراسته و نقص در توجه است. علایم مثبت شامل شل شدن تداعی‌ها، توهم، رفتار غریب و افزایش گفتار می‌باشد. بیماران تیپ I اکثراً علایم مثبت دارند و بیماران تیپ II بیشتر دارای علایم منفی هستند.
 
  پارافرنی
پارافرنی گاهی مترادف اسکیزوفرنی پاراتوئید به‌کار می‌رود. همچنین این اصطلاح برای دوره پیشرونده و تخریب‌کننده بیماری و نیز برای نشان دادن یک سیستم هذیان کاملاً سازمان‌یافته استفاده می‌شود، به‌دلیل وجود چند معنی برای این اصطلاح، از میزان مفید بودن آن کاسته شده است.
 
  اسکیزوفرنی ساده
اصطلاح اسکیزوفرنی ساده (که در DSM-IV-TR اختلال ساده تخریب‌کننده نامیده شده است) در زمانی استفاده می‌شد که اسکیزوفرنی مفهوم تشخیصی وسیعی داشت. مشخصه اسکیزوفرنی ساده از دست دادن تدریجی و خزنده سائق‌ها و جاه‌طلبی بود. بیمارانی که این اختلال را داشتند، نه واضحاً پسیکوتیک بودند و نه توهم یا هذیان‌های مشخصی را تجربه می‌کردند. علامت اولیه، کناره‌گیری بیمار از موقعیت‌‌های اجتماعی و وابسته به شغل می‌باشد.
 
  اپیدمیولوژی
 
  بروز و شیوع
تخمین زده می‌شود که دو میلیون آمریکائی دچار اسکیزوفرنی باشند. هر سال دو میلیون مورد جدید اسکیزوفرنی در جهان ظاهر می‌شود. شیوع مادام‌العمر بیماری تقریباً یک تا یک‌ونیم درصد است. شیوع، موربیدیته (morbidity)، و شدت تظاهرات بیماری در مناطق صنعتی بیشتر از مناطق غیرصنعتی است.
 
  نسبت جنسی
نسبت درگیری مرد به زن، مساوی است.
 
  وضعیت اجتماعی اقتصادی
شیوع بیماری در گروه‌هائی که وضعیت اجتماعی اقتصادی پائین‌تری دارند بیشتر است، ولی بروز آن در گروه‌های اجتماعی اقتصادی مختلف مساوی است. این مسئله، نظریه افول (downward drift) را مطرح می‌کند که طبق این نظریه افراد اسکیزوفرنیک اگرچه ممکن است در هر گروه اجتماعی اقتصادی متولد شوند، ولی به‌دلیل نقص‌های قابل ملاحظه‌شان در نهایت به طبقه‌های پائین‌تر اجتماعی اقتصادی سقوط می‌کنند.
 
  سن شروع
شایع‌ترین سن شروع بین ۱۵ تا ۲۵ سالگی است (در ۵۰% موارد زیر سن ۲۵ سالگی شروع می‌شود) قبل از ۱۰ سالگی یا پس از ۴۰ سالگی نادر است. شروع بیماری در مردان در سن پائین‌تری نسبت به زنان اتفاق می‌افتد.
 
  مذهب
یهودی‌ها به نسبت پروتستان‌ها و کاتولیک‌ها کم‌تر دچار می‌شوند.
 
  نژاد
شیوع در سیاه‌پوستان و اسپانیولی‌تبارها بیشتر از سفیدپوستان است. ولی این ادعا ممکن است نشان‌دهنده سوگیری تشخیص‌گذاران باشد یا به‌دلیل اینکه درصد بالاتری از افراد اقلیت در گروه‌هائی با وضعیت اجتماعی اقتصادی پائین‌تر و مناطق شهری صنعتی زندگی می‌کنند.
 
  فصلیّت
بروز بالاتر در زمستان و اوایل بهار (در نیمکره شمالی از ژانویه تا آوریل [دی‌ماه تا اوایل اردیبهشت‌ماه]، و در نیمکره جنوبی از زمینه تا سپتامر [اواسط تیرماه تا اوایل مهر]).
  موارد بستری در مقابل موارد سرپائی
از دهه ۱۹۷۰ (با خودداری از بستری طولانی‌مدت در مراکز نگهداری ـ deinstitutionalization) تعداد بیماران اسکیزوفرنی که در بیمارستان‌ها بستری بودند. ۴۰ تا ۵۰ درصد کاهش یافت. در حال حاضر تا ۸۰% این بیماران به‌صورت سرپائی درمان می‌شوند.
 

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٧:٠٤ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

تکنیک‌های مصاحبه
 
  درک کردن
مهم‌ترین وظیفه این است که تا حد امکان احساس و تفکر بیمار اسکیزوفرنیک را درک کنیم. بیماران اسکیزوفرنیک از نظر ساختار ایگو بسیار شکننده هستند و به همین علت حس ناپایداری از خود و دیگران دارند و در معرض استفاده از مکانیسم‌های دفاعی ابتدائی و توانائی به شدت مختل در تعدیل استرس خارجی هستند.
 
  تکالیف بحرانی دیگر
مصاحبه‌گر باید به‌گونه‌ای با بیمار تماس برقرار کند که تعادل قابل‌تحملی بین استقلال و تعامل ایجاد گردد.
 
ـ بیمار از طرفی تمایل زیادی به برقراری تماس بین فردی دارد و از طرف دیگر از آن بسیار می‌ترسد، که این را 'دوراهی نیاز ـ ترس 'need-fear dilemma' می‌نامند.
 
ـ ترس از ارتباط ممکن است نشان‌دهنده وحشت بیمار از تهاجمی به حریم وی باشد که منجر به ترس‌های هذیانی از نابودی خود و دنیا و نیز از دست دادن کنترل، هویت و خود گردد.
 
ـ نیاز به ارتباط ممکن است در واقع این ترس را نشان دهد که بیمار بدون تعامل‌های انسانی مرده است، انسان نیست. مکانیکی (ماشینی) است یا برای همیشه گرفتار است.
 
ـ بیماران اسکیوفرنیک ممکن است تصاویر درونی از خود را که منفی، غریب و ترسناک هستند، به ‌دیگران فرافکنی کنند که ممکن است منجر به این شود که مصاحبه‌گر هم به‌ اندازه بیمار احساس ناراحتی، ترس یا عصبانیت کند. تکانه‌های پرخاشگرانه یا خصمانه نسبت به این بیماران برایشان بسیار ترسناک است و ممکن است منجر به درهم‌ریختگی تفکر و رفتار آنان شود.
 
ـ پیشنهاد کمک ممکن است از جانب بیمار به‌عنوان اجبار تلقی شود و احساس درماندگی و ناچیزی کند.
 
  بایدها و نبایدها برای مصاحبه روانپزشکی و روان‌درمانی
نحوه صحبت واحدی با بیمار اسکیزوفرنیک وجود ندارد. مهم‌ترین وظیفه مصاحبه‌گر این است که احساس آشفتگی، تنهائی و وحشت بیمار اسکیزوفرنیک را کاهش دهد. برای این‌کار باید 'هم‌حسی ـ empathy' به بیمار اتفاق داده شود، بدون اینکه به شکل خطرناکی از طرف او، دخالت به حساب بیاید.
 
ـ سعی نکنید با بحث کردن با بیمار یا وادار کردن او از طریق متعلق، او را از هذیانش منصرف کنید. کوشش در متقاعد کردن بیمار در اینکه هذیانش واقعی نیست عموماً منجر به مضرتر شدن او در عقاید هذیانی می‌گردد.
 
ـ گوش کنید اینکه بیمار دنیای خود را چگونه می‌بیند (خطرناک، غریب، سخت، مهاجم)، از طریق محتوا و فرآیند افکارش انتقال می‌یابد. احساسات نهفته در عقاید هذیانی را دریابید؛ آیا بیمار غمگین، وحشت‌زده عصبانی یا ناامید است؟ آیا احسس می‌کند که هیچ مشخصه‌ای یا کنترلی ندارد؟ تصویر وی از خودش چیست؟
 
ـ این یافته‌ها را به سادگی و به وضوح با بیمار در میان بگذارید. مثلاً وقتی بیمار می‌گوید 'هنگامی‌که وارد اتاقی می‌شوم، مردم می‌توانند درون سرم را ببینند و افکارم را بخوانند' ، پزشک می‌تواند پاسخ دهد؛ به‌نظر شما این حالت شبیه چیست؟'
 
ـ فکر نکنید که همه چیز باید گفته شود گوش دادن دقیق می‌تواند این را برساند که پزشک، بیمار را به‌عنوان انسانی که مسائل مهمی برای گفتن دارد می‌شناسد.
 
ـ در مورد زمان مصاحبه هم از نظر تعداد ملاقات‌ها و هم از نظر مدت ملاقات، انعطاف‌پذیر باشید، اگر بیمار تنها ده دقیقه را می‌تواند تحمل کند. به او بگوئید که بقیه مصاحبه در زمان دیگری انجام خواهد شد. و در مورد آن زمان، قابل اعتماد باشید، چون می‌تواند نشان‌دهنده قابلیت اعتماد پزشک باشد.
 
ـ با بیمار صریح باشید. وانمود نکنید که هذیان واقعاً صحیح است ولی به بیمار این مسئله را انتقال دهید که می‌دانید از نظر او باورش صحیح است. واقعیت را به بیمار نشان دهید؛ به این‌صورت که منبع ثابتی از واقعیت‌سنجی باشد بدون اینکه بیمار احساس تحقر یا واپس‌زده شدن بکند. مثلاً اگر بیمار می‌گوید 'این ترانه که از رادیو پخش می‌شود فقط برای من نوشته شده، پیغامش را نمی‌شنوید؟' پاسخ می‌تواند این باشد: 'این را می‌شنوم که ترانه در مورد غمگینی بعد از دست دادن کسی است، پس شما باید احساساتی این چنین داشته باشید' .
 
ـ به احساسات خودتان در رابطه با بیمار، توجه کنید چرا که اغلب سبک ویژه تعامل بیمار را منعکس می‌کند. دقت کنید که احاساتی را که در رابطه مستقیم با بیمار است از احساسات غیروابسته به او جدا کنید (مثلاً اگر صبح آن روز بحث و جدلی داشته‌اید و به آن خاطر کسل هستید، یا اینکه بیمار نظرات تلویحی توهین‌آمیزی در مورد پزشکان دارد).
 
ـ به سؤال‌های شخصی خاص پاسخ دهید. سعی کنید که صحبت را به بیمار برگردانید. پاسخ دادن به بعضی سؤال‌های شخصی ممکن است به بیماران کمک کند که راحت‌تر در مورد خودشان صحبت کنند. مثلاً اگر بیمار می‌گوید: 'آیا شما متأهل هستید؟' پزشک می‌تواند پاسخ دهد 'می‌توانید به من بگوئید که این سؤال چرا برایش مهم است؟' بیمار: 'من فقط می‌خواهم بدانم، آیا شما ازدواج کرده‌اید؟' مصاحبه‌گر: 'به شما خواهم گفت، ولی اجازه بدهید که ابتدا کمی در مورد اینکه چرا این اطلاعات برایتان مهم است صحبت کنیم' .
 
ـ وقتی‌که بیمار چیزی می‌گوید که به‌نظر مسخره می‌رسد، نخندید. بیماران پسیکوتیک ممکن است هذیان‌هائی را شرح دهند که به‌نظر بی‌معنی و خنده‌دار برسد، ولی واضحاً آن را خنده‌دار نمی‌بینند. خندیدن به بیمار ممکن است بی‌احترامی به‌نظر برسد و حکایت از عدم درک وحشت و ناامیدی دارد که بیمار احساس می‌کند به یاد داشتن این مسئله، ممکن است جلوی خندیدن بی‌مورد را بگیرد. خندیدن ممکن است متناسب با موقعیت باشد، مثلاً وقتی بیمار لطیفه‌ای تعریف می‌کند. شوخی می‌تواند نشانه‌ای از سلامت باشد، مگر اینکه بیش از حد یا به شکلی نامتناسب انجام شود.
 
ـ به نیاز بیمار پاراتوئید برای فاصله گرفتن و کنترل کردن احترام بگذارید. در مورد بسیاری از بیماران پاراتوئید وقتی روابط، رسمی و همراه با فاصله‌ای احترام‌آمیز باشد، احساس راحتی بیشتری می‌کنند و آن را نشانه محبت و هم‌حسی می‌بینند.



 

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٧:٠٢ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

اختلال هذیانی
اختلالی که در آن تنها تظاهر یا تظاهر اصلی، هذیان غیرغریب ثابت و مستحکم است.
 
  تشخیص، علایم و نشانه‌ها
جدول زیر را نگاه کنید. هذیان‌ها حداقل یک ماه طول می‌کشند و کاملاً سیستماتیزه هستند ولی غریب یا از هم‌گسیخته نیستند. پاسخ‌ هیجانی بیمار به سیستم‌ هذیانی با محتوای تفکر هم‌خوان و متناسب است. شخصیت سالم باقی می‌ماند یا به میزان ناچیزی دچار زوال می‌گردد. از این جهت که این بیماران اغلب حساسیت و گوش به زنگی (vigilance) بالا دارند، ممکن است به‌رغم ظرفیت عملکردی بالا دچار گوشه‌گیری اجتماعی گردند. در شرایط بدون استرس، بیمار ممکن است فاقد بیماری روانی به‌نظر برسد.
 
- خانم ۲۹ ساله‌ای از دو ماه قبل ابراز می‌کند قلب ندارد احتمال کدام اخلال بیشتر است؟(پرانترنی اسفند ۸۰)
 
الف ـ اسکیزوفرنی   ب ـ اختلال هذیانی   ج ـ اسکیزوفرنیفورم   د ـ اختلال سایکوتیک کوتاه‌مدت
 
پاسخ: گزینه ج
 
- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای اختلال هذیانی:
  الف ـ هذیان‌های غیرغریب (شامل موقعیت‌هائی که در زندگی واقعی ممکن است رخ دهند، مانند تحت تعقیب بودن، آلوده یا مسموم شدن، دورادور مورد عشق کسی قرار گرفتن، مورد خیانت همسر یا معشوق قرار گرفتن یا ابتلاء به یک بیماری) برای حداقل یک ماه.
  ب ـ هرگز معیار الف اسکیزوفرنی وجود نداشته باشد.
  توجه: توهم‌های لامسه و بویائی، اگر به زمینه هذیانی ربط داشته باشند، ممکن است در اختلال هذیانی اتفاق بیفتند.
  ج ـ به‌جز اثر هذیان و تبعات آن عملکرد به‌طور واضح مختل نیست، و رفتار به‌طور آشکار عجیب (odd) یا غریب (bizarre) نیست.
  د ـ اگر اپیزودهای خلقی همزمان با هذیان رخ دهد، مدت کل آن نسبت به مدت دوره‌های هذیانی کوتاه است.
  هـ ـ اختلال به‌دلیل اثر مستقیم فیزیولوژیک یک ماده (مانند ماده‌ای که سوءمصرف می‌شود، یا یک دارو) یا یک بیماری طبی عمومی نمی‌باشد.
نوع را مشخص کنید: (انواع زیر براساس موضوع برجسته هذیانی تعیین شده‌اند)
  - نوع اروتوماتیک: هذیان‌هائی مبنی بر اینکه شخص دیگری، معمولاً با موقعیت بالاتر، عشق فرد است.
  - نوع بزرگ‌منشی: هذیان‌های مبنی بر داشتن ارزش، قدرت، دانش زیاد، شخصیتی برجسته، یا داشتن ارتباطی خاص با خدا یا فردی مشهور.
  - نوع حسادت: هذیان‌هائی مبنی بر اینکه شریک جنسی فرد بی‌وفا است. نوع گزند و آسیب: هذیان‌هائی مبنی بر اینکه با شخص (یا یکی از نزدیکان او) به شکلی بدخواهانه رفتار می‌شود.
  - نوع جسمی: هذیان‌های مبنی بر اینکه شخص دچار نقصی جسمی است یا یک بیماری طبی عمومی دارد (bizarre).
  - نوع مختلط: مشخصات هذیان‌ها بیش از یکی از انواع بالا را شامل می‌شود ولی هیچ‌کدام از موضوعات بر دیگری ارجح نیست.
  - نوع نامشخص (unspecified)
 
  اپیدمیولوژی(ویژگی‌های اپیدمیولوژیک اختلال هذیانی)
  بروز     ۳-۰/۷ مورد در هر صد هزار نفر
 
  شروع     ۳۰-۲۴ مورد در هر صد هزار نفر
 
  سن شروع (محدوده)     ۸۰-۱۸ سال (متوسط ۴۵-۳۵ سال)
 
  نوع شروع     حاد یا تدریجی
 
  نسبت جنسی     تا اندازه‌ای در زن‌ها بیشتر است
 
  پیش‌آگهی     با شروع زودرس و حاد بهتر است
 
  ویژگی‌های همراه     اغلب، بیوگی و تجرد وجود دارد. سابقه سوءمصرف مواد و ضربه به سر غیرمعمول نیست.
 
  سبب‌شناسی
- ژنتیک:
مطالعات ژنتیک نشان می‌دهند که اختلال هذیانی نه یک زیر گروه اسکیزوفرنی یا اختلالی خلقی است، و نه مرحله اولیه یا پیش درآمدی آنها. خطر اسکیزوفرنی یا اختلال خلقی در خویشاوندان درجهٔ اول بیشتر نیست.
 
- زیست‌شناختی:
بیماران ممکن است نقص‌های منتشر در سیستم لیمبیک و هسته‌های قاعده‌ای داشته باشند.
 
- روانی - اجتماعی:
اختلال هذیانی اساساً روانی - اجتماعی است. ویژگی‌های زمینه‌ای شایع عبارتند از: سابقه سوءرفتار (abuse) جسمی یا هیجانی، تربیت غیرقابل اعتماد توسط والدین نامعقول و ستمکار، و تربیت کمال‌طلبانه یا پرتوقعانه.
 
اعتماد بنیادی (trust) (اریک اریکسون) ایجاد نمی‌شود و کودک باور می‌کند که محیط بالفعل خصمانه و بالقوه خطرناک است. عوامل روانی - اجتماعی دیگر شامل سابقه‌‌ کری، کوری، انزوای اجتماعی و تنهائی، مهاجرت اخیر با تغییرات ناگهانی در محیط و بالا رفتن سن می‌باشد.
 
  آزمون‌های آزمایشگاهی و روان‌شناختی
هیچ آزمون آزمایشگاهی نمی‌تواند تشخیص را تأیید کند. آزمون‌های روان‌شناختی را تأیید کند. آزمون‌های روان‌شناختی فرافکن، اشتغال ذهنی با زمینه‌های پاراتوئید یا بزرگ‌منشی و موضوعات حقارت، عدم کفایت و اضطراب را نشان می‌دهد.
 
  پاتوفیزیولوژی
به‌جز در مواردی‌که بیماران نقص‌های مجرای آناتومیک در سیستم لیمبیک یا هسته‌های قاعده‌ای دارند، هیچ پاتوفیزیولوژی مشخصی وجود ندارد.
 
  عوامل روان‌پریشی
مکانیسم‌های دفاعی که استفاده می‌شود، عبارتند از:
 
۱. انکار،
۲. واکنش‌سازی
۳. فرافکنی مکانیسم دفاعی اصلی، فرافکنی است. علایم، دفاعی در مقابل افکار و احساسات غیرقابل قبول هستند. بیماران احساس شرم، تحقیر، و حقارت را انکار می‌کنند و هر احساس غیرقابل قبول را به‌وسیله واکنش‌سازی به عکس آن تبدیل می‌کنند (حقارت را به بزرگ‌منشی) و هر احساس غیرقابل قبول را به دیگران فرافکنی می‌کنند.
 
  تشخیص افتراقی
۱. اختلال پسیکوتیک ناشی از یک بیماری طبی عمومی که با هذیان همراه است:
بیماری‌هائی که ممکن است اختلال هذیانی را تقلید کنند، شامل هیپوتیروئیدی و هیپرتیروئیدی، بیماری پارکینسون، اسکلروز متعدد (MS)، بیماری آلزایمر، تومور و ضربه به هسته‌های قاعده‌ای هستند. بسیاری از بیماری‌های طبی و نورولوژیک ممکن است با هذیان تظاهر کنند (جدول زیر)، شایع‌ترین محل ضایعات در هسته‌های قاعده‌ای و سیستم لیمبیک است.
 
- بیماری‌های نورولوژیک و طبی که می‌‌توانند با هذیان تظاهر کنند:
  اختلالات هسته‌های قاعده‌ای: بیماری پارکینسون، بیماری هانتینگتون حالت‌های کمبود ویتامین: B۱۲، فولات، تیامین، نیاسین
  دلیریوم
  دمانس: بیماری آلزایمر، بیماری پیک
  ناشی از دارو: آمفتامین، آنتیکولینرژیک، ضدافسردگی، داروهای ضد فشار خون، داروهای ضدسل، داروهای ضد پارکینسون، سایمتیدین، کوکائین، دی‌سولفیرام، توهم‌زاها
  اختلالات غدد، آدرنال، تیروئید، پاراتیروئید
  اختلالات سیستم لیمبیک: صرع، بیماری‌های عروقی مغز، تومورها
  سیستمیک: آنسفالوپاتی کبدی، هیپرکلسمی، هیپوگلیسمی، پورفیری، اورمی
 
۲. اختلال پسیکوتیک ناشی از مواد که با هذیان همراه است:
در مسمومیت با مقلدهای سمپاتیک (مثل آمفتامین‌ها، ماری‌جوآنا و لوودوپا) احتمال ایجاد علایم هذیانی هستند.
 
۳. اختلال شخصیت پاراتوئید:
هذیانی واقعی وجود ندارد. البته ممکن است افکار بیش‌بهاء یافته‌ای که متمایل به افکار هذیان است، وجود داشته باشد. بیماران مستعد ابتلاء به اختلالات هذیانی هستند.
 
۴.اسکیزوفرنی پاراتوئید:
احتمال بروز توهم‌های واضح شنوائی، اضمحلال شخصیتی، و اختلال در کارکرد، بیشتر است. سن شروع در اسکیزوفرنی کم‌تر از اختلال هذیانی است و هذیان‌ها غریب‌تر هستند.
 
۵. اختلال افسردگی ساژور:
بیماران افسرده ممکن است ثانویه به اختلال افسردگی ماژور، هذیان‌های پاراتوئید داشته باشند، ولی علایم خلقی و یافته‌های همراه (مثل علایم نباتی، سابقه مثبت خانوادگی، پاسخ به ضدافسردگی‌ها) برجسته می‌باشند.
 
۶. اختلال دوقطبی I:
بیماران مانیک ممکن است هذیان‌های بزرگ‌منشی یا پاراتوئید داشته باشند که واضحاً ثانویه به اختلال خلقی اولیه و همراه است با ویژگی‌هائی مثل خلق اوفوریک و بی‌ثبات، سابقه مثبت خانوادگی و پاسخ لیتیوم.
 
  سیر بیماری و پیش‌آگهی
اختلال در سی تا پنجاه درصد بیماران، مزمن و بدون فروکش است. نسبت به اسکیزوفرنی با اختلال خلقی، پاسخ به دارودرمانی، کم‌تر رضایت‌بخش است. به‌دلیل اعتماد نداشتن بیماران، روان‌درمانی مشکل است.
 
  درمان
بیماران به‌ندرت به شکل ارادی درمان را می‌پذیرند، و بیشتر توسط دوستان و خویشاوندان جهت مداوا آورده می‌شوند. برقراری ارتباط با آنها مشکل است. خصومت بیمار از ترس نشأت می‌گیرد. روان‌درمانی موفقیت‌آمیز ممکن است بیمار را قادر به بهبود انطباق‌پذیری اجتماعی با وجود باقی ماندن هذیان بکند.
 
۱. بستری کردن در بیمارستان:
اکثر بیمار قادر به کنترل تکانه‌های خودکشی یا دیگرکشی نباشد، اگر اختلال بسیار شدید باشد (مثلاً بیمار به‌دلیل هذیان مسموم بودن غذا از غذا خوردن امتناع کند)، یا اگر لازم به بررسی کامل طبی باشد، باید بیمار بستری گردد.
 
۲. روان‌درمانی و دارودرمانی:
ممکن است بیماران به‌دلیل سوءظن، مصرف دارو را قبول نکنند. در بیماران به شدت آژیته ممکن است نیاز به تزریق عضلانی داروهای آنتی‌پسیکوتیک باشد، در غیر این‌صورت، می‌توان آنتی‌پسیکوتیک خوراکی را امتحان کرد. اختلال هذیانی ترجیحاً به پیموزاید (pimozide) جواب می‌دهد. در بیماران هذیانی این احتمال که با عوارض جانبی داروها هم به‌صورت هذیانی برخورد کنند بیشتر است. بنابراین توصیه می‌شود که به شکل خیلی آهسته دوز دارو بالا برده شود تا احتمال عوارض جانبی ناراحت‌کننده کم باشد. در صورت افسردگی شدید، می‌توان از داروهای ضدافسردگی استفاده کرد. مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRI) در نوع جسمی ممکن است مؤثر باشند.
 
۳. روان‌درمانی: باید و نبایدها:
 
ـ در مورد هذیان‌های بیمار، با او بحث و جدل نکنید. اگر بیمار احساس کند که باید از هذیانش دفاع کند، هذیان بیشتر حفظ خواهد شد.
 
ـ وانمود نکنید که هذیان واقعی است، چرا که پزشک باید واقعیت را به بیمار نشان دهد. اما به صحبت‌های بیمار راجع‌به هذیانش گوش دهید و سعی کنید معنای هذیان را، به‌خصوص در زمینه اعتمادبه‌نفس بیمار، متوجه شوید.
 
ـ به شکلی همدردانه با این واقعیت که هذیان موجب تداخل و مزاحمت در زندگی بیمار می‌شود برخورد کنید و به بیمار، پیشنهاد کمک برای راحت‌تر زندگی کردن همراه با هذیانش نمائید.
 
ـ متوجه باشید که سیستم هذیانی ممکن است وسیله‌ای برای مقابله با احساسات عمیق شرم و بی‌کفایتی باشد و اینکه بیمار ممکن است به هر تحقیر یا فخرفروشی بسیار حساس باشد.
 
ـ در رفتار با بیمار صریح و صادق باشید، زیرا این بیماران در مورد اینکه مورد فریب قرار بگیرند، گوش به زنگ هستند. عوارض جانبی داروها و علت تجویز دارو را (مثلاً کمک به اضطراب، بی‌قراری بی‌خوابی یا بی‌اشتهائی) برای بیمار شرح دهید. در مورد قرار ملاقات‌ها قابل اعتماد و خوش‌قول باشید، به‌طور منظم ملاقات‌ها را برنامه‌ریزی کنید.
 
ـ استرس‌ها یا تجارب خاصی را که منجر به اولین تظاهر هذیانی شد بررسی کنید و کوشش کنید که متوجه شوید چرا آنها منجر به احسس شرم و بی‌کفایتی، بیمار شده‌اند. متوجه باشید که استرس‌ها یا تجارب مشابه در زندگی بیمار ممکن است علایم هذیانی را تشدید کنند. به بیمار کمک کنید که برای پاسخ دادن به موقعیت‌های استرس‌زا، روش‌های دیگری بیابد.



 

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٦:٥۸ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

 
وجه تمایز اختلالات شبه‌جسمی (somatoform disorders) ، وجود علایم جسمی است که شبیه به یک بیماری طبی هستند، اما با بیماری طبی، مصرف مولد یا بیماری روانی دیگری توضیح داده نمی‌شود. علایم به‌حدی شدید هستند که باعث ناراحتی واضح بیمار با اتلال عملکردی در او می‌شوند. پنج اختلال شبه‌جسمی مشخص در DSM-IV-TR شناخته شده است:اختلال جسمی‌سازی (somatization disorder)، اختلال تبدیلی (conversion disorder)، هیپوکندریازیس، اختلال بدشکلی بدن (body dysmorphic disorder)، و اختلال درد (pain disorder)، دو طبقه‌بندی تشخیصی باقی‌مانده در DSM-IV-TR عبارتند از: اختلال شبه‌جسمی تمایزنیافته (undifferentiated) و اختلال شبه‌جسمی که به‌گونه‌ای دیگر مشخص نشده. جدول زیر ویژگی‌های بالینی اختلالات شبه‌جسمی را به‌صورت خلاصه نشان می‌دهد.
 
  جدول علایم کلینیکی اختلالات شبه‌جسمی
  تشخیص     تظاهرات بالینی     ویژگی‌های دموگرافیک و اپیدمیولوژیک     علایم تشخیصی     راهکارهای درمانی
 
  هیپوکندریازیس     اشتغال ذهنی یا نگرانی راجع به بیماری     بیماری جسمی قبلی سن میانسالی یا سالمندی نسبت مساوی مرد و زن     متقاعد شدن به بیماری علایم را تشدید می‌کند علایم وسواس فکری     علایم را اثبات کنید.
بررسی امور روانی - اجتماعی روان‌درمانی
 
  اختلال بدشکلی بدن     احساس ذهنی زشتی یا نگرانی در مورد نقصی در بدن     سن نوجوانی یا جوانی بیشتر بودن در زنان، به میزان زیادی ناشناخته است     نگرانی‌های فراگیر در مورد بدن     ائتلاف درمانی درمان استرس روان‌درمانی داروهای ضدافسردگی
 
  اختلال درد     سندرم درد تقلید می‌شود     در زنان به نسبت دویکم بیشتر است.
سن‌های بالاتر: دهه چهارم یا پنجم. خانوادگی. تا ۴۰% افرادی که درد دارند
    تقلید یا شدت با مکانیسم‌های فیزیولوژیک یا آناتومیک هم‌خوانی ندارد     ائتلاف درمانی مشخص کردن اهداف درمانی داروهای ضدافسردگی
 
  اختلال جسمی‌سازی     چند علامتی عودکننده و مزمن طبق شرح حال: بیمارگونه           مرور سیستم‌ها به میزان زیادی مثبت است.     ائتلاف درمانی قرار ملاقات‌های منظم مداخله در بحران
 
  اختلال تبدیلی     تک‌علامتی اکثراً حاد بیماری را تقلید می‌کند.     بسیار شایع در زنان شایع‌تر است سن جوان در مناطق روستائی و گروه‌های پائین اجتماعی، کم‌سوادان و کسانی‌که از نظر روان‌شناختی نقص دارند.     تقلید علایم که با مکانیسم‌های فیزیولوژیک یا آناتومیک هم‌خوانی ندارد     تلقین و ترغیب تکنیک‌های مختلف
 
  تشخیص     پیش‌آگهی     اختلالات همراه     تظاهرات افتراقی اولیه     پردازش‌های روانی سهیم در نشانه‌ها     انگیزش برای ایجاد نشانه‌ها
 
  هیپوکندریازیس     نسبتاً خوب تا خوب
تشدید و تخفیف دارد
    اختلال شخصیت وسواسی اختلالات افسردگی و اضطرابی     افسردگی بیماری جسمی اختلال شخصیتی اختلال هذیانی     ناخودآگاه استرس - داغدیدگی عوامل رشدی     عوامل روان‌شناختی ناخودآگاه
 
  اختلال بدشکلی بدن     ناشناخته     بی‌اشتهائی عصبی ناراحتی روانی اجتماعی اختلال شخصیت اجتنابی یا وسواسی     اختلال هذیانی اختلالات افسردگی اختلال جسمی‌سازی     ناخودآگاه عوامل مرتبط با اعتماد به نفس     عوامل روان‌شناختی ناخودآگاه
 
  اختلال درد     محتاطانه متغیر     اختلالات افسردگی سوءمصرف الکل و مواد دیگر اختلال شخصیت وابسته به هیستریونیک (نمایشی)     افسردگی روان‌شناختی - فیزیولوژیک تمارض و سندرم‌های ناتوانی     ناخودآگاه استرسور حاد و در سیر رشد ممکن است آسیب جسمی فرد را مستعد کند     عوامل روان‌شناختی ناخودآگاه
 
  اختلال جسمی‌سازی     ضعیف تا نسبتاً خوب     اختلال شخصیت هیستروبونیک (نمایشی) اختلال شخصیت ضداجتماعی سوءمصرف الکل و مواد دیگر     بیماری جسمی افسردگی     ناخودآگاه فرهنگی و در طی رشد     عوامل روان‌شناختی ناخودآگاه
 
  اختلال تبدیلی     عالی به‌جز در مورد اختلال تبدیلی مزمن     وابستگی به الکل و مواد دیگر شخصیت ضداجتماعی اختلال جسمی‌سازی اختلال شخصیت هیستریونیک (نمایشی)     افسردگی اسکیزوفرنی بیماری نورولوژیک     استرس روان‌شناختی ناخودآگاه با تعارض ممکن است وجود داشته باشد     مراجعات متعدد در درمانگاه‌ها اعمال جراحی متعدد




 

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٦:٥٧ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

اختلال درد
اختلال درد که یکی از اختلالات جسمی‌سازی است به معنی اشتغال ذهنی با درد است، بدون اینکه بمیاری جسمی برای توجیه شدت آن وجود داشته باشد. درد، از مسیر نوروآناتومیک تبعیت نمی‌کند. استرس و تعارض ممکن است با شروع یا تشدید درد، ارتباط نزدیکی داشته باشد.
 
  تشخیص، علایم و نشانه‌ها
درد ممکن است با علایم موضعی حسی - حرکتی همراه باشد، مانند بی‌حسی و پارستنزی علایم افسردگی شایع هستند.
 
- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای اختلال درد:
  الف ـ محور اصلی تظاهر بالینی، درد در یک یا چند نقطه آناتومیک بدن است و آنقدر شدت دارد که توجه بالینی را برانگیزد.
  ب ـ درد از نظر بالینی باعث ناراحتی شدید یا اختلال در عملکرد اجتماعی، شغلی یا سطوح دیگر عملکرد می‌گردد.
  ج ـ عوامل روان‌شناختی در شروع، شدت، تشدید یا حفظ درد، دارای نقش مهمی هستند.
  د ـ علامت یا نقص عمداً ایجاد یا تقلید نمی‌گردد (مثل آنچه که در اختلال ساختگی یا تمارض دیده می‌شود).
  هـ ـ درد با یک اختلال خلقی، اضطرابی یا پسیکوتیک بهتر توضیح داده نمی‌شود و معیارهای تشخیصی مقاربت دردناک را تکمیل نمی‌کند.
به شکل زیر کدگذاری کنید:
  اختلال درد همراه با عوامل روا‌ن‌شناختی: عوامل روان‌شناختی نقش اصلی را در شروع، شدت، تشدید یا ادامه درد دارند (اگر یک بیماری طبی عمومی وجود داشته باشد، نقش اساسی در شروع، شدت، تشدید یا ادامه درد ندارد). اگر معیارهای تشخیصی برای اختلال جسمی‌سازی هم وجود داشته باشد. نمی‌توان این نوع از اختلال درد را کدگذاری کرد.
نوع را مشخص کنید:
  حاد: مدت علایم کم‌تر از شش ماه
  مزمن: شدت علایم شش ماه یا بیشتر
  اختلال درد همراه با عوامل روا‌ن‌شناختی و یک بیماری طبی عمومی
  هم عوامل روان‌شناختی و هم یک بیماری طبی عمومی، نقش مهمی در شروع شدت، تشدید یا ادامه درد دارند. بیماری طبی عمومی یا محل آناتومیک درد در محور سه کدگذاری می‌گردد.
نوع را مشخص کنید:
  حاد: مدت علایم کم‌تر از شش ماه
  مزمن: مدت علایم شش ماه یا بیشتر
 
  اپیدمیولوژی
شروع می‌تواند در هر سنی باشد، ولی به خصوص در سن سی‌وچهل سالگی می‌تواند شروع شود. در زنان شایع‌تر از مردان است. در خویشاوندان درجهٔ اول شواهدی از میزان بالای درد، افسردگی و الکلیسم وجود دارد.
 
  سبب‌شناسی
- رفتاری:
در صورت پاداش گرفتن، رفتارهای مرتبط با درد تقویت می‌شوند (مثلاً علایم درد می‌تواند با رفتار توجه‌آمیز از طرف دیگران یا اجتناب از کاری که مورد علاقهٔ فرد نیست، تشدید گردد).
 
- بین فردی:
درد وسیله‌ای برای تحت نفوذ قرار ددن و به‌دست آوردن منافع در یک ارتباط است (مثلاض برای حفظ ازدواجی شکننده).
 
- زیست‌شناختی:
در بعضی از بیماران به دلیل نابهنجاری‌های شیمیائی یا ساختمانی در دستگاه لیمبیک و حسی، که آنها ره به درد مستعد می‌کند، به جای بیماری روانی دیگر، اختلال درد ایجاد می‌شود.
 
  روان‌پویشی
بیماران ممکن است به شکلی نمادین، تعارضی روانی را از طریق جشم خود نمایش دهند. فرد ممکن است به شکل ناخودآگاه، درد هیجانی را نقطهٔ ضعف بداند و آن را به بدن خود جابه‌جا کند. درد می‌تواند به‌عنوان روشی برای به‌دست آوردن عشق یا برای مجازات اسفتاده شود. مکانیسم‌های دفاعی که در این اختلال دخیل دانسته می‌شوند، عبارتند از: جابه‌جائی، جایگزینی و واپس‌زنی.
 
  هیپوکندریازیس
ترس بیمارگون یا اعتقاد به داشتن یک بیماری جدی با وجود اینکه بیمارئی وجود ندارد (۱).
 
(۱) . بیماری به‌دلیل دردهای گوارشی به پزشک مراجعه می‌کند. ولی علی‌رغم بررسی‌های متعدد و اطمینان پزشک مبنی بر جدی و خطرناک نبودن علایم، تصور می‌کند. مبتلا به سرطان معده شده است. تشخیص این بیمار کدام است؟(پیش‌کارورزی، اسفند ۷۸)
 
الف ـ اختلال تبدیلی   ب ـ هیپوکندریازیس
ج ـ اختلال جسمانی کردن   د ـ اختلال وسواسی - اجباری
 
پاسخ: گزینه ب
 
  تشخیص، علایم و نشانه‌ها
ـ هرکدام از اعضاء بدن ممکن است درگیر شوند. از همه شایع‌تر درگیری سیستم‌های گوارشی و قلبی عروقی است.
 
ـ بیمار اعتقاد دارد که بیماری یا اختلال کارکرد وجود دارد.
 
ـ معاینه بالینی یا جواب منفی آزمایش‌ها، تنها به مدت کوتاه موجب اطمینان‌بخشی بیمار می‌گردد. و بعد علایم برمی‌گردد (در هذیان جسمی، نمی‌توان به بیمار اطمینان‌خاطر داد).
 
ـ اختلال حداقل شش ماه طول می‌کشد.
 
ـ اعتقاد، شدت هذیانی ندارد.
 
  اپیدمیولوژی
ـ شیوع ۱۰% از کل بیماران طبی
 
ـ مردان و زنان به نسبت مساوی درگیر می‌شوند.
 
ـ در تمام سنین می‌تواند اتفاق بیفتد، اوج ابتلاء در مردان در سنین سی سالگی و در زنان در سنین چهل‌سالگی است.
 
ـ در دوقلوهای مونوزیگوت و خویشاوندان درجه اول دیده می‌شود.
 
  سبب‌شناسی
ـ روان‌زاد، ولی بیمار ممکن است به شکل مادرزادی به عملکردها و احساس‌های بدنی، حساسیت بیش از حد داشته باشد و آستانه تحملش برای درد یا ناراحتی جسمی پائین باشد.
 
ـ پرخاشگری نسبت به دیگران از طریق قسمت خاصی از بدن، به سمت خود برمی‌گردد.
 
ـ عضو مبتلا ممکن است معنای نمادین مهمی داشته باشد.
 
  آزمون‌های آزمایشگاهی و روان‌شناختی
الف ـ نتیجه معاینه‌های جسمی مکرر برای رد بیماری طبی، منفی هستند.
ب ـ در MMPI-2 نمره هیستریک بالا است.
ج ـ در آزمون رورشاخ، پاسخ‌های زندگی زیاد است.
 
  روان‌پویشی
واپس‌زنی خشم به دیگران؛ جابه‌جائی خشم به شکایات جسمی، درد و رنج به‌عنوان مجازاتی برای تکانه‌های گناه‌آلود غیرقابل قبول استفاده می‌شود؛ ابطال.
 
  تشخیص افتراقی
تشخیص با اثبات اختلال است، نه با رد اختلالات دیگر باید اختلالات جسمی را رد کرد، با این وجود ۱۵ تا ۳۰% بیمارانی که اختلال هپوکندریاکال دارند، متشکل جسمی هم دارند. بررسی از جهت بیماری طبی ممکن است با اهمیت بیش از حد دادن به شکایت جسمی، باعث تشدید اختلال شود.
 
ـ افسردگی: ممکن است بیمار شکایت جسمی داشته باشد، یا شکایت جسمی قسمتی از سندرم افسردگی باشد. به دنبال نشانه‌های افسردگی باشید (مثلاً بی‌احساسی، فقدان لذت، احساس بی‌ارزشی)
 
ـ اختلال اضطرابی: با اضطراب واضح با علایم و نشانه‌های وسواس فکری - عملی مشخص می‌شود. بی‌تفاوتی زیاد وجود ندارد.
 
ـ اختلال جسمی‌سازی: چند سیستم عضوی درگیر می‌شود؛ شکایات مبهم.
 
ـ اختلال درد: درد شکایت اصلی و معمولاً تنها شکایت است.
 
ـ تمارض و اختلالات ساختگی: در سابقه بستری‌های مکرر و نفع واضح ثانویه وجود دارد. علایم ارزش نمادین ندارند و تحت کنترل ارادی هستند. زیبای بی‌تفاوت وجود ندارد.
 
ـ اختلال جنسی: اگر شکایت اصلی در رابطه با ارتباط جنسی است. تشخیص، اختلال جنسی است.
 
  سیر بیماری و پیش‌آگهی
سیر بیماری، مزمن و همراه با دوره‌های بهبود است. معمولاً دوره‌های تشدید با استرس‌های قابل تشخیص در زندگی همراه است. پیش‌آگهی خوب با شخصیت پیش‌مرضی حداقل همراه است و پیش‌آگهی بد با اختلال جسمی قبلی یا سوارشده بر اختلال فعلی.
 
  درمان
ـ دارودرمانی:
درمان داروئی علایم؛ داروهای ضداضطراب و ضدافسردگی برای اضطراب و افسردگی؛ و داروهای سروتونرژیک برای افسردگی و اختلال وسواس فکری - عملی مفید هستند. مصاحبه با کمک دارو می‌تواند باعث پالایش (catharsis) و بهبودی بالقوه نشانه‌های بیماری شود، با این وجود، معمولاً این بهبودی، تنها موقتی است.
 
ـ روانشناختی:
۱. روان‌درمانی پویش روانی مبتنی بر بینش، معنای نمادین نشانه را مشخص می‌کند و مفید است. به بیمار جملاتی مانند 'همه اینها در ذهن تو است' نباید گفته شود. ارتباط طولانی‌مدت با پزشک یا روانپزشک، همراه با اطمینان‌بخشی به بیمار که بستری جنسی ندارد، مفید است.
 
۲. هیپنوتیزم و رفتاردرمانی برای القاء آرمیدگی مفید است. اختلال تبدیلی طولانی‌مدت می‌تواند ایجاد اضمحلال جسمی کند (مثلاً آتروفی یا سفتی ماهیچه، استئوپروز)، بنابراین توجه به این نکات ضروری است.
 
  اختلال بدشکلی بدن
عقیده خیالی (نه در حد هذیانی) مبنی بر اینکه اختلالی در ظاهر کل یا قسمتی از بدن وجود دارد.
 
  تشخیص، علایم و نشانه‌ها
شکایت بیمار از نقص است (مثلاً چین و چروک، ریزش مو، بیش از حد کوچک بودن پستان‌ها یا آلت تناسلی مردانه، لکه‌های پیری، قد). شکایت بیمار تناسبی با هر نوع ناهنجاری جسمی عینی و خفیف ندارد. زمانی‌که یک ناهنجاری جسمی خفیف وجود دارد، نگرانی فرد بیش از حد معمول است. البته، اعتقاد شدت هذیانی ندارد؛ مثل آنچه که در اختلال هذیانی نوع جسمی (سوماتیک) دیده می‌شود (یعنی فرد این احتمال را می‌دهد که شدت نقص را بیش از حد تخمین می‌زند با اینکه ممکن است اصلاً نباشد).
 
  اپیدمیولوژی
شروع بیماری از نوجوانی تا اوایل بزرگسالی است. مردان و زنان به نسبت مساوی مبتلا می‌شوند.
 
  سبب‌شناسی
- ناشناخته.
 
ـ زیست‌شناختی:
پاسخ به داروهای سروتونرژیک، دخالت سروتونین یا ارتباط با بیماری روانی دیگری را مطرح می‌کند (۱).
 
ـ روان‌شناختی:
به دنبال تعارض ناخودآگاه در ارتباط با قسمت اعوجاج‌یافته بدن باشید.
 
(۱) . در سبب‌شناسی بیماری که اعتقاد غیرواقعی مبنی بر کوچک بودن آلت خود دارد، که البته به شدت هذیان نبوده و با اطمینان‌بخشی پزشک به‌صورت نسبی اصلاح می‌گردد، کدام انتقال‌دهنده عصبی مطرح است؟(دستیاری بهمن ۸۰)
 
الف ـ سروتونین   ب ـ استیل‌کولین   ج ـ نورآدرنالین   د ـ هیستامین
 
پاسخ: گزینه الف
 
  آزمون‌های آزمایشگاهی و روانشناختی
آزمون نقاشی شکل آدم به‌صورت بزرگتر یا کوچکتر کشیدن یا نکشیدن قسمت مبتلای بدن است.
 
  پاتوفیزیولوژی
هیچ‌گونه ناهنجاری بیمارگون وجود ندارد. ممکن است واقعاً نقص‌های خفیفی در بدن وجود داشته باشد که براساس آن عقاید خیالی شکل می‌گیرد.
 
  روان‌پویشی
مکانیسم‌های دفاعی عبارتند از: واپس‌زنی (در مورد تعارض‌های ناخودآگاه)، اعوجاج و نمادین‌سازی (در مورد قسمت مبتلای بدن)، و فرافکنی (این عقیده که اشخاص دیگر هم بدشکلی خیالی را می‌بینند).
 
  تشخیص افتراقی
تصویر اعوجاج‌یافته بدن در اسکیزوفرنی، اختلال خلقی، اختلال طبی، بی‌اشتهائی عصبی، جوع عصبی، اختلال وسواس فکری - عملی، اختلال هویت جنسی، کورو (نگرانی در مورد اینکه آلت‌ تناسلی مردانه به داخل بدن فرو رود) رخ می‌دهد.
 
  سیر بیماری و پیش‌آگهی
سیر بیماری مزمن است همراه با مراجعه‌های مکرر به پزشکان، جراحان پلاستیک، یا درمانولوژیست‌ها. ممکن است افسردگی ثانویه رخ دهد، در بعضی موارد، بدشکلی تصویری بدن تبدیل به اعتقاد هذیانی می‌شود.
 
  درمان
ـ دارودرمانی:
داروهای سروتونرژیک (مثلاً فلوئوکستین و کلومی‌پرامین) به شکل مؤثری، علایم را در حداقل ۵۰% بیماران کاهش می‌دهد. درمان با روش‌های جراحی، درماتولوژیک و روانپزشکی به‌ندرت موفقیت‌آمیز است.
 
ـ روان‌شناختی
روان‌درمانی مؤثر است. تعارض‌های مربوط به علایم و احساس عدم کفایت را آشکار می‌سازد.



   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٦:٥٥ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

 
طب روان‌تنی با واسطه میان عوامل روان‌شناختی و فیزیولوژیک در ایجاد یا دوام بیماری‌ها سروکار دارد. با وجود اینکه اکثر اختلالات جسمی تحت‌تأثیر استرس، تعارض یا اضطراب فراگیر قرار می‌گیرند، بعضی اختلالات بیش از سایرین از این عوامل تأثیر می‌پذیرند.
 
در DSM-IV-TR اختلالات روان‌تنی تحت طبقه‌بندی عوامل روان‌شناختی که بر شرایط طبی اثر می‌‌گذارند قرار می‌گیرند (جدول زیر)
 
- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای عوامل روان‌شناختی که بر بیماری‌ طبی اثر می‌گذارند:
  الف ـ یک بیماری طبی عمومی (محور ۳) وجود دارد.
  ب ـ عوامل روان‌شناختی به یکی از طرق زیر و بیماری طبی عمومی اثر سوء دارد.
    ۱. این عوامل بر سیر بیماری طبی عمومی اثر می‌گذارند که نشانه آن یک ارتباط نزدیک زمانی بین عوامل روان‌شناختی و پیشرفت یا تشدید یا بهبود تأخیری بیماری طبی عمومی است.
    ۲. این عوامل در درمان بیماری طبی عمومی مداخله می‌کنند.
    ۳. این عوامل باعث افزایش خطر برای سلامتی فرد می‌شوند.
    ۴. پاسخ‌های فیزیولوژیک وابسته به استرس علایم بیماری طبی عمومی را تشدید می‌کنند.
نام اختلال را براساس ماهیت عوامل روان‌شناختی انتخاب کنید و اگر بیش از یک عامل وجود دارد برجسته‌ترین آنها را ذکر کنید.
  ـ اختلالات روانی که بر بیماری طبی اثر می‌گذارند: (مثلاً یک اختلال محور I مانند اختلال افسردگی ماژور که باعث تأخیر در بهبود انفارکتوس میوکارد می‌شود).
  ـ علایم روان‌شناختی که بر بیماری طبی اثر می‌گذارند: (مثلاً علایم افسردگی که باعث تأخیر بهبودی بعد از جراحی می‌شوند، اضطراب، تشدید آسم).
  ـ صفات شخصیتی یا روش‌های سازگاری که بر بیماری طبی اثر می‌گذارند: (مثلاً انکار بیمارگون نیاز به جراحی در بیمار مبتلا به سرطان مهاجم، فشار رفتار که در ایجاد یا تشدید بیماری قلبی عروق مؤثر است).
  ـ رفتارهای بهداشتی غیرتطابقی که بر بیماری طبی اثر می‌گذارند: (مثلاً نداشتن تحرک، رابطه جنسی نامطمئن و پرخطر، خوردن بیش از حد).
  ـ پاسخ فیزیولوژیک مرتبط با استرس که بر بیماری طبی عمومی اثر می‌گذارد: (مثلاً تشدید زخم پپتیک، افزایش فشار خون، آریتمی یا سردرد تنشی در اثر استرس).
  ـ سایر عوامل یا عوامل نامشخص روان‌شناختی که بر بیماری طبی مؤثر هستند: (مثلاً عوامل بین‌فردی، فرهنگی یا مذهبی).
 
  سبب‌شناسی
- عوامل استرس‌زای خاص:
این نظریه وجود استرس‌‌های خاص یا تیپ‌های شخصیتی را برای هر بیماری روان‌تنی سالم فرض می‌کند و حاکی از تلاش محققان زیر است:
 
۱. فلاندرز دانبار (Flanders Dunbar):
صفات شخصیتی را که برای یک اختلال روان‌تنی اختصاصی هستند (مثلاً شخصیت کرونری ـ coronary personality) تعریف کرد. شخصیت تیپ A سخت‌کوش، پرخاشگر، تحریک‌پذیر و در معرض خطر بیماری قلبی است.
 
۲. فرانتس آلکساندر (Frantz Alexander):
از دیدگاه وی تعارضات ناآگاهانه که ایجاد اضطراب می‌کنند، از طریق دستگاه عصبی خودمختار تعدیل می‌شوند و منجر به یک اختلال خاص می‌شوند (مثلاً نیازهای مهارشده وابستگی منجر به زخم پپتیک می‌شود).
 
- عوامل استرس‌زای غیراختصاصی:
این نظریه بیانگر این است که هر استرس طولانی می‌تواند تغییرات فیزیولوژیکی ایجاد کند که منجر به یک اختلال جسمی شوند. هر فرد یک 'عضو شوک ـ shock organ' دارد که از نظر ژنتیک به استرس حساس است. بعضی بیماران واکنش‌های قلبی، برخی معدی و برخی دیگر واکنش‌های پوستی نشان می‌دهند. افرادی که به‌طور مزمن مضطرب یا افسرده هستند به بیماری‌های روان‌تنی یا جسمی حساس‌تر هستند. جدول زیر عوامل استرس‌زای زندگی را که ممکن است بیانگر یک اختلال روان‌تنی باشند، نشان می‌دهد.
 
- طبقه‌بندی ده عامل استرس‌زای تغییردهنده زندگی (سال ۱۹۹۴):
  ۱. مرگ همسر
۲. طلاق
۳. مرگ یک عضو نزدیک خانواده
۴. جدائی از همسر
۵. آسیب یا بیماری شدید فردی
۶. اخراج از کار
۷. زندان
۸. مرگ دوست نزدیک
۹. حاملگی
۱۰. تطبیق مجدد شغلی
 
- عوامل فیزیولوژیک:
هانس سلیه (Hans Sleye) سندرم تطابق فراگیر (general adaptation syndrome) را، که چکیده همه واکنش‌های سیستمیک غیراختصاصی بدن در پاسخ به استرس طولانی‌مدت است، تعریف کرد. محور هیپوفیز - هیپوتالاموس - آدرنال تحت‌تأثیر قرار می‌گیرد و افزایش ترشح کورتیزول موجب ایجاد تغییرات ساختاری در اندام‌های مختلف می‌شود. جرج انگل (George Engel) نشان داد در شرایط استرس، همه مکانیسم‌های تنظیمی عصبی متحمل تغییراتی می‌شوند که مکانیسم‌های هومئوستاتیک بدن را سرکوب می‌کنند، بنابراین بدن به عفونت و سایر اختلالات حساس می‌شود.
 
مسیرهای نوروفیزیولوژیک که میانجی واکنش به استرس هستند، عبارتند از: قشر مخ، سیستم لیمبیک، هیپوتالاموس، مرکز آدرنال و سیستم عصبی سمپاتیک و پاراسمپاتیک. پیام‌آورهای عصبی شامل هورمون‌هائی مثل کورتیزول و تیروکسین هستند (جدول زیر)
 
- پاسخ عملکردی به استرس:
  - پاسخ نوروترانسمیتری:
    افزایش تولید نوراپی‌نفرین مغز
افزایش تغییر و تبدیل سروتونین که ممکن است به تخلیه تدریجی آن بینجامد.
افزایش انتقال دوپامینرژیک
  - پاسخ غدد درون‌ریز:
    افزایش هورمون محرک قشر آدرنال (ACTH) که باعث تحریک ترشح کورتیزول می‌شود. تستوسترون با استرس طولانی کاهش می‌یابد.
کاهش هورمون تیروئیدی
  - پاسخ ایمنی:
    فعالیت ایمنی با آزاد شدن عوامل ایمنی هورمونی (سیتوکین ـ cytokines) در استرس حاد رخ می‌دهد.
تعداد و فعالیت سلول‌های کشنده طبیعی در استرس مزمن کاهش می‌یابد.



   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٦:٥٢ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

بیماری‌های طبی ، جراحی و نورولوژیک که با علایم روانپزشکی تظاهر می‌یابند
تعداد زیادی اختلالات طبی و نورولوژیک که در جدول مشکلات طبی که با علایم روانپزشکی تظاهر می‌یابند خلاصه شده‌اند ، ممکن است با علایم روانپزشکی مراجعه کنند که باید از اختلالات اولیه روانپزشکی افتراق داده شود.
 
  جدول مشکلات طبی که با علایم روانپزشکی تظاهر می‌یابند
  بیماری     سن و جنش شیوع     علایم شایع طبی     علایم و شکایات روان‌پزشکی
 
  ایدز     در مردان بیشتر است. سوءمصرف وریدی داروها همجنس‌بازان زنانی که شریک جنسی مردان دوجنس‌خواه هستند.     لنفادنوپاتی خستگی عفونت‌های فرصت‌طلب سارکوم کاپوسی     افسردگی اضطراب اختلال موقعیت‌یابی
 
  هیپرتیروئیدی (تیروتوکسیکوز)     دز زنان ۳ برابر است. ۵۰-۲۰ سال     لرزش تعریق کاهش وزن و نیرو عدم تحمل گرما     اضطراب افسردگی
 
  هیپوتیروئیدی (میگزدم)     در زنان ۵ برابر است. ۵۰-۳۰ سالگی     صورت پف‌آلوده پوست خشک عدم تحمل سرما     خستگی مفرط اضطراب با تحریک‌پذیری اختلال فکر هذیان‌های جسمی توهم
 
  هیپوپاراتیروئیدی;     در زنان بیشتر است. ۶۰-۴۰ سالگی     هیپررفلکسی انقباضات ناگهانی تتانی     هر دو نوع اختلال پاراتیروئید ممکن است موجب اضطراب بیش‌فعالی و تحریک‌پذیری یا افسردگی، بی‌احساسی و کناره‌گیری شوند.
 
  هیپرپاراتیروئیدی     در زنان ۳ برابر است. ۶۰-۴۰ سالگی     &ضعف، بی‌اشتهائی شکستگی، ایجاد سنگ‌، زخم پپتیک      
 
  هیپرآدرنالیسم (بیماری کوشینگ)     بزرگسالان هر دو جنس     افزایش وزن تغییر توزیع چربی خستگی‌پذیری آسان     متنوع است افسردگی، اضطراب، اختلال فکر با هذیان‌های جسمی
 
  نارسائی قشر آدرنال (بیماری آدیسون)     بزرگسالان هر دو جنس     کاهش وزن افت فشار خون رنگدانه‌دار شدن پوست     افسردگی، منفی‌کاری، بی‌احساسی، اختلال فکر، شکاکیت
 
  پورفیری، نوع حاد متناوب     زنان ۴۰-۲۰ سال     بحران‌های شکمی ضعف گز گز و مور مور     اضطراب، شروع ناگهانی، شدید؛ نوسان خلق
 
  کم‌خونی بدخیم     زنان ۶۰-۴۰ سال     کاهش وزن، ضعف، گلوسیت، نوریت انتهاءها     افسردگی احساس بی‌ارزشی و گناه
 
  دژنراسیون هپاتولنتیکولر (بیماری ویلسون)     در مردان ۲ برابر است. در نوجوانان دیده می‌شود.     علایم کبدی و اکستراپیرامیدال     نوسانات خلق (ناگهانی و قابل تغییر) خشم انفجاری
 
                     
 
  تومورهای داخل جمجمه‌ای     بزرگسالان در هر دو جنس     در مراحل اول علامتی ندارد. سردرد، استفراغ در مراحل بعدی ادم‌پاپی     متنوع است، افسردگی، اضطراب تغییرات شخصیتی
 
  کارسینوم پانکراس     در مردان ۳ برابر است. ۷۰-۵۰ سالگی     کاهش وزن درد شکم، ضعف، زردی     افسردگی، احساس نابودی قریب‌الوقوع بودن احساس گناه شدید
 
  فئوکروموسیتوم     بزرگسالان هر دو جنس     سردرد و تعریق در طی افزایش فشار خون     اضطراب، هراس، ترس، لرزش، نگرانی
 
  اسکلروز متعد (MS) (multiple sclerosis)     زنان ۴۰-۲۰ سالگی     از دست دادن حس و توانائی حرکت سخن گفتن منقطع نیستاگموس     متنوع: تغییرات شخصیت، نوسان خلق افسردگی اوفوری ساده ناشایع است.
 
  لوپوس اریتماتوی سیستمیک     در زنان ۸ برابر است. ۴۰-۲۰ سالگی     علایم متعدد قلبی - عروقی، ادراری - تناسلی، معده‌ای - روده‌ای و سایر دستگاه‌ها     متنوع، اختلال فکر، افسردگی، کنفوزیون
 
  بیماری     نقص عملکرد و رفتار     مشکلات تشخیصی
 
  ایدز     دمانس با اختلال عملکرد     مثبت بودن ویروس HIV در سرم در صورت وجود علایم بالینی تشخیصی است.
 
  هیپرتیروئیدی (تیروتوکسیکوز)     رفتار بزرگمنشانه یا بیش‌فعالی گاه و بیگاه     دوره نهفته طولانی، شروع سریع آن مشابه حملات اضطرابی است.
 
  هیپوتیروئیدی (میگزدم)     رفتار پرخاشگرانه، هذیانی و پاراتوئید جنون میگزدم     جنون میگزدم ممکن است اسکیزوفرنی را تقلید کند. وضعیت روانی حتی در طی مختل‌ترین رفتارها دست‌نخورده است.
 
  هیپوپاراتیروئیدی     هر دو نوع اختلال ممکن است به یک پسیکوز سمی بینجامند. کنفوزیون، اختلال موقعیت‌یابی و تیرگی هوشیاری     مشکلی وجود ندارد. یک موقعیت نادر است مگر در موارد بعد از جراحی
 
  هیپرپاراتیروئیدی           بی‌اشتهائی و خستگی در یک آدنوم آهسته رشد مشابه افسردگی دوران یائسگی است.
 
  هیپرآدرنالیسم (بیماری کوشینگ)     به‌ندرت باعث ایجاد رفتار نابه‌هنجار می‌شود.     هذیان‌های جسمی غریب به‌علت تغییرات بدنی ایجاد می‌شود و مشابه هذیان‌های اسکیزوفرنی است.
 
  نارسائی قشر آدرنال (بیماری آدیسون)     پسیکوز سمی همراه با کنفوزیون و آژیناسیون     دوره طولانی کاهش وزن بی‌احساسی، ناامیدی مشابه افسردگی دوران یائسگی
 
  پورفیری، نوع حاد متناوب     برانگیختگی یا گوشه‌گیری شدید؛ طغیان خشم یا هیجان     بیماران معمولاً شیوه زندگی نورتیک واقعی دارند. بحران‌ها شبیه واکنش‌های تبدیلی یا حملات اضطرابی هستند.
 
  کم‌خونی بدخیم     تخریب تدریجی مغز با کنفوزیون و از دست دادن حافظه     زمان نهفته طولانی گاهی ماه‌ها طول می‌کشد. به آسانی با افسردگی دوران یائسگی اشتباه می‌شود. آزمایش خون طبیعی در مراحل ابتدائی بیماری باعث اطمینان کاذب می‌شود.
 
  دژنراسیون هپاتولنتیکولر (بیماری ویلسون)     تخریب تدریجی مغز با حافظه و از دست IQ، پرخاشگری و ستیزه‌جوئی     در اواخر نوجوانی روی می‌دهد. ممکن است مشابه بحران نوجوانی، اسکیزوفرنی یا اصلاح‌ناپذیری باشد. می‌تواند حملات اضطراب یا الکلیسم حاد را تقلید کند. رفتار عجیب و غریب ممکن است توجه فرد را از علایم جسمی منحرف کند.
 
               
 
  تومورهای داخل جمجمه‌ای     از دست دادن حافظه، قضاوت، انتقاد از خود تیرگی هوشیاری     محل تومور ممکن است علایم اولیه را تعیین نکند.
 
  کارسینوم پانکراس     کاهش انگیزه و سائق     دوره نهفته طولانی علایم و سن دقیقاً مانند افسردگی دوران یائسگی
 
  فئوکروموسیتوم     ناتوانی در عملکرد در طی حمله     علایم کلاسیک حمله اضطراب؛ فشار خون طبیعی در فاصله بین حملات باعث مأیوس شدن از بررسی‌های بعدی می‌شود.
 
  اسکلروز متعد (MS) (multiple sclerosis)     رفتار نامناسب ناشی از تغییرات شخصیتی     دوره نهفته طولانی علایم نورولوژیک اولیه، هیستری یا اختلال تبدیلی را تقلید می‌کند.
 
  لوپوس اریتماتوی سیستمیک     پسیکوز سمی نامرتبط با درمان با استروئید     دوره نهفته طولانی شاید برای سال‌ها، تابلوی متنوع روانپزشکی در طول زمان اختلال فکر مشابه اسکیزوفرنی، پسیکوز استروئیدی

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٦:٥۱ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

که در جدول بیماری‌هائی که اختلالات روان‌تنی را تقلید می‌کنند آمده، علایم و اختلالات روانپزشکی مختلفی ممکن است با اختلالات روا‌ن‌تنی اشتباه شوند. هر یک از این موارد فاقد یک ضایعه قابل اثبات یا یک روند شناخته‌شده پاتوفیزیولوژیک هستند.
 
  جدول بیماری‌هائی که اختلالات روان‌تنی را تقلید می‌کنند
  تشخیص     تعریف و مثال
 
  اختلال تبدیلی     تغییری در عملکرد جسمی وجود دارد که به یک اختلال جسمی اشاره می‌کند، در حالی‌که بیانگر یک تعارض روان‌شناختی است (مثلاً آفونی‌ روانی)
 
  اختلال بدشکلی بدن     اشتغال ذهنی در مورد یک نقص جسمانی خیالی در ظاهر در یک فرد ظاهراً طبیعی (مثلاً اشتغال ذهنی در مورد موی صورت)
 
  هیپوکندریازیس     نگرانی بیش از اندازه در مورد یک بیماری جسمی در حالی‌که معاینات عینی چنین چیزی را نشان نمی‌دهند (مثلاً آنژین صدری با عملکرد طبیعی قلب)
 
  اختلال جسمی‌سازی     شکایات مکرر جسمی بدون اختلال جسمی قابل اثبات با وجود معاینات بدنی مکرر، و بدون هیچ مبنای عضوی
 
  اختلال درد     اشتغال ذهنی در مورد درد بدون هیچ بیماری جسمی که شدت آن را توجیه کند. این درد از یک توزیع نوروآناتومیک پیروی نمی‌کند. ممکن است بین استرس و تعارض و شروع یا تشدید درد ارتباط نزدیکی وجود داشته باشد.
 
  شکایت جسمی مرتبط با اختلالات روان‌شناختی کلاسیک     همراهی افسردگی با علایم جسمی (مثلاً ضعف، آستنی)
 
  شکایات جسمی با اختلال سوءمصرف مواد     برونشیت و سرفه همراه با وابستگی به نیکوتین و توتون
 
  درمان
- برخورد همکارانه:
همکاری با متخصص داخلی یا جراح که بیماری جسمی را درمان می‌کنند و با روانپزشک که به جنبه‌های روانپزشکی می‌پردازد.
 
- روان‌درمانی:
۱. روان‌درمانی حمایتی:
هنگامی‌که بیماران یک توافق درمانی دارند، قادر هستند ترس از بیماری، به‌ویژه خیالپردازی‌های مربوط به مرگ را با روانپزشک در میان بگذارند. خیلی از بیماران نیازهای وابستگی قوی دارند که به‌طور نسبی در درمان برآورده می‌شود.
 
۲. روان‌درمانی بینش‌مدار پویشی:
به دنبال تعارضات ناخودآگاه در رابطه با جنسیت و پرخاشگری باشید. اضطراب همراه با استرس‌های زندگی بررسی می‌شود و دفاع‌های بالغ برقرار می‌شوند. اگر بیماران مبتلا به اختلالات روان‌تنی باشند، از روان‌درمانی حمایتی بیش از درمان بینش‌مدار سود می‌برند.
 
۳. گروه‌درمانی:
گروه‌درمانی در بیمارانی که بیماری‌های جسمی مشابهی دارند (مثلاً مبتلایان به کولیت یا افرادی که تحت همودیالیز قرار می‌گیرند) استفاده می‌شود. این افراد تجارب خود را با یکدیگر در میان می‌گذارند و از یک دیگر می‌آموزند.
 
۴. خانواده‌درمانی:
روابط خانوادگی و فرآیند امور بررسی می‌شوند با تأکید بر اینکه چگونه بیماری فرد بیمار بر سایر اعضاء خانواده اثر می‌گذارد.
 
۵. درمان رفتاری شناختی:
- شناختی:
بیماران می‌آموزند که چگونه استرس و تعارض به بیماری جسمی تبدیل می‌شوند. افکار منفی در مورد بیماری بررسی می‌شوند و تغییر می‌یابند.
 
- رفتاری:
روش‌های آرمیدگی و بیوفیدبک قطعاً بر دستگاه عصبی خودمختار مؤثر هستند. در آسم، آلرژی‌ها، افزایش فشار خون و سردرد مورد استفاده است.
 
- دارودرمانی:
۱. همیشه علایم غیرروانپزشکی را جدی بگیرید و از داروی مناسب استفاده کنید (مثلاً ملین برای یبوست ساده) با پزشک سطح بیمار مشورت کنید.
 
۲. اگر پسیکوز همراه با بیماری وجود دارد، از داروهای آنتی‌پسیکوتیک استفاده کنید. به آثار جانبی داروها و تأثیر آنها بر اختلال توجه کنید.
 
۳. داروهای ضداضطراب در طی دوره استرس حاد، اضطراب آزاردهنده را برطرف می‌کنند. به‌منظور جلوگیری از وابستگی به دارو استفاده از آن را محدود کنید، ولی برای تجویز به موقع دارو درنگ نکنید.
 
۴. ضدافسردگی‌ها می‌توانند در افسردگی ناشی از یک بیماری طبی مؤثر باشند. مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین هنگامی‌که بیمار در مورد بیماریش وسواس دارد و نشخوار ذهنی می‌کند، می‌توانند کمک‌کننده باشند.



 

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٦:٥٠ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

اختلالات روان‌تنی (۲)
  تشخیص
برای رسیدن به معیارهای تشخیصی برای عوامل روان‌شناختی که بر یک بیماری طبی اثر می‌گذارند، دو معیار زیر باید موجود باشند:
 
۱. یک بیماری طبی وجود دارد.
۲. عوامل روان‌شناختی آثار سوئی بر آن دارند (مثلاً محرک‌ محیطی که از دیدگاه روان‌شناختی معنی‌دار است، از نظر زمانی با شروع یا تشدید یک اختلال یا بیماری ویژه جسمی در ارتباط است).
 
بیماری جسمی باید نشان‌دهنده یک بیماری عضوی (مثلاً سردرد میگرنی) باشد. تعدادی اختلالات جسمی که دارای معیارهای فوق هستند، در جدول بیماری‌های جسم یکه تحت‌تأثیر عوامل روان‌شناختی قرار می‌گیرند ذکر شده‌اند.
  جدول بیماری‌های جسم یکه تحت‌تأثیر عوامل روان‌شناختی قرار می‌گیرند
  اختلال     مشاهدات - نظریات - توضیحات - برخورد یا بیماری
 
  آنژین صدری، آریتمی‌ها، انقباض ناگهانی عروق کرونر     شخص تیپ A پرخاشگر و تحریک‌پذیر است. به آسانی ناامید می‌شود و به بیماری عروق کرونر حساس است. بروز آریتمی در اضطراب شایع است. مرگ ناگهانی ناشی از آریتمی بطنی در برخی بیمارانی که شوک یا یک فاجعه عمده روان‌شناختی را تجربه می‌کنند دیده می‌شود.
تغییرات شیوه زندگی: ترک سیگار، جلوگیری از مصرف الکل، کاهش کلسترول برای محدود کردن عوامل خطر، پروپرانولول برای بیمارانی که به‌عنوان بخشی از علایم فوبی اجتماعی دچار تاکی‌کاردی می‌شوند تجویز می‌شود. این دارو در مقابل آریتمی و کاهش جریان خون کرونر محافظت‌کننده است.
 
  آسم     حملات با استرس، عفونت تنفسی و حساسیت تشدید می‌شوند. پویش خانواده را بررسی کنید. به‌ویژه هنگامی‌که بیمار یک ودک است به دنبال حمایت بیش از حد خانواده باشید و سعی کنید فعالیت مستقل مناسب را تشویق کنید. در بیماران آسمی مصرف پروپرانولول و آنتاگونیست‌های گیرنده‌های بتا برای درمان اضطراب ممنوع است.
فرضیه‌های روان‌شناختی: وابستگی شدید و اضطراب جدائی، خس خس سینه در آسم یک تقاضای سرکوب‌شده برای عشق و حمایت است.
 
  بیماری‌های بافت همبند: لوپوس اریتماتوی سیستمیک، آرتریت روماتوئید     بیماری ممکن است با استرس‌های بزرگ زندگی به‌ویژه مرگ یک عزیز آغاز شود. با استرس مزمن، عصبانیت یا افسردگی تشدید می‌شود. لازم است بیمار را تا حد امکان فعال نگاه داریم تا مشکلات ناشی از بدشکلی مفاصل را به حداقل برسانیم. درمان افسردگی با ضدافسردگی‌ها یا محرک‌های روانی و درمان اسپاسم و تنش عضلانی با بنزودیازپین‌ها انجام
می‌شود.
 
  سردرد     سردرد تنشی از انقباض عضلات گردنی ناشی می‌شود که باعث کاهش جریان خون به مغز می‌شوند. با اضطراب و استرس وضعیتی همراه است. آرمیدگی درمانی (relaxation therapy) و داروهای ضداضطراب مفید هستند. سردردهای میگرنی یک‌طرفه هستند و ممکن است با استرس، ورزش و غذاهای حاوی تیرامین تشدید شوند. درمان با ارگوتامین انجام می‌شود. مصرف پیشگیرانه پروپرانولول ممکن است موجب افسردگی شود. سوماتوتریپتان را می‌توان برای درمان حملات میگرنی غیربازیلر و غیرهمی‌پلژیک به‌کار برد.
 
  افزایش فشار خون     استرس حاد موجب ترشح کانه‌ کولامین‌ها (اپی‌نفرین) می‌شود که آن هم فشار سیستولیک را بالا می‌برد. استرس مزمن با افزایش فشار خون اساسی همراه است. به شیوه زندگی بیمار دقت کنید. ورزش، آرمیدگی درمانی و بیوفیدیک را توصیه کنید. اگر در استرس حاد فشار خون به‌عنوان 'عضو شوک' بالا رود، بنزودیازپین‌ها مؤثر هستند.
فرضیه‌های روان‌شناختی: خشم مهارشده، احساس گناه به‌علت تکانه‌های خصومت‌آمیز، نیاز به تأیید از سوی مقام بالاتر.
 
  سندرم هیپرونتیلاسیون     همراه با اختلال پانیک، اختلال اضطراب فراگیر مرتبط با هیپرونتیلاسیون، تاکی‌کاردی و انقباض عروق است، ممکن است در بیماران مبتلا به نارسائی عروق کرونر خطرناک باشد.
داروهای ضداضطراب مورد استفاده: بعضی به مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز، ضدافسردگی‌های سه‌حلقه‌ای یا داروهای سروتونرژیک پاسخ می‌دهند.
 
  بیماری التهابی روده، بیماری کرون، سندرم روده تحریک‌پذیر، کولیت اولسراتیو     خلق افسرده با بیماری مرتبط است. استرس علایم را تشدید می‌کند. معمولاً بعد از یک استرس شدید شروع می‌شود. بیماران به رابطه مستحکم بیمار - پزشک و روا‌ن‌درمانی حمایتی همراه با دارودرمانی پاسخ می‌دهند.
فرضیه‌های روان‌شناختی: شخصیت انفعالی، ترس در کودکی، صفات وسواس فکری، ترس از مجازات، خصومت پنهان
 
  اختلالات متابولیک و غدد درون‌ریز     تیروتوکسیکوز متعاقب استرس شدید ناگهانی گلیکوزوری در ترس مزمن و اضطراب دیده می‌شود. افسردگی متابولیسم هورمون را تغییر می‌دهد، به‌ویژه هورمون محرکه قشر آدرنال (ACTH)
 
  نورودرماتیت     اگزما در بیماران دارای عوامل استرس‌زای متعدد دیده می‌شود، به‌ویژه در موارد مرگ یک عزیز، تعارض در مورد جنسیت، عصبانیت مهارشده. برخی به هیپنوتیسم جهت کنترل علایم پاسخ می‌دهند.
 
  چاقی     پرخوری اضطراب را کاهش می‌دهد. سندرم غذا خوردن در شب با بی‌خوابی مرتبط است. ناتوانی در درک اشتها، گرسنگی و سیری
فرضیات روان‌شناختی: تعارض مربوط به مرحله دهانی و وابستگی بیمارگون. روش‌های رفتاری، گروه‌های حمایتی، مشاوره تغذیه و روان‌درمانی حمایتی مفید هستند. افسردگی زمینه‌ای را درمان کنید.
 
  استئوآرتریت     کنترل شیوه زندگی شامل کاهش وزن، ورزش‌های ایزومتریک برای تقویت عضلات و مفاصل، حفظ فعالیت بدنی و کنترل درد است. اضطراب یا افسردگی همراه را با روان‌درمانی حمایتی درمان کنید.
 
  بیماری زخم پپتیک     نوع ایدیوپاتیک به یک باکتری خاص یا محرک فیزیکی ربطی ندارد. افزایش اسید و پپسین معده متناسب با مقاومت مخاطی، هر دو به اضطراب، استرس، الکل، قهوه و تغییرات شیوه زندگی حساس هستند. آرمیدگی درمانی توصیه می‌شود.
فرضیه‌های روان‌شناختی: نیازهای وابستگی قوی برآورده نشده، ناتوانی در بیان عصبانیت، بی‌نیازی و استغنای سطحی و کم‌عمق
 
  بیماری رینو (Raynaud)     انقباض عروق محیطی مرتبط با سیگار کشیدن استرس
تغییرات شیوه زندگی: قطع سیگار، ورزش در حد متوسط، بیوفیدبک با افزایش اتساع عروق می‌تواند دمای دست را افزایش دهد.
 
  سنکوپ، کاهش فشار خون     رفلکس وازواگال با اضطراب حاد یا ترس باعث افت فشار خون و غش می‌شود. در بیمارانی که فعالیت بیش از حد سیستم عصبی خودمختار دارند، شایع‌تر است.
با کم‌خونی و داروهای ضدافسردگی (ایجاد افت فشار خون به‌عنوان آثار جانبی) تشدید می‌شود.
 
  کهیر، آنژیوادم     نوع ایدیوپاتیک با آلرژن خاص یا محرک‌های فیزیکی ارتباطی ندارد. ممکن است با استرس، اضطراب مزمن و افسردگی در ارتباط باشد. خارش با اضطراب تشدید می‌شود. خراشاندن خود با خصومت مهارشده مرتبط است. بعضی فنوتیازین‌ها اثر ضدخارش دارند.
فرضیات روان‌شناختی: تعارض میان‌وابستگی - استقلال، احساس گناه ناخودآگاه، خارش به‌عنوان جابه‌جائی جنسی

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٦:٤۸ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

اختلالات عملکرد جنسی
 
  اختلالات انگیختگی جنسی
این اختلالات شامل اختلالات نعوظی مرد و اختلالات انگیختگی جنسی در زن است. گذاشتن تشخیص با ملاحظه کانون، شدت و مدت فعالیت جنسی بیمار است. اگر تحریک جنسی از لحاظ کانون، شدت یا مدت کافی نباشد، نباید تشخیص اختلالات انگیختگی گذاشته شود.
 
- زنان:
به جدول معیارهای تشخیصی برای اختلال برانگیختگی جنسی زنان در DSM-IV-TR نگاه کنید. معمولاً شیوع اختلال انگیختگی جنسی زنان کم‌تر از واقع تخمین زده می‌شود. در مطالعه‌ای بر روی زوج‌های ازدواج‌کرده که زندگی خوبی دارند، ۳۳% زنان در انگیختگی جنسی مشکل داشتند. مشکل در حفظ تحریک جنسی می‌تواند به‌صورت تعارض‌های روان‌شناختی (از جمله اضطراب، گاه و ترس) یا تغییرات فیزیولوژیک، منعکس شود. در اختلالات انگیختگی، تغییرات در سطح تستوسترون، استروژن، پرولاکتین، سروتونین، دوپامین و تیروکسین، و همچنین مصرف داروهای آنتی‌هیستامین، مؤثر دانسته شده است.
 
- معیارهای تشخیصی برای اختلال برانگیختگی جنسی زنان در DSM-IV-TR:
  الف ـ ناتوانی دائمی یا مکرر در رسیدن به پاسخ کافی لیز شدن - تورم (lubrication-swelling) در مرحله تحریک‌ جنسی یا حفظ آن تا کامل شدن فعالیت جنسی
  ب ـ اختلال باعث ناراحتی واضح یا مشکل بین فردی می‌گردد.
  ج ـ اختلال جنسی با بیماری دیگری در محور یک (به‌جز اختلال جنسی دیگر) بهتر توضیح داده نمی‌شود و صرفاً به‌دلیل اثر مستقیم فیزیولوژیک یک ماده (مثلاً داروی مورد سوءمصرف یا داروی طبی) یا یک بیماری طبی عمومی نمی‌باشد.
نوع را مشخص کنید:
  نوع مادام‌العمر
نوع اکتسابی
نوع را مشخص کنید:
  نوع فراگیر
نوع موقعیتی
نوع را مشخص کنید:
  به‌دلیل عوامل روان‌شناختی
به‌دلیل عوامل ترکیبی
 
- مردان:
به جدول معیارهای تشخیصی اختلال نعوظ در مردان در DSM-IV-TR نگاه کنید. در مردان جوان، شیوع اختلال نعوظ، یا ناتوانی جنسی (impotence)، هشت درصد تخمین زده می‌شود. با این حال، ممکن است این اختلال برای اولین بار در سنین بالار ظاهر می‌شود. برای تمایز ناتوانی جنسی ناشی از علل عضوی (طبی) از ناتوانی جنسی عملکردی (روان‌شناختی)، از روش‌های ساده تا تهاجمی استفاده می‌گردد. شایع‌‌ترین روشی که استفاده می‌شود پایش تورم شبانه آلت تناسلی (نعوظ‌های که هنگام خواب رخ می‌دهد)، است که به‌طور طبیعی همراه با خواب با حرکات سریع چشم (REM) است.
 
- معیارهای تشخیصی اختلال نعوظ در مردان در DSM-IV-TR:
  الف ـ ناتوانی دائمی با مکرر در رسیدن به نعوظ کافی یا حفظ آن تا کامل شدن فعالیت جنسی
  ب ـ اختلال موجب ناراحتی واضح یا مشکلات بین‌فردی می‌گردد.
  ج ـ اختلال نعوظ یا اختلال دیگری در محور یک (به‌جز یک اختلال جنسی) بهتر توضیح داده نمی‌شود و صرفاً به‌دلیل اثر فیزیولوژیک مستقیم یک ماده (داروی مورد سوءمصرف، یا داروی طبی) یا یک وضعیت طبی عمومی نمی‌باشد.
نوع را مشخص کنید:
  نوع مادام‌العمر
نوع اکتسابی
نوع را مشخص کنید:
  نوع فراگیر
نوع موقعیتی
نوع را مشخص کنید:
  به‌دلیل عوامل روان‌شناختی
به‌دلیل عوامل ترکیبی
 
گرفتن شرح حالی دقیق و خوب، در تعیین علت اختلال ارزش بسیار زیادی دارد. سابقه نعوظ خودبه‌خود، نعوظ صبحگاهی، یا نعوظ مناسب به‌هنگام خودارضائی یا با شریک جنسی به‌جز شریک جنسی همیشگی، نشان‌دهنده ناتوانی عملکردی است. عامل روان‌شناختی اختلال نعوظی عبارتند از تعارض‌های حل‌نشده ادبی یا پیش‌ - ادیبی (pre-oedipal)، که منجر به سوپرایگوئی مجازاتگر، ناتوانی در اعتماد، یا احساس عدم کفایت می‌گردد. اختلال نعوظی ممکن است نشان‌دهنده مشکلات ارتباطی بین شریک‌های جنسی باشد.
 
  اختلالات ارگاسمی
- زنان:
به جدول معیارهای تشخیصی اختلال ارگاسمی زنان در DSM-IV-TR نگاه کنید. اختلال ارگاسم در زنان (آنورگاسمی) تأخیری مکرر یا دائمی در ارگاسم یا فقدان آن پس از یک مرحله تحریک جنسی است. میزان تخمینی زنان ازدواج کرده بالای ۳۵ سال که هرگز به ارگاسم نرسیده‌اند، پنج درصد است. این نسبت در زنان ازدواج نکرده و زنان کم‌سن‌تر، بیشتر است.
 
شیوع کلی ارگاسم مهارشده در زنان، سی درصد است. عوامل روان‌شناختی همراه با ارگاسم مهارشده شامل ترس از بارداری یا طرف شدن از سوی شریک جنسی، خصومت نسبت به مردان، احساس گناه در مورد تکانه‌های جنسی، یا تعارض‌های زندگی خانوادگی است.
 
- معیارهای تشخیصی اختلال ارگاسمی زنان در DSM-IV-TR:
  الف ـ تأخیر دائم یا مکرر، یا فقدان ارگاسم پس از یک مرحله تحریک جنسی طبیعی. زنان در نوع یا شدت تحریکی که ارگاسم را در آنها باعث می‌گردد، تفاوت زیادی دارند. تشخیص اختلال ارگاسمی زنان باید براساس قضاوت پزشک باشد، مبنی بر اینکه توانائی ارگاسمی زن کم‌تر از حدی است که برای سن، تجربه جنسی و کفایت تحریک جنسی که دریافت می‌کند، مناسب به نظر می‌رسد.
  ب ـ اختلال موجب ناراحتی واضح یا مشکلات بین‌فردی می‌گردد.
  ج ـ اختلال ارگاسمی با بیماری دیگری در محور یک (به‌جز اختلال جنسی دیگر) بهتر توضیح داده نشود و صرفاً به‌دلیل اثر فیزیولوژیک مستقیم یک ماده (داروی مورد سوءمصرف، یا داروی طبی) یا یک بیماری طبی عمومی نباشد.
نوع را مشخص کنید:
  نوع مادام‌العمر
نوع اکتسابی
نوع را مشخص کنید:
  نوع فراگیر
نوع موقعیتی
نوع را مشخص کنید:
  به‌دلیل عوامل روان‌شناختی
به‌دلیل عوامل ترکیبی
 
- مردان:
در اختلال ارگاسمی مردان (ارگاسم مهارشده در مردان)، در حین مقاربت جنسی، با اشکال دچار انزال می‌شوند یا اینکه اصلاً انزال ندارند. ارگاسم مهارشده در تمام طول زندگی مردان معمولاً نشان‌دهنده آسیب‌شناسی شدید روانی است. اختلال اکتسابی در انزال اغلب نشان‌دهنده مشکلات بین‌فردی است.
 
- انزال زودرس:
شکایت اصلی ۳۵ تا ۴۰% مردانی که به‌دلیل اختلالات جنسی درمان می‌شوند، انزال زودرس است. بیمار به‌طور مکرر یا دائم، قبل از زمانی‌که می‌خواهد، به ارگاسم می‌رسد و انزال دارد. در مردان جوان، مردانی که شریک جنسی جدید دارند، و مردان تحصیل‌کرده دانشگاه شایع‌تر از مردانی است که تحصیلات کمتری دارند. به‌نظر می‌رسد که به نگرانی در مورد رضایت شریک جنسی ربط داشته باشد.
 
انزال زودرس ممکن است با ترس‌های ناخودآگاه از واژن همراه باشد. همچنین ممکن است نتیجه شرطی شدن فرد در تجارب جنسی اولیه باشد که در موقعیت‌هائی انجام‌ می‌شد که دیده شدن در آن موقعیت‌ها ممکن است خجالت‌آور باشد و باعث دستپاچگی شود. ازدواجی پراسترس، اختلال را تشدید می‌کند.
 
در صورت استفاده از روش‌های رفتاردرمانی، به حد زیادی قابل درمان است. با این حال، زیرگروهی از انزال‌کنندگان زودرس از نظر زیست‌شناختی، مستعد هستند، به تحریک سمپاتیک حساسیت بیشتری دارند یا زمان نهفتگی رفلکس عصبی بولیوکاورنوس (bulbocavernous reflex nerve latency time) در آنها کوتاه‌تر است، و باید با دارو، درمان گردند.



   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٦:٤٦ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

پارافیلیا (انحراف جنسی)
این اختلالات به‌صورت تکانه‌ها، خیال‌پردازانه‌ها، یا اعمال جنسی که غیرمعمول، انحرافی، یا غریب هستند، مشخص می‌گردند. شیوع آنها در مردها بیش از زنان می‌باشد. علت، ناشناخته است. استعداد زیست‌شناختی (الکتروانسفالوگرام غیرطبیعی، هورمون‌های غیرطبیعی) ممکن است با عوامل روان‌شناختی، مثل سوءرفتار در زمان کودکی، تقویت گردد.
 
فرضیه روان‌پویشی پارافیلیا را ناشی از تثبیت در یکی از مراحل روانی - جنسی رشد، یا کوششی برای محافظت در مقابل اضطراب اختگی (exhibitionism) می‌داند. فرضیه یادگیری، ارتباط بین یک عمل یا برانگیختگی جنسی در دوران کودکی را که منجر به یادگیری شرطی می‌شود، عامل می‌داند.
 
فعالیت پارافیلیائی به‌صورت وسواسی است. بیماران، به‌طور مکرر در رفتار انحرافی خود گرفتار هستند و قادر به کنترل تکانه خود نمی‌باشند. در شرایط استرس، اضطراب، یا افسردگی، احتمال انجام رفتار انحرافی بیشتر است. ممکن است بیمار چندین بار عزم کند که این رفتار را کنار بگذارد. ولی معمولاً قادر به ترک آن برای مدت طولانی نیست، واکنش‌نمائی و متعاقب آن احساس گناه شدید رخ می‌دهد. روش‌های درمانی، که تنها به میزان متوسط موفقیت‌آمیز بوده‌اند، عبارتند از: روان‌ردمانی بینش‌مدار، رفتاردرمانی، دارودرمانی به تنهائی یا همراه با درمان‌های ذکر شده. جدول ذیل، پارافیلیاهای شایع را فهرست کرده است.
 
  جدول پارافیلیاها
  اختلال     تعریف     ملاحظات عمومی     درمان
 
  عورت‌نمائی
(exhibitionism)
    نشان دادن آلت تناسلی برابر عموم، در زنان نادر است.     افراد می‌خواهند که به جنس مؤنث شوک وارد کنند، واکنش‌ او تصدیقی برای سالم بودن آلت تناسلی به بیمار است.     روان‌درمانی بینش‌مدار، شرطی‌سازی انزجاری. زنان باید سعی کنند که به مرد عورت‌نما توجهی نکنند، چرا که او خطرناک نیست، اگرچه نفرت‌انگیز است، یا به پلیس خبر دهند.
 
  یادگارخواهی
(fetishism)
    انگیختگی جنسی با اجسام بی‌جان (مثلاً کفش، مو، لباس)     تقریباً همیشه در مردان دیده می‌شود، اغلب به دنبال آن احساس گناه اتفاق می‌افتد.     روان‌درمانی بینش‌مدار، شرطی‌سازی انزجاری، غرقه‌سازی تجسمی (یعنی بیمار با یادگار، آن‌قدر خودارضائی می‌کند که اثر انگیختگی را از دست بدهد (اشباع‌سازی خودارضائی).
 
  مالش
(frotteurism)
    مالیدن آلت تناسلی به جنس مؤنث برای ایجاد انگیختگی و ارگاسم     در مکان‌های شلوغ اتفاق می‌افتد، مثلاً مترو، معمولاً مردان منفعل و فاقد اعتمادبه‌نفس آن را انجام می‌دهند.     روان‌درمانی، بینش‌مدار، شرطی‌سازی انزجاری، گروه‌درمانی، داروهای ضدآندروژن.
 
  بچه‌بازی
(castration anxiety)
    فعالیت جنسی با کودکان کم‌تر از سیزده سال، شایع‌ترین پارافیلیا است.     %۹۵ هتروسکسوال، ۵% هموسکسوال، خطر تکرار رفتار زیاد است. بیمار از برقراری روابط جنسی با بزرگسالان می‌ترسد، اعتمادبه‌نفس پائین است. ۱۰ تا ۲۰% کودکان تا سن ۱۸ سالگی، مورد تعرض قرار می‌گیرند.     قرار دادن بیمار در واحد درمانی، گروه‌درمانی، روان‌درمانی، بینش‌مدار، داروهای ضدآندروژن برای کاهش میل جنسی.
 
  آزادخواهی (مازوخیسم) جنسی
(pedophilia)
    لذت جنسی، با سوءرفتار جنسی یا روانی قرار گرفتن، یا تحقیر شدن (آزادخواهی اخلاقی ـ sexual masochism) حاصل می‌شود.     دفاع در مقابل احساس گناه مربوط به ارتباط جنسی، مجازات و تنبیه را به خود برمی‌گرداند.     روان‌درمانی بینش‌مدار، گروه‌درمانی.
 
  آزارگری(سادیسم) جنسی
(transvestic fetishism)
    برانگیختگی جنسی در اثر رنج دادن روانی یا جسمی شخص دیگر ایجاد می‌شود.     اغلب در مردان دیده می‌شود. از نام مارکی دوساد گرفته شده. در بعضی موارد منجر به تجاوز جنسی می‌گردد.     روان‌درمانی بینش‌مدار، شرطی‌سازی انزجاری.
 
  یادگارخواهی همراه میدان‌پوشی
(voyeurism)
    میدان‌پوشی     اغلب برای انگیختگی دگرجنس‌خواه استفاده می‌شود.
مبدل‌پوشی مرد به زن شایع‌تر است.
نباید با ترانس‌سکسوالیسم که فرد خواهان تعلق به جنس مخالف است، اشتباه شود.
    روان‌درمانی بینش‌مدار.
 
  چشم‌چرانی
(excretory paraphilias)
    برانگیختگی جنسی با نگاه کردن به اعمال جنسی (مقاربت یا شخص برهنه) حاصل می‌شود. ممکن است در زنان هم اتفاق بیفتد، ولی در مردان شایع‌تر است. نوع دیگر آن گوش دادن به مکالمات اروتیک است (مثل ارتباط جنسی تلفنی)     معمولاً در مدت عمل چشم‌چرانی، خودارضائی اتفاق می‌افتد. معمولاً به‌دلیل ولگردی یا چشم‌چرانی دستگیر می‌شوند.     روان‌درمانی بینش‌مدار، شرطی‌سازی انزجاری.
 
  پارافیلیاهای دفعی
(coprophilia)
    مدفوع کردن (کوپروفیلیا ـ urophilia) یا ادرار کردن (اوروفیلیا ـ zoophilia) روی شریک جنسی یا برعکس     تثبیت در مرحله مقعدی رشد، Klismaphilia (تنقیه)     روان‌درمانی بینش‌مدار.
 
  حیوان‌خواهی     ارتباط جنسی با حیوانات     در مناطق روستائی شایع‌تر است، ممکن است فرصت‌طلبانه باشد.     تغییر رفتار، روان‌درمانی بینش‌مدار.

 

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٦:٤٥ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

اختلالات هویت جنسی
 
  تشخیص افتراقی
۱. فتیشیسم مبدل‌پوشانه (transvestic fetishism): پوشیدن لباس جنس مخالف به هدف تحریک جنسی است و می‌تواند همراه با بیماری وجود داشته باشد (تشخیص دوگانه).
 
۲. وضعیت بین‌جنسیتی: به جدول طبقه‌بندی اختلالات بین‌جنسی نگاه کنید.
 
۳. اسکیزوفرنی: به‌ندرت ممکن است هذیان واقعی در مورد تعلق به جنس مخالف وجود داشته باشد.
 
  جدول طبقه‌بندی اختلالات بین‌جنسی
  سندرم     توضیح
 
  هیپرپلازی مردانه‌ساز (virilizing) آدرنال
[سندرم آدرنوژنیتال]
    به‌دلیل ترشح بیش از حد آندروژن در جنین یا ژنوتیپ XX ایجاد می‌شود، شایع‌ترین اختلال دوجنسیتی در زنان و همراه است با کلیتوریس بزرگ، متصل شدن لوب‌های بزرگ و کوچک، هیرسوتیسم در بزرگسالی
 
  سندرم ترنر     ناشی از فقدان دومین کروموزوم جنسی مؤنث (XO) می‌باشد. علایم آن عبارتند از: گردن پره‌دار، کوتولگی، کوبیتوس والگوس، هیچ هورمون جنسی تولید نمی‌شود؛ عقیم هستند. به‌دلیل اینکه دستگاه تناسلی شبیه به زنان است، به‌عنوان مؤنث در نظر گرفته می‌شوند.
 
  سندرم کلاین‌فلتر     ژنوتیپ آن xxy است. به‌صورت کوچک بودن آلت تناسلی و بیضه‌های ابتدائی (rudimentary) به‌دلیل کم بودن تولید آندروژن می‌باشد، میل جنسی ضعیف است. معمولاً به‌عنوان مرد در نظر گرفته می‌شوند.
 
  سندرم عدم حساسیت به آندروژن (سندرم مؤنث‌ساز بیضه‌ای ـ testicular-feminizing syndrome)     اختلال مادرزادی وابسته به جنس مغلوب که منجر به ناتوانی بافت‌ها در پاسخ به آندروژن می‌گردد، دستگاه تناسلی خارجی شبیه جنس مؤنث است و بیضه‌های نهفته وجود دارد، به‌عنوان مؤنث در نظر گرفته می‌شوند، اگر چه ژنوتیپ آنها xy است. در شکل شدید، بیمار دارای پستان است و دستگاه تناسلی خارجی طبیعی است و واژن کوتاه و انسدادیافته دارند، و فاقد موهای زیربغل و دستگاه تناسلی است.
 
  نقص آنزیمی در ژنوتیپ xy
[مثلاً کمبود ۵ - آلفا - رداکتاز، کمبود ۱۷ - هیدروکسی استروئید)
    اختلال مادرزادی در تولید تستوسترون که ایجاد دستگاه تناسلی مبهم و ظاهر زنانه می‌کند، معمولاً به‌دلیل اینکه دستگاه تناسلی خارجی شبیه زنان است، به‌عنوان مؤنث در نظر گرفته می‌شود.
 
  هرمافرودیتیسم     هرمافرودیت واقعی نادر است و به‌صورت وجود دو بیضه و دو تخمدان در یک نفر مشخص می‌شود (ممکن است ۴۶xx یا ۴۴xy باشد)
 
  هرمافرودیتیسم کاذب     معمولاً در اثر نقص آنزیمی یا نقص آندوکرین رخ می‌دهد (مثلاً هیپرپلازی آدرنال) در افرادی که کروموزوم طبیعی دارند، هرمافرودیت‌های کاذب مؤنث، دستگاه تناسلی شبه‌مردانه دارند ولی xx هستند، هرمافرودیت‌های کاذب مذکر، بیضه‌ها و دستگاه تناسلی ابتدائی دارند و xy هستند. بسته به شکل دستگاه تناسلی به‌عنوان مؤنث یا مذکر در نظر گرفته می‌شوند.
 
  سیر بیماری و پیش‌آگهی
۱. کودکان:
سیر بیماری متغیر است. نشانه‌ها ممکن است خودبه‌خود یا به کمک درمان کاهش یابد. پیش‌آگهی بستگی به سن شروع و شدت نشانه‌ها دارد. اختلال در پسرها قبل از چهارسالگی شروع می‌شود، و تعارض نسبت به هم‌سالان در حدود هفت یا هشت سالگی ایجاد می‌گردد. رفتار پسرانه دختران بهتر تحمل می‌گردد. در مورد دختران هم‌سن شروع زودهنگام است. ولی اغلب در سنین نوجوانی رفتارهای مردانه را کنار می‌گذارند. در کم‌تر از ده درصد کودکان تبدیل به ترانس‌سکسوالیسم می‌گردد.
 
۲. بزرگسالان:
سیر بیماری گرایش به مزمن شدن دارد.
 
- ترانس‌سکسوالیسم:
پس از بلوغ، ناراحتی در مورد جنسیت زیست‌شناختی، و میل به حذف ویژگی‌های اولیه و ثانویه جنسی و اکتساب صفات جنسی جنس مخالف، وجود دارد. اغلب ترانس‌سکسوال‌ها در کودکی اختلال هویت جنسی دارند. پوشیدن لباس جنس مخالف، شایع است. همراه بودن با بیماری‌های دیگر روانی، به‌خصوص با اختلال شخصیت مرزی یا اختلال افسردگی، شایع است، خودکشی یک خطر می‌باشد، ولی ممکن است بیماران، اعضاء جنسی خود را، برای وادار کردن جراح به انجام عمل جراحی تغییر جنسیت، قطع یا مجروح کنند.
 
  درمان
- کودکان:
ایجاد بهبود در الگوهای نقش جنسی موجود، یا در صورت نبودن چنین الگوهائی، تأمین یک الگوی نقش جنسی از عضاء خانواده یا دیگران (مثلاً برادر یا خواهر بزرگ‌تر) صورت می‌گیرد. مراقبان کودک ترغیب به تشویق کودک به رفتارها و نگرش‌های متناسب با جنس، می‌شوند، هر بیماری روانی همراه، مورد برررسی و درمان لازم قرار می‌گیرد.
 
- نوجوانان:
به‌دلیل همزمانی با بحران‌های طبیعی هویت و کنفوزیون هویت جنسی، درمان مشکل است. کنش‌نمائی (acting out) شایع است، و نوجوانان به‌ندرت انگیزه‌ای قوی برای تغییر نقش‌های قالبی میان - جنسی دارند.
 
- بزرگسالان:
۱. روان‌درمانی:
هدف درمان کمک به بیمار در جهت راحتی با هویت جنسی مورد تمایل خودش است، نه ایجاد شخصیتی مطابق با هویت جنسی قراردادی. همچنین درمان، بررسی از نظر جراحی‌های تغییر جنسیت و اندیکاسیون‌ها و کنتراندیکاسیون‌های آن را، که بیماران به‌ شدت افسرده و مضطرب، اغلب به شکل تکانه‌ای تصمیم به آن می‌گیرند، شامل می‌شود.
 
۲. جراحی تغییر جنسیت:
قطعی و غیرقابل برگشت است. بیماران ۳ تا ۱۲ ماه، دوره مبدل‌پویشی و هورمون‌درمانی را می‌گذرانند. هفتاد تا هشتاد درصد بیماران، از نتیجه این اعمال راضی هستند. عدم رضایت با شدت آسیب‌شناسی روانی زمینه‌ای، هم‌خوانی دارد. دو درصد خودکشی گزارش شده است.
 
۳. هورمون درمانی:
بعضی از بیماران، به‌جای جراحی، یا تجویز هورمون‌ها درمان می‌شوند.

 

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٦:٤٤ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

تمارض
تولید ارادی علایم جسمی یا روان‌شناختی برای به‌دست آوردن هدف خاصی (مثلاً به‌دست آوردن پول بیمه، نگذراندن دوران زندان یا مجازات)
 
 
  تشخیص، علایم و نشانه‌ها
بیماران تعداد زیادی شکایات مبهم و نامشخص از نظر محل دارند که با جزئیات آن را بیان می‌کنند. اگر پزشک به سابقه بیمار شک کند، به سرعت تحریک‌پذیر می‌شوند. سابقه روانی - اجتماعی مشخص می‌کند که نیاز به فرار از موقعیتی یا به‌دست آوردن پول، یا وجود مسائل قانونی دارند. به دنبال هدفی مشخص باشید (نفع ثانویه).
 
  اپیدمیولوژی
ناشناخته است. تمارض بیشتر در موقعیت‌های مردانه رخ می‌دهد (سربازی، زندان، کارخانه‌ها و محل‌های صنعتی دیگر) اگرچه ممکن است در زن‌ها هم اتفاق بیفتد.
 
  سبب‌شناسی
ناشناخته ممکن است ارتباطی با اختلال شخصیت ضداجتماعی داشته باشد.
 
  تشخیص افتراقی
- اختلال ساختگی: هیچ نفع ثانویه‌ای وجود ندارد.
 
- اختلال شبه‌جسمی: جزء ناخودآگاه یا نمادین در علامت وجود دارد. نشانه‌ها با اراده و میل خود فرد ایجاد نمی‌شود.
 
  درمان
اغلب نتیجه بررسی‌های آزمایشگاهی و معاینه جسمی منفی است. اگر واقعاً بیماری وجود دارد باید بیمار را پایش کرد. ولی نباید درمانی پیشنهاد شود. در یک زمان خاص، نفع ثانویه را مشخص و بیمار را تشویق به برون‌ریزی (ventilate) کنید. کمک کنید که بیمار روش‌های مقابله با استرس را پیدا کند. در آن زمان امکان دارد بیمار تقلید علایم را کنار بگذارد.

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٦:۳۸ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

مراقبت‌های پایان زندگی، مرگ، مردن، و داغدیدگی
 
 
  مراقبت‌های پایان زندگی
مراقبت‌های پایان زندگی دربرگیرنده موضوعات پیچیده‌ای مانند اوتانازی (euthanasia)، خودکشی به کمک پزشک و مراقبت‌های تسکینی می‌باشد.
 
  اوتانازی
عبارت است از عمل آگاهانه پزشک در ایجاد مرگ بیمار، با تجویز مستقیم دوز کشنده‌ای از یک دارو یا عامل دیگر (که گاه به آن، کشتن از روی ترخم 'mercy killing' گفته می‌شود).
 
  خودکشی به کمک پزشک
به این معنی است که پزشک اطلاعات یا وسایلی را در اختیار فرد می‌گذارد تا او به‌طور عمدی به زندگی خود خاتمه دهد.
 
  مسائل اخلاقی
انجمن پزشکی آمریکا و انجمن روانپزشکی آمریکا با اوتانازی و خودکشی به کمک پزشک مخالفت کرده‌اند. در ایالت آرگون، پزشکان قانوناً مجاز هستند برای بیمارانی که مبتلا به بیماری انتهائی می‌باشند، داروی کشنده تجویز کنند (۱۹۹۴، قانون مرگ با عزت اُرگون).
 
- قانون کمک به خودکشی اُرگون:
  ـ افراد مقیم اُرگون که پزشکان آنها اظهار کنند، کمتر از ۶ ماه زنده خواهند بود، مجاز هستند تقاضای داروی خودکشی بنمایند.
  ـ پزشک دیگری باید تعیین کند که بیمار از نظر روانی قابلیت گرفتن این تصمیم را دارد و دچار بیماری روانی مانند افسردگی نمی‌باشد.
  ـ قانون، پزشکان را مجبور به اطاعات از درخواست‌های بیماری برای خودکشی به‌وسیله دارو نمی‌کند.
  ـ پزشکانی که می‌پذیرند به بیماران خود دارو بدهند باید درخواست کتبی وی را که توسط دو نفر شاهد امضاء شده باشد، دریافت کنند. درخواست کتبی باید ۴۸ ساعت قبل از اینکه پزشک نسخه را به بیمار می‌دهد نوشته شده باشد. درست قبل از اینکه پزشک نسخه را بنویسد، باید مجدداً به‌طور شفاهی درخواست تکرار شود.
  ـ داروسازهائی که مخالف خودکشی هستند، می‌توانند داروی نسخه را تحویل ندهند.
  ـ قانون مشخص نمی‌کند که چه داروئی می‌تواند استفاده شود. حمایت‌کنندگان این قانون ذکر می‌کنند که دوز بیش از حد باربیتورات‌ها همراه با داروی ضدتهوع احتمالاً می‌تواند مورد استفاده واقع گردد.
 
  مراقبت‌های تسکینی
عبارت است از درمانی که به‌منظور کاهش درد و رنج بیماران در حال مرگ انجام می‌شود. این مراقبت‌ها درد را کاهش می‌دهند و فراهم‌کننده حمایت هیجانی، اجتماعی، و روحی از جمله درمان روانپزشکی، در صورت لزوم، می‌باشند.
 
مراقبت‌های تسکینی، در جنبه‌های مهمی با اوتانازی و خودکشی به کمک پزشک تفاوت دارد:
 
۱. هدف مراقبت تسکینی درمان بیمار است نه مانند اوتانازی، ایجاد مرگ
 
۲. اگر برای بیمار دارو تجویز می‌شود، به هدف کاهش درد و رنج می‌باشد، نه فراهم کردن وسایل اقدام به خودکشی
 
۳. مراقبت‌های تسکینی همواره شامل معاینه یک روانپزشک برای بیمارانی که به خودکشی فکر می‌کنند می‌باشد.
 
۴. بیماران ممکن است در اثر درمان تسکینی که برای کاهش رنج آنها انجام می‌شود بمیرند، اما این مرگ عمدی نیست و هدف درمان نمی‌باشد.
 
  تصمیمات مربوط به پایان زندگی
اصل خودمختاری (autonomy) بیمار حکم می‌کند که پزشکان به تصمیم بیمار درباره درمان ادامه‌دهنده زندگی احترام بگذارند. درمان ادامه‌دهنده زندگی به هر کدام از درمان‌های طبی گفته می‌شود که بدون برگرداندن مشکل طبی زمینه‌ای، زندگی را طولانی‌تر می‌کنند. این درمان شامل تنفس مکانیکی، دیالیز کلیوی، تزریق خون، شیمی‌درمانی، آنتی‌بیوتیک‌ها، و تغذیه و هیدراسیون مصنوعی می‌باشد. ولی به آنها محدود نیست. بیمارانی را که در انتهاء زندگی هستند، هرگز نباید مجبور به تحمل کردن رنج طولانی غیرقابل تحملی برای طولانی کردن زندگی نمود.
 
  مرگ و مردن
هنگامی‌که پزشک به بیمارانی می‌گوید که مبتلا به یک بیماری کشنده می‌باشند، واکنش‌هایشان متفاوت است. الیزابت کوبلر راس (Kübler Ross)، مرگ‌شناس (thanatologist)، این واکنش‌ها را در چند مرحله توصیف کرده است (جدول زیر).
 
- مرگ و مردن (واکنش‌های بیماران در حال مرگ):
الیزابت کوبلر راس
  - مرحله ۱: شوک و انکار. واکنش ابتدائی بیمار شوک است و سپس انکار که همه چیز دروغ است. برخی بیماران هرگز از این حالت عبور نمی‌کنند و ممکن است آنقدر به پزشکان مختلفی مراجعه کنند تا فردی را بیابند که از موقعیت آنها حمایت کند.
  - مرحله ۲: خشم. بیماران از اینکه بیمار هستند ناامید، تحریک‌پذیر، و عصبانی می‌شوند؛ آنها می‌پرسند، 'چرا من؟' در این مرحله درمان بیمار مشکل است، زیرا آنها خشم خود را به سمت پزشکان، کارکنان بیمارستان، و خانواده جابه‌جا می‌کنند. گاه خشم آنها به خودشان معطوف می‌شود، به این دلیل که اعتقاد دارند این بیماری برای تنبیه آنها یا به‌علت اشتباه آنها به‌وجود آمده است.
  - مرحله ۳: معامله (bargaining). بیمار ممکن است سعی کند که با پزشکان، دوستان، یا حتی خدا وارد معامله شود و قول می‌دهد که در عوض علاج حاضر است یک یا چند کار را انجام دهد (برای مثال صدقه بدهد، به‌طور منظم به کلیسا برود).
  - مرحله ۴: افسردگی. بیمار علایم بالینی افسردگی را نشان می‌دهد. به‌صورت گوشه‌گیری، کندی روانی - حرکتی، اختلالات خواب، ناامیدی و احتمالاً افکار خودکشی. افسردگی ممکن است واکنشی به اثر بیماری بر روی زندگی فرد باشد (برای مثال، از دست دادن شغل، مشکلات اقتصادی، جدا شدن از دوستان و خانواده). یا ممکن است در اثر پیش‌بینی قریب‌الوقوع بودن مرگ، به‌وجود آید.
  - مرحله ۵: پذیرش. فرد درمی‌یابد که مرگ غیرقابل اجتناب است و برای همه اتفاق می‌افتد.
 
بدانید که این مراحل همواره به ترتیب اتفاق نمی‌افتند. ممکن است جابه‌جائی از یک مرحله به مرحله دیگر رخ دهد. به‌علاوه، کودکان زیر ۵ سال مرگ را درک نمی‌کنند؛ آنها به آن به شکل یک جدائی، مانند خواب، نگاه می‌کنند. بین ۵ و ۱۰ سالگی به‌تدریج از مرگ بیشتر آگاه می‌شوند و آن را به‌عنوان اتفاقی که برای دیگران به‌خصوص والدین می‌افتد درک می‌کنند. پس از ۱۰ سالگی کودکان مفهوم مرگ را به‌عنوان اتفاقی که می‌تواند برای خودشان بیفتد، درک می‌کنند.
 
  بایدها و نبایدها درباره بیمار در حال مرگ
- برخورد غیرمنطقی نداشته باشید (برای مثال 'من همیشه به بیمار می‌گویم' )؛ به بیمار اجازه بدهید راهنمای شما باشد. بسیاری از بیماران می‌خواهند تشخیص را بدانند، در حالی‌که بقیه نمی‌خواهند. آنچه را که قبلاً بیمار درباره پیش‌آگهی می‌داند و درک می‌کند بررسی کنید. تا زمانی‌که بیمار کمک را می‌پذیرد و دریافت می‌کند، امید و انکار از پذیرش کمک خودداری می‌کند، به آرامی و به‌تدریج به او کمک کنند که بفهمد کمک لازم و در دسترس می‌باشد. به بیمار اطمینان بدهید که بدون توجه به رفتارش از او مراقبت خواهد شد.
 
- برای مدتی پس از مطلع کردن بیمار از وضعیت یا تشخیص خود، با وی بمانید. ممکن است دوره‌ای از شوک به‌وجود آید. بیمار را تشویق کنید که سؤالاتی بپرسد و به آنها با صداقت پاسخ دهید. این مسئله را خاطرنشان سازید که برای پاسخ دادن به هر سؤالی که بیمار با خانواده‌اش مطرح کنند، باز خواهید گشت.
 
- در صورت امکان پس از چند ساعت دوباره بیمار را ویزیت کنید تا واکنش او را بسنجید. اگر بیمار اضطراب داشته باشد، در صورت لزوم می‌توان ۵ میلی‌گرم دیازپام برای ۲۴ تا ۴۸ ساعت برای وی تجویز کرد.
 
- اعضاء خانواده را از حقایق طبی آگاه کنید. آنها را تشویق کنید که بیمار را ملاقات کنند و به او اجازه بدهند درباره ترس‌هایش با آنها صحبت کند. اعضاء خانواده علاوه بر اینکه باید با از دست رفتن عزیزشان کنار بیایند، باید با واقعیت میرائی خود نیز که باعث اضطراب می‌شود، روبه‌رو شوند.
 
- همواره بررسی کنید که آیا بیمار یا خانواده‌اش تمایلی به ادامه حیات یا عدم انجام احیاء (do not resuscitate ـ DNR) دارند یا خیر. سعی کنید که تمایل آنها برای اقدامات ادامه‌دهنده حیات را پیش‌بینی کنید.
 
- درد و رنج بیمار را برطرف کنید. دلیلی وجود ندارد که در یک بیمار در حال مرگ، به خاطر ترس از وابستگی از دادن داروهای مخدر خودداری شود. درمان درد باید به‌طور کامل انجام گردد.



 

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٦:۳٧ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

مراقبت‌های پایان زندگی، مرگ، مردن، و داغدیدگی
 
 
  مراقبت‌های پایان زندگی
مراقبت‌های پایان زندگی دربرگیرنده موضوعات پیچیده‌ای مانند اوتانازی (euthanasia)، خودکشی به کمک پزشک و مراقبت‌های تسکینی می‌باشد.
 
  اوتانازی
عبارت است از عمل آگاهانه پزشک در ایجاد مرگ بیمار، با تجویز مستقیم دوز کشنده‌ای از یک دارو یا عامل دیگر (که گاه به آن، کشتن از روی ترخم 'mercy killing' گفته می‌شود).
 
  خودکشی به کمک پزشک
به این معنی است که پزشک اطلاعات یا وسایلی را در اختیار فرد می‌گذارد تا او به‌طور عمدی به زندگی خود خاتمه دهد.
 
  مسائل اخلاقی
انجمن پزشکی آمریکا و انجمن روانپزشکی آمریکا با اوتانازی و خودکشی به کمک پزشک مخالفت کرده‌اند. در ایالت آرگون، پزشکان قانوناً مجاز هستند برای بیمارانی که مبتلا به بیماری انتهائی می‌باشند، داروی کشنده تجویز کنند (۱۹۹۴، قانون مرگ با عزت اُرگون).
 
- قانون کمک به خودکشی اُرگون:
  ـ افراد مقیم اُرگون که پزشکان آنها اظهار کنند، کمتر از ۶ ماه زنده خواهند بود، مجاز هستند تقاضای داروی خودکشی بنمایند.
  ـ پزشک دیگری باید تعیین کند که بیمار از نظر روانی قابلیت گرفتن این تصمیم را دارد و دچار بیماری روانی مانند افسردگی نمی‌باشد.
  ـ قانون، پزشکان را مجبور به اطاعات از درخواست‌های بیماری برای خودکشی به‌وسیله دارو نمی‌کند.
  ـ پزشکانی که می‌پذیرند به بیماران خود دارو بدهند باید درخواست کتبی وی را که توسط دو نفر شاهد امضاء شده باشد، دریافت کنند. درخواست کتبی باید ۴۸ ساعت قبل از اینکه پزشک نسخه را به بیمار می‌دهد نوشته شده باشد. درست قبل از اینکه پزشک نسخه را بنویسد، باید مجدداً به‌طور شفاهی درخواست تکرار شود.
  ـ داروسازهائی که مخالف خودکشی هستند، می‌توانند داروی نسخه را تحویل ندهند.
  ـ قانون مشخص نمی‌کند که چه داروئی می‌تواند استفاده شود. حمایت‌کنندگان این قانون ذکر می‌کنند که دوز بیش از حد باربیتورات‌ها همراه با داروی ضدتهوع احتمالاً می‌تواند مورد استفاده واقع گردد.
 
  مراقبت‌های تسکینی
عبارت است از درمانی که به‌منظور کاهش درد و رنج بیماران در حال مرگ انجام می‌شود. این مراقبت‌ها درد را کاهش می‌دهند و فراهم‌کننده حمایت هیجانی، اجتماعی، و روحی از جمله درمان روانپزشکی، در صورت لزوم، می‌باشند.
 
مراقبت‌های تسکینی، در جنبه‌های مهمی با اوتانازی و خودکشی به کمک پزشک تفاوت دارد:
 
۱. هدف مراقبت تسکینی درمان بیمار است نه مانند اوتانازی، ایجاد مرگ
 
۲. اگر برای بیمار دارو تجویز می‌شود، به هدف کاهش درد و رنج می‌باشد، نه فراهم کردن وسایل اقدام به خودکشی
 
۳. مراقبت‌های تسکینی همواره شامل معاینه یک روانپزشک برای بیمارانی که به خودکشی فکر می‌کنند می‌باشد.
 
۴. بیماران ممکن است در اثر درمان تسکینی که برای کاهش رنج آنها انجام می‌شود بمیرند، اما این مرگ عمدی نیست و هدف درمان نمی‌باشد.
 
  تصمیمات مربوط به پایان زندگی
اصل خودمختاری (autonomy) بیمار حکم می‌کند که پزشکان به تصمیم بیمار درباره درمان ادامه‌دهنده زندگی احترام بگذارند. درمان ادامه‌دهنده زندگی به هر کدام از درمان‌های طبی گفته می‌شود که بدون برگرداندن مشکل طبی زمینه‌ای، زندگی را طولانی‌تر می‌کنند. این درمان شامل تنفس مکانیکی، دیالیز کلیوی، تزریق خون، شیمی‌درمانی، آنتی‌بیوتیک‌ها، و تغذیه و هیدراسیون مصنوعی می‌باشد. ولی به آنها محدود نیست. بیمارانی را که در انتهاء زندگی هستند، هرگز نباید مجبور به تحمل کردن رنج طولانی غیرقابل تحملی برای طولانی کردن زندگی نمود.
 
  مرگ و مردن
هنگامی‌که پزشک به بیمارانی می‌گوید که مبتلا به یک بیماری کشنده می‌باشند، واکنش‌هایشان متفاوت است. الیزابت کوبلر راس (Kübler Ross)، مرگ‌شناس (thanatologist)، این واکنش‌ها را در چند مرحله توصیف کرده است (جدول زیر).
 
- مرگ و مردن (واکنش‌های بیماران در حال مرگ):
الیزابت کوبلر راس
  - مرحله ۱: شوک و انکار. واکنش ابتدائی بیمار شوک است و سپس انکار که همه چیز دروغ است. برخی بیماران هرگز از این حالت عبور نمی‌کنند و ممکن است آنقدر به پزشکان مختلفی مراجعه کنند تا فردی را بیابند که از موقعیت آنها حمایت کند.
  - مرحله ۲: خشم. بیماران از اینکه بیمار هستند ناامید، تحریک‌پذیر، و عصبانی می‌شوند؛ آنها می‌پرسند، 'چرا من؟' در این مرحله درمان بیمار مشکل است، زیرا آنها خشم خود را به سمت پزشکان، کارکنان بیمارستان، و خانواده جابه‌جا می‌کنند. گاه خشم آنها به خودشان معطوف می‌شود، به این دلیل که اعتقاد دارند این بیماری برای تنبیه آنها یا به‌علت اشتباه آنها به‌وجود آمده است.
  - مرحله ۳: معامله (bargaining). بیمار ممکن است سعی کند که با پزشکان، دوستان، یا حتی خدا وارد معامله شود و قول می‌دهد که در عوض علاج حاضر است یک یا چند کار را انجام دهد (برای مثال صدقه بدهد، به‌طور منظم به کلیسا برود).
  - مرحله ۴: افسردگی. بیمار علایم بالینی افسردگی را نشان می‌دهد. به‌صورت گوشه‌گیری، کندی روانی - حرکتی، اختلالات خواب، ناامیدی و احتمالاً افکار خودکشی. افسردگی ممکن است واکنشی به اثر بیماری بر روی زندگی فرد باشد (برای مثال، از دست دادن شغل، مشکلات اقتصادی، جدا شدن از دوستان و خانواده). یا ممکن است در اثر پیش‌بینی قریب‌الوقوع بودن مرگ، به‌وجود آید.
  - مرحله ۵: پذیرش. فرد درمی‌یابد که مرگ غیرقابل اجتناب است و برای همه اتفاق می‌افتد.
 
بدانید که این مراحل همواره به ترتیب اتفاق نمی‌افتند. ممکن است جابه‌جائی از یک مرحله به مرحله دیگر رخ دهد. به‌علاوه، کودکان زیر ۵ سال مرگ را درک نمی‌کنند؛ آنها به آن به شکل یک جدائی، مانند خواب، نگاه می‌کنند. بین ۵ و ۱۰ سالگی به‌تدریج از مرگ بیشتر آگاه می‌شوند و آن را به‌عنوان اتفاقی که برای دیگران به‌خصوص والدین می‌افتد درک می‌کنند. پس از ۱۰ سالگی کودکان مفهوم مرگ را به‌عنوان اتفاقی که می‌تواند برای خودشان بیفتد، درک می‌کنند.
 
  بایدها و نبایدها درباره بیمار در حال مرگ
- برخورد غیرمنطقی نداشته باشید (برای مثال 'من همیشه به بیمار می‌گویم' )؛ به بیمار اجازه بدهید راهنمای شما باشد. بسیاری از بیماران می‌خواهند تشخیص را بدانند، در حالی‌که بقیه نمی‌خواهند. آنچه را که قبلاً بیمار درباره پیش‌آگهی می‌داند و درک می‌کند بررسی کنید. تا زمانی‌که بیمار کمک را می‌پذیرد و دریافت می‌کند، امید و انکار از پذیرش کمک خودداری می‌کند، به آرامی و به‌تدریج به او کمک کنند که بفهمد کمک لازم و در دسترس می‌باشد. به بیمار اطمینان بدهید که بدون توجه به رفتارش از او مراقبت خواهد شد.
 
- برای مدتی پس از مطلع کردن بیمار از وضعیت یا تشخیص خود، با وی بمانید. ممکن است دوره‌ای از شوک به‌وجود آید. بیمار را تشویق کنید که سؤالاتی بپرسد و به آنها با صداقت پاسخ دهید. این مسئله را خاطرنشان سازید که برای پاسخ دادن به هر سؤالی که بیمار با خانواده‌اش مطرح کنند، باز خواهید گشت.
 
- در صورت امکان پس از چند ساعت دوباره بیمار را ویزیت کنید تا واکنش او را بسنجید. اگر بیمار اضطراب داشته باشد، در صورت لزوم می‌توان ۵ میلی‌گرم دیازپام برای ۲۴ تا ۴۸ ساعت برای وی تجویز کرد.
 
- اعضاء خانواده را از حقایق طبی آگاه کنید. آنها را تشویق کنید که بیمار را ملاقات کنند و به او اجازه بدهند درباره ترس‌هایش با آنها صحبت کند. اعضاء خانواده علاوه بر اینکه باید با از دست رفتن عزیزشان کنار بیایند، باید با واقعیت میرائی خود نیز که باعث اضطراب می‌شود، روبه‌رو شوند.
 
- همواره بررسی کنید که آیا بیمار یا خانواده‌اش تمایلی به ادامه حیات یا عدم انجام احیاء (do not resuscitate ـ DNR) دارند یا خیر. سعی کنید که تمایل آنها برای اقدامات ادامه‌دهنده حیات را پیش‌بینی کنید.
 
- درد و رنج بیمار را برطرف کنید. دلیلی وجود ندارد که در یک بیمار در حال مرگ، به خاطر ترس از وابستگی از دادن داروهای مخدر خودداری شود. درمان درد باید به‌طور کامل انجام گردد.



 

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٦:۳٧ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

اختلالات روانی ناشی از بیماری طبی عمومی
 
  بیماری‌های عفونی
- آنسفالیت هرپس (ویروسهرپس سیمپلکس):
نوع بسیار شایع آنسفالیت موضعی؛ معمولاً لوب‌های فرونتال و تمپورال را تحت‌تأثیر قرار می‌دهد. اختلال عصبی - روانیکه با ابتلاء CNS به ویروس هرپس سیمپلکس علایم غالباً شامل آنوسمی، توهمات چشائی و بویائی، تغییرات شخصیتی، و رفتار پیسکوتیک و غریب، می‌باشد؛ شروع معمولاً ناگهانی یا سریع است (میکروسفالی، عقب‌ماندگی ذهنی، کلسیفیکاسیون داخل جمجمه‌ای، و نابه‌هنجاری‌های چشمی ممکن است در نتیجه عفونت حین تولد به‌وجود آید).
 
۱. بررسی‌های آزمایشگاهی:
نابه‌هنجاری‌های EEG در مرحله حاد شامل کندی (منتشر یا موضعی) و امواج نیز با ولتا یا در نواحی تمپورال می‌باشند.
 
MRI، CT و SPECT غالباً تغییرات ساختاری یا کاهش جریان خون را در لوب‌تمپورال و نواحی اوربیتوفرونتال نشان می‌دهند.
 
۲. درمان:
در صورتی‌‌که آرابیتوزیل آدنین در مراحل اولیه بیماری آغاز شود، مرگ و میر را کاهش می‌دهد.
 
- آنسفالیت هاری:
۱. دوره رشد نهفته ۱۰ روز تا ۱ سال
 
۲. علایم شامل بی‌قراری، بیش‌فعالی، و آژیتاسیون می‌باشد.
 
۳. هیدروفوبی: ترس شدید از نوشیدن آب در بیشتر از ۵۰% بیماران این ترس به‌دلیل اسپاسم‌های شدید حنجره و دیافراگم ایجاد می‌شود و هنگامی‌که این افراد اب می‌خورند، روی می‌دهد.
 
۴. این بیماری در طی چند روز تا چند هفته از زمان بروز منجر به مرگ می‌شود.
 
- نوروسیفیلیس (پارزی عمومی ـ general paresis):
۱. ۱۰ تا ۱۵ سال پس از عفونت ترپونمای (treponema) اولیه ظاهر می‌شود.
 
۲. این بیماری پس از رایج شدن پنی‌سیلین به‌ندرت پیش می‌آید، اما در افراد مبتلا به ایدز شایع‌تر است.
 
۳. معمولاً لوب‌های فرونتال را تحت‌تأثیر قرار می‌دهد.
 
- مننژیت:
۱. به همراه ایدز مشاهده می‌شود.
۲. علل معمول عبارتند از: میکروباکتریوم توبرکلوزیس، کربیتوکوکوس، کوکسیدیا
۳. علایم معمول شامل آسیب حافظه، کنفوزیون، تب و سردرد می‌باشد.
 
- پان‌آنسفالیت اسکلروزان تحت حاد:
۱. بیماری اوایل کودکی که نسبت ابتلاء مرد به زن، ۳ به ۱ می‌باشد.
۲. شروع آن به دنبال عفونت سرخکی یا واکسن می‌باشد.
۳. علایم نخستین ممکن است به‌صورت تغییر رفتاری، بدخلی، خواب‌آلودگی، و توهم باشند.
۴. منتهی به میوکلونوس، آتاکسی، حمله (صرعی)، و تخریب قوای عقلی می‌شود.
۵. در نهایت به اغماء می‌انجامد، سپس دز طی ۱ تا ۲ سال به مرگ شخص منجر می‌شود.
 
  اختلالات ایمنی
۱. ایدز:
اختلال ایمنی اساسی در جامعه معاصر، به مبحث (جنبه‌های عصبی - روانی HIV و ایدز) مراجعه کنید
 
۲. لوپوس اریتماتوی سیستمیک (SLE)
ـ یکی از بیماری‌های خودایمنی همراه با درگیری مستقیم CNS (سایر موارد شامل پلی‌آرتریت نودوزا و آرتریت تمپورال می‌باشد).
 
ـ علایم روانی شایع می‌باشند (تقریباً ۵۰%) و ممکن است در ابتدای بیماری روی دهند.
 
ـ شکل یا الگوی به‌خصوصی ندارد.
 
ـ دلیریوم یکی از شایع‌ترین سندرم‌های روانی در این بیماری است.
 
ـ افسردگی پسیکوتیک در مقایسه، با ویژگی‌های شبه‌اسکیزوفرنی شایع‌تر است.
 
ـ ممکن است تا حد دمانس پیشروی کند.
 
ـ حمله (صرعی) شایع است (۵۰%)، شامل انواع حملات گراندمال و لوب‌تمپورال
 
ـ اختلالات حرکتی متبوع
 
ـ درمان یا کورتیکواستروئیدها ممکن است موجب عارضه‌های روانی بعدی بشود، از جمله پسیکوز و مانیا
 
  اختلالات غدد درون‌ریز
۱. اختلالات تیروئید
الف ـ پرکاری تیروئید:
ـ می‌تواند موجب کنفوزیون، اضطراب و افسردگی تهییجی، مانیا، توهم، هذیان، و آسیب‌های شناختی گردد.
 
ـ علایم شایع: ملال و بی‌حوصلگی، خستگی، کاهش وزن همراه با افزایش اشتها، تپش قلب.
 
ب ـ کم‌کاری تیروئید:
ـ میگزدم (myxedema) می‌تواند موجب پارانویا، افسردگی، هیپومانیا، توهم، کندی، تفکر، و دلیریوم گردد (جنون میگزدم)
 
ـ علایم جسمی عبارتند از: افزایش وزن، موی خشک و نازک؛ عدم تحمل سرما، صدای بم، و آسیب شنوائی
 
- ۱۰ درصد بیماران آسیب‌های عصبی - روانی باقی‌مانده‌ای را پس از جایگزین‌سازی هورمونی دارند.
 
ـ کم‌کاری تیروئید تحت بالینی ممکن است شبیه به اختلالات خلقی مقاوم به درمان باشد.
 
۲. اختلالات پاراتیروئید:
ـ هیپوپاراتیروئیدیسم موجب هیپوکلسمی می‌شود.
ـ می‌تواند به دلیریوم و تغییر شخصیتی منجر شود.
ـ ضعف عضلانی، و کاهش رفلکس‌ها ممکن است مشاهده شود.
ـ علایم هیپوکلسمی عبارتند از آب مروارید، حملات (صرعی)، علایم خارج‌هرمی، و افزایش فشار داخل جمجمه‌ای.
 
۳. اختلالات آدرنال:
الف ـ بیماری آدیسون (نارسائی آدرنال):
ـ شایع‌ترین علل عبارتند از: آتروفی قشر آدرنال با عفونت‌های سلی و قارچی
ـ بیماران ممکن است دچار بی‌احساسی، تحریک‌پذیری، خستگی و افسردگی بشوند.
ـ به‌ندرت کنفوزیون یا پسیکوز در این اختلال روی می‌دهد.
ـ درمان باکورتیزون یا معادل آن معمولاً مؤثر می‌باشد.
 
ب ـ سندرم کوشینگ:
ـ مقادیر زیاد کورتیزول که به‌دلیل تومور یا هیپرپلازی قشر آدرنال به‌وجود می‌آید.
ـ ممکن است بیمار دجار نقص‌های حافظه، کاهش تمرکز، و پسیکوز شود.
ـ یافته‌های جسمی عبارتند از چاقی تنه (runcal obesity)، صورت شبیه ماه (moon facies)، کوهان بوفالوئی (buffalo hump)، استریای بنفش‌رنگ (puple strial)، هیرسوتیسم (hirsutism)، و کبودی بیش از اندازه
 
  اختلالات متابولیک
ـ علت رایج اختلال عضوی مغز
 
ـ در مواردی‌که تغییر سریع و تازه‌ای در رفتار، تفکر، و هوشیاری وجود داشته باشد، این اختلال در نظر گرفته می‌شود.
 
ـ آنسفالوپاتی‌های متابولیک می‌توانند از دلیریوم تا استوپور، اغماء و مرگ پیشروی کنند.
 
ـ آنسفالوپاتی کبدی می‌تواند موجب تغییراتی در حافظه، شخصیت، و مهارت‌های عقلی شود. طیف تغییرات در هوشیاری از خواب‌آلودگی و بی‌احساسی تا اغماء می‌باشد. ویژگی‌های معمول شامل آستریکسیس، نفس نفس زدن، و نابه‌هنجاری‌های EEG می‌باشد.
 
ـ اورمی:
تغییراتی در حافظه، موقعیت‌یابی، و هوشیاری، علایم مرتبط عبارتند از بی‌قراری، احساس خزیدن حشرات، پرش عضلانی، سکسکه‌های مداوم.
 
ـ آنسفالوپاتی هیپوگلیسمیک:
به‌دلیل مقادیر زیاد انسولین درون‌زاد یا برون‌زاد به‌وجود می‌آید. علایم ممکن است شامل تهوع، تعریق، تاکیکاردی، گرسنگی، بی‌قراری، نگرانی و توهم باشد. گاهی اوقات منجر به دمانس باقی‌مانده دائمی می‌شود.
 
ـ پورفیری متناوب حاد:
اختلال اتوزومی غالب در بیوسنتز هم که منجر به تراکم پورفرین می‌شود. شروع بین سنین ۲۰ و ۵۰ سالگی می‌باشد؛ زن‌ها بیشتر از مردان تحت‌تأثیر این اختلال قرار می‌گیرند. نشانه سه‌گانه علامتی عبارت است از: درد شکمی، پلی‌نوروپاتی حرکتی، و پسیکوز. سایر علایم روانی عبارتند از اضطراب، بی‌ثباتی، و افسردگی، باربیتورات‌ها می‌توانند اختلال را تسریع یا تشدید کنند و استفاده از آنها ممنوع می‌باشد.
 
  اختلالات تغذیه‌ای
۱. کمبود نیاسین (اسید نیکوتینیک):
ـ به‌نام پلاگر، اختلال تغذیه است که بیشتر در رژیم‌های گیاهخواری، سوءمصرف الکل و در فقرا دیده می‌شود.
 
ـ دمانس، درماتیت، اسهال
 
ـ سایر علایم: تحریک‌پذیری، بی‌خوابی، افسردگی و نوروپاتی محیطی
 
ـ با تجویز اسید نیکوتینیک پاسخ درمانی خوب است ولی در برخی بیماران ممکن است دمانس باقی بماند.
 
۲. کمبود تیامین (ویتامین B1):
ـ بری‌بری: ثانویه به فقر خانوادگی؛ باعث علایم قلبی عروقی و نورولوژیک می‌شود.
 
ـ سندرم ورنیکه - کورساکوف: در سوؤمصرف مزمن الکل و وابستگی به آن ایجاد می‌شود.
 
ـ علایم شامل آپاتی، تحریک‌پذیری، اضطراب، افسردگی و اختلال شدید حافظه در مواردی‌که کمبود طولانی باشد دیده می‌شود.
 
۳. کمبود ویتامین B12:
ـ به‌دلیل ناتوانی سلول‌های مخاط معده در ترشح عامل داخلی (intrinsic factor) به‌وجود می‌آید.
 
ـ آنمی مگالوبلاستیک ماکروسیتی مزمن (آنمی بدخیم ـ pernicious anemia).
 
ـ تغییرات نورولوژیک در ۳۰% از بیماران مشاهده می‌شود.
 
ـ بی‌احساسی، افسردگی، و تحریک‌پذیری شایع است.
 
ـ آنسفالوپاتی همراه با دلیریوم، دمانس، و علایم پسیکوتیک (جنون مگالوبلاستیک ـ megaloblastic madness).
 
ـ ویتامین درمانی در اوایل سیر این اختلال می‌تواند علایم نورولوژیک را متوقف سازد.
 
  سموم
ـ سرب:
کولیک شکمی، نوروپاتی سری، آنسفالوپاتی سربی. ممکن است به‌طور ناگهانی به شکل دلیریوم، حملات (صرعی)، بالا رفتن فشار خون آسیب به حافظه و تمرکز، سردرد، لرزش، ناشنوائی، آفازی گذرا، و همی‌آنوپسی نمایان شود. افسردگی، ضعف، سرگیجه و هیپرستزی نسبت به محرک‌های صوتی و دیداری مشاهده می‌شود درمان بالاکتات کلسیم، شیر، و داروهای چنگالی (chelating) صورت می‌گیرد.
 
ـ جیوه:
سندرم کلاه‌دوز دیوانه (mad hatter's syndrom) (سازنده‌های ترمومتر، گراورسازها، کارگران معادن، سازنده‌های مهر، کارگرانی که با موادشیمیائی کار می‌کنند، تعمیرکنندگان وسایل اندازه‌گیری الکتریکی، سازندگان کلاه‌نمدی)، گاستریت، خونریزی از لثه، ترشح بیش از حد بزاق، ترمور خشن به همراه حرکات پرشی. بیماران تحریک‌پذیر و نزاع‌طلب هستند، زود از کوره درمی‌روند، و آسیب‌های شناختی دارند.
 
- منگنز:
(کارگران معادن، سازندگان باطری، تولیدکنندگان مواد سفیدکننده جوشکاران)، علایم به‌صورت سردرد، آستنی، تورپور (torpor)، پرخوابی، اختلال جنسی، گربه و خنده غیرارادی، تکانه‌های دویدن، رقصیدن، خواندن، یا حرف زدن است. بیماران ممکن است مرتکب جنایت‌های بی‌معنی شوند، پارکینسونیسم ممکن است بعداً تظاهر کند.
 
- آرسنیک:
(صنایع پوست و شیشه‌سازی، سازندگان حشره‌کش‌ها). تماس درازمدت، درماتیت، کونژونکتیویت، آبریزش از چشم، بی‌اشتهائی، سردرد، سرگیجه، بی‌احساسی، خواب‌آلودگی، آسیب عقلی، و نوریت محیطی. در نهایت ممن است به‌صورت پسیکوز کورساکوف تظاهر کند.
 
- تالیوم:
(تولیدکنندگان داروهای ضدآفات). گز گز و مور مور شدن بدن، درد شکمی، استفراغ، سردرد، تاکیکاردی، گاستریت، تنفس بدبو، ریزش موها، آتاکسی، پارستزی، نوروپاتی محیطی، نوریت رترویولبار، ترمور، کره، آتتوز، پرش‌های میوکلونیک، آسیب هوشیاری، افسردگی، حمله (صرعی)، دلیریوم.

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٦:۳٤ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

اختلالات مرتبط با الکل
 
الکل یکی از رایج‌ترین موادی است که در بسیاری از فرهنگ‌ها، بیشترین مصرف را دار. ۹۰% مردم کشورهای غربی در دورانی از زندگی خود الکل را تجربه کرده‌اند و اختلالات مرتبط با الکل تقریباً در ۳۰% مصرف‌کنندگان آن بروز می‌کند. شیوع بالای سوءمصرف و وابستگی به الکل، ارزیابی میزان مصرف لکل را به‌عنوان بخشی بسیار مهم در ارزیابی‌های پزشکی و روانپزشکی درآورده است. تقریباً هر تظاهر بالینی می‌تواند به اثرهای سوءمصرف وابستگی، مسمومیت یا ترک الکل مرتبط باشد. تعریف الکلیسم اشاره به اختلالات مکرر ناشی از الکل در چندین عملکرد فرد دارد. اگرچه الکلیسم اختلال روانی خاص را توصیف نمی‌کند، به‌طور کلی اختلالات مرتبط با الکلیسم را می‌توان به ۳ گروه تقسیم کرد:
 
۱. اختلالات مربوط به اثرهای مستقیم الکل روی مغز (مسمومیت با الکل، ترک الکل، دلیریوم ترک الکل، و هالوسینوز)؛
 
۲. اختلالات رفتاری ناشی از الکل (سوءمصرف و وابستگی به الکل)؛
 
۳. اختلالات دارای اثرهای پایدار (شامل اختلال فراموشی پایدار ناشی از الکل، دمانس، آنسفالوپاتی ورنیکه، سندرم کورساکوف)
 
جدول زیر فهرست تمام اختلالات مرتبط با الکل را نشان می‌دهد.
 
- DSM-IV-TR اختلالات مربوط به مصرف الکل:
۱. اختلالات مصرف الکل
- وابستگی به الکل
- سوءمصرف الکل
۲. اختلالات ناشی از الکل
- ترک مصرف الکل
۳. مشخص کنید اگر: با اختلالات ادراکی همراه است
- دلیریوم ناشی از مسمومیت با الکل
- دلیریوم ناشی از ترک مصرف الکل
- دمانیس پایدار ناشی از الکل
- اختلال فراموشی پایدار ناشی از الکل
- اختلال پسیکوتیک ناشی از الکل همراه با هذیان
۴. مشخص کنید اگر: با شروع در دوره مسمومیت یا با شروع در دوره ترک است
- اختلال پسیکوتیک ناشی از الکل همراه با توهم
۵. مشخص کنید اگر: با شروع در دوره مسمومیت
- یا با شروع در دوره ترک است
- اختلال خلقی ناشی از الکل
۶. مشخص کنید اگر: با شروع در دوره مسمومیت یا با شروع در دوره ترک است
- اختلال جنسی ناشی از الکل
۷. مشخص کنید اگر: با شروع در دوره مسمومیت است
- اختلال خواب ناشی از الکل
۸. مشخص کنید اگر: با شروع در دوره مسمومیت
- یا با شروع در دوره ترک است
- اختلالات مرتبط با الکل که به‌گونه‌ای دیگر مشخص نشده است.
 
- دمانس پایدار ناشی از مواد:
این تشخیص زمانی داده می‌شود که تمام علل دمانس به‌جز سوءمصرف طولانی الکل رد شوند. علایم پس از درمان مسمومیت و ترک باقی می‌مانند. این دمانس معمولاً خفیف می‌باشد. اداره این اختلال نیز شبیه به دمانس با سایر علل می‌باشد.



 

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٦:۳٢ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

اختلالات شبه‌جسمی
 
  اختلال شبه‌جسمی تمایزنیافته
طبقه‌بندی باقی‌مانده‌ای است که برای توصیف اختلال شبه‌جسمی که نمای کامل یک اختلال مشخصی ندارد به‌کار می‌رود.
 
  تشخیص، علایم و نشانه‌ها
جدول زیر را نگاه کنید. ممکن است بیمار چند نشانه جسمی داشته باشد که از جهت تصدیق تشخیص اختلال شبه‌جسمی به‌دلیل شدت کم یا مبهم بودن علایم، کافی نیستند. شایع‌ترین سندرم، خستگی عمومی می‌باشد.
 
- معیارهای تشخیصی شبه‌جسمی تمایزنیافته در DSM-IV-TR:
  الف ـ یک یا چند شکایت جسمی (مثلاً خستگی، از دست دادن اشتها، شکایات گوارشی یا ادراری)
  ب ـ هرکدام از موارد (۱) یا (۲)
    ۱. پس از بررسی‌ کافی، نتوان نشانه‌ها را با یک بیماری طبی عمومی شناخته‌شده یا اثر مستقیم یک ماده (مثلاً ماده‌ای که مورد سوءمصرف قرار می‌گیرد، یا یک دارو) را توضیح داد.
    ۲. اگر به یک بیماری طبی عمومی ارتباط داشته باشد. شکایات جسمی یا اختلال اجتماعی یا شغلی ناشی از آن، یش از حدی است که با توجه به شرح حال، معاینه جسمی، یا یافته‌های آزمایشگاهی انتظار می‌رود.
  ج ـ علایم باعث ناراحتی واضح بالینی یا اختلال در عملکرد اجتماعی، شغلی یا سطوح دیگر عملکرد می‌گردد.
  د ـ مدت اختلال حداقل شش ماه است.
  هـ ـ اختلال با بیماری روانی دیگری بهتر توضیح داده نمی‌شود (مثلاً اختلال جسمی‌سازی دیگر، اختلال جنسی، اختلال خلقی، اختلال اضطرابی، اختلال خواب، اختلال پسیکوتیک)
  و ـ علایم به شکل ارادی ایجاد نشده و تقلید نمی‌شود (مثل آنچه که در اختلال ساختگی یا تمارض اتفاق می‌افتد).
 
  سیر بیماری و پیش‌آگهی
غیرقابل پیش‌بینی است. اغلب، در نهایت، بیماری روانی یا طبی دیگری تشخیص داده می‌شود.
 
  تشخیص افتراقی
- تشخیص افتراقی اختلال شبه‌جسمی تمایزنیافته:
  اختلال شبه‌جسمی: علایم متعدد مدت چند ساله علایم، شروع قبل از ۲۰ سالگی.
  اختلال شبه‌جسمی که به‌گونه‌ای دیگر مشخص نشده: علایم کمتر از شش ماه طول می‌کشد.
  اختلال افسردگی ماژور، اختلالات اضطرابی، اختلال انطباقی: اغلب شامل علایم نامشخص است.
  اختلال ساختگی و تمارض علایم به شکل عمدی تولید یا جعل می‌شود.
 
  اختلال تبدیلی
با یک یا چند علامت نورولوژیک مشخص می‌شود که همراه با نیازها یا تعارض‌های روان‌شناختی است. و اختلالی جسمی، نورولوژیک یا وابسته به مواد نمی‌باشد.
 
  تشخیص، علایم و نشانه‌ها
ـ نابه‌هنجاری‌های حرکتی، فلج، آتاکسی، دیسفاژی، استفراغ، آفونی
 
ـ اختلال هوشیاری: تشنج کاذب، فقدان هوشیاری
 
ـ اختلال یا تغییرات حسی: کوری، کری، آنوسمی، بی‌حسی، بی‌دردی (analgesia)، دیپلوپی، بی‌حسی دستکش و جوراب 'glove- and-stocking anesthesia' (اختلال از مسیرهای شناخته‌شده حسی، تبعیت نمی‌کند).
 
ـ ارتباط زمانی نزدیک بین بروز علامت و یک استرس یا هیجان شدید
 
ـ علایم در سمت چپ شایع‌تر از سمت راست است.
 
ـ فرد به اینکه علایم به شکل ارادی ایجاد شده، آگاهی ندارد.
 
ـ از نظر فرهنگی، الگوی پاسخ علامت قابل قبول نیست و پس از بررسی کامل، با یک اختلال جسمی شناخته‌شده، توضیح داده نمی‌شود.
 
  اپیدمیولوژی
ـ بروز و شیوع: ۱۰% از بیماران بستری و ۱۵ - ۵% از کل بیماران سرپائی روانپزشکی
ـ سن: اوایل بزرگسالی، ولی می‌تواند در میانسالی یا افراد مسن هم رخ دهد.
ـ نسبت درگیری مرد به زن، یک به دو است
ـ سابقه خانوادگی: در اعضاء خانواده شایع‌تر است.
ـ در افراد با وضعیت پائین اجتماعی - اقتصادی و کم‌سوادتر، شایع‌تر است.
 
  سبب‌شناسی
ـ زیست‌شناختی:
۱. علایم با فعال شدن مکانیسم‌های مهاری مغزی ارتباط دارند.
 
۲. برانگیختگی بیش از حد کرتکس موجب فعال شدن مکانیسم‌های مهاری CNS در سیناپس‌ها، سابقه مغز و سیستم فعال‌کننده رتیکولر (reticular activating system) می‌گردد.
 
۳. افزایش استعداد به بیماری در افرادی که تروما به لوب‌فرونتال یا نقص‌های نورولوژیک دیگر داشته‌اند.
 
ـ روان‌شناختی:
۱. بیان تعارض‌های ناخودآگاه روانی، واپس‌زده می‌شود.
 
۲. اختلال شخصیتی پیش‌مرضی - اجتنابی، هیستریوتیک
 
۳. تکانه (مثلاً جنسی یا پرخاشگری) برای ایگو، غیرقابل قبول است و از طریق تبدیل به علامت، در لفافه قرار می‌گیرد.
 
۴. همانندسازی یا عضوی از خانواده، که همان علایم را به‌دلیل یک بیماری واقعی دارد.
 
  آزمون‌های آزمایشگاهی و روان‌شناختی
- پتانسیل فراخوانده (evoked potential) نشان‌دهنده اختلال در ادراک جسمی - حسی (somatosemory) است. در سمت ضایعه، کاهش‌یافته یا وجود دارد.
 
 
 
- پرسشنامه شخصیتی چندمرحله‌ای مینه‌سوتا - ۲ (MMPI-2)، و آزمون رورشاخ نشان‌دهنده افزایش سائق‌های غریزی، واپس‌زنی جنسی، و پرخاشگری منع شده است.
 
  پاتوفیزیولوژی
تغییری وجود ندارد.
 
  روان‌پویشی
ـ بی‌تفاوتی زیبا (La bella indifférence) به معنی نگران نبودن در مورد بیماری است که در بعضی از بیماران وجود دارد.
 
ـ نفع اولیه به معنی این است که با واپس‌زنی تکانه‌های غیرقابل قبول، اضطراب کاهش می‌یابد. نمادین‌سازی (symbolization) تکانه‌ها به علامت (مثلاً فلج بازو از بیان و برون‌ریزی تکانه‌های پرخاشگری ممانعت می‌کند).
 
ـ مکانیسم‌های دفاعی دیگر: واکنش‌‌سازی، انکار، جابه‌جائی
 
ـ نفع ثانویه به معنی منافع ناشی از بیماری است (مثل گرفتن غرامت از مراجع قانونی [نِوروز غرامت ـ compensation neurosis]، خودداری از کار، وابستگی به خانواده)، بیمار معمولاً نسبت به پویش روانی خود، بینش ندارد.
 
  تشخیص افتراقی
مسئله اصلی این است که باید از اختلال عضوی تمایز داده شود. در ۲۵ تا ۵۰% بیماران در نهایت یک اختلال جسمی یا طبی وجود دارد.
 
ـ فلج:
در اختلال تبدیلی، فلج نامتناسب است و از مسیرهای حرکتی تبعیت نمی‌کند. رفلکس‌های پاتولوژیک وجود ندارد (مثلاً علامت بابنسکی). همچنین در اختلال تبدیلی، فلج اسپاستیک، کلونوس و ریژیدیته چرخ‌دنده‌ای موجود نیست.
 
ـ آتاکسی:
به شکل غریبی است. ممکن است پاها را روی زمین بکشد و مانند آنچه که در یک ضایعه عضوی دیده می‌شود circumduct نباشد. آستازی - آبازی (Astasia-Abasia)، راه رفتن بی‌ثباتی است که باعث می‌شود بیمار دچار اختلال تبدیلی بیفتد یا دچار آسیب شود.
 
ـ کوری:
در کوری نورولوژیک، پاسخ مردمک دیده نمی‌شود (به‌جز در مورد ضایعات لوب‌اکسیپتیال که ایجاد کوری کورتیکال با پاسخ سالم مردمک کرده باشد). در کوری واقعی، حرکات دنبال کردن (tracking)، وجود ندارد. شکایات در اختلال تبدیلی ممکن است به‌صورت دیپلوئی یک‌چشمی، تریپلوئی، و دید تونلی (tunnel vision) باشد. چشم‌پزشکان با استفاده از منشورهای منحرف‌کننده و لنزهای رنگی، کوری هیستریک را تشخیص می‌دهند.
 
ـ کری:
صدای بلند، بیمار مبتلا به اختلال تبدیلی را از خواب بیدار می‌کند، ولی این اتفاق در مورد بیماری که اختلال عضوی دارد، نمی‌افتد. آزمون‌های ادیومتری، پاسخ‌های متفاوتی را در اختلال تبدیلی ایجاد می‌کند.
 
ـ حسی:
فقدان پاسخ حسی، از درماتوم خاصی تبعیت نمی‌کند. ممکن است از دست دادن حس در نیمه بدن، که در خط وسط متوقف می‌شود، یا بی‌حسی دستکش و جوراب، در اختلال تبدیلی اتفاق بیفتد.
 
و ـ هیستریک:
درد بیشتر به سر، صورت، کمر و شکم مربوط است. باید به دنبال یافته‌های عضوی گشت، مثل اسپاسم ماهیچه‌ای، استئوآرتریت.
 
ـ تشنج کاذب:
در تشنج کاذب، بی‌اختیاری ادرار، از دست دادن کنترل حرکتی، و گاز گرفتن زبان نادر است. در صرع عضوی معمولاً اورا (aura) وجود دارد. از نظر الکتروانسفالوگرام غیرطبیعی بررسی کنید، ولی یافته‌های EEG در ۱۵-۱۰% بزرگسالان عادی، غیرطبیعی است. نشانه بابنسکی در تشنج عضوی و پس از تشنج رخ می‌دهد، ولی در تشنج‌های اختلال تبدیلی اتفاق نمی‌افتد.
 
ـ اختلال تبدیلی را از موارد زیر افتراق دهید:
۱. اسکیزوفرنی: اختلال تفکر
 
۲. اختلال خلقی: افسردگی یا مانیا
 
۳. تمارض و اختلال ساختگی با علایم جسمی: تشخیص مشکل است، ولی تمارض‌کنندگان از اینکه علایم را تقلید می‌کنند آگاه هستند و به آنچه که انجام می‌دهند بینش دارند، بیماران اختلال ساختگی نیز از اینکه علایم را جعل می‌کنند آگاه هستند، ولی این‌کار را از آن جهت می‌کنند که می‌خواهند بیمار باشند و در بیمارستان بمانند.
 
ـ مصاحبه به کمک دارو:
تزریق آهسته آموباربیتال وریدی (۱۰۰ تا ۵۰۰ میلی‌گرم)، اغلب منجر به تخفیف علایم تبدیلی می‌گردد. مثلاً، بیماری که آفونی هیستریک دارد شروع به صحبت کردن می‌کند. این تست به تشخیص کمک می‌کند، ولی همیشه قابل اعتماد نیست.
 
  سیر بیماری و پیش‌آگهی
عودکننده است، ولی بین اپیزودها، علامتی وجود ندارد. نگرانی اصلی این است که علایم اولیه نورولوژیک که بعداً تبدیل به سندرم کامل می‌شود، ندیده گرفته شود (مثلاً اسکلروز متعدد 'multiple sclerosis' ممکن استبا دیپلوپی یا فلج یک‌طرفه‌ای که خودبه‌خود بهبود می‌یابد شروع شود). در جدول زیر عوامل همراه با پیش‌آگهی خوب و بد فهرست شده است.
 
- عوامل همراه با پیش‌آگهی خوب و بد در اختلال تبدیلی:
  ۱. پیش‌آگهی خوب:
    - شروع ناگهانی
- استرس قابل تشخیصی در شروع
- مدت کوتاه بین شروع و درمان
- IQ بالاتر از حد متوسط
- نشانه‌های فلج، افونی، کوری
  ۲. پیش‌آگهی بد:
    - اختلالات روانی همراه
- دادخواهی مستمر
- نشانه‌های لرزش، تشنج
 
  درمان
ـ دارودرمانی:
بنزودیازپین‌ها برای اضطراب و تنش عضلانی؛ داروهای ضدافسردگی یاسروتونرژیک برای نشخوارهای وسواسی در مورد علایم
 
ـ روان‌شناختی:
۱. درمان مبتنی بر بینش، برای کمک کردن به بیمار در جهت فهمیدن اصول پویش روانی و تعارض‌های پنهان در پشت علایم مفید است. بیمار می‌آموزد که تکانه‌های جنسی با پرخاشگرانه را بپذیرد و از اختلال تبدیلی به‌عنوان یک دفاع استفاده نکند.
 
۲. رفتار درمانی برای القاء آرمیدگی (relaxation) استفاده می‌شود.
 
۳. هیپنوتیزم و آموزش مجدد در موارد بدون عارضه مفید است.
 
۴. بیمار را متهم نکنید که سعی در جلب توجه دارد یا نمی‌خواهد بهتر شود.
 
۵. گاهی نارکوآنالیز (narcoanalysis) علایم را بهبود می‌بخشد.



   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٦:۳۱ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

اختلالات خواب
 
تقریباً یک‌سوم بزرگسالان آمریکائی در طول زندگی خود یک اختلال خواب را تجربه می‌کنند که بیش از نیمی از آنها به دنبال درمان مشکلات خواب خود نیستند. شایع‌ترین این اختلالات بی‌خوابی است. خواب مختل ممکن است جزئی از اختلال طبی یا روانپزشکی دیگری باشد (جدول علل شایع بی‌خوابی) و یا خود به‌عنوان تشخیص اولیه مطرح شود. تشخیص دقیق و درمان اختصاصی اساس کار به‌شمار می‌روند. اختلالات خوابیدن می‌توانند نتایج وخیمی در پی داشته باشند، از جمله حوادث کشنده ناشی از خواب‌آلودگی.
 
  جدول علل شایع بی‌خوابی
  علامت     بی‌خوابی ثانویه به     بی‌خوابی ثانویه به
 
  مشکل در به خواب رفتن     هر موقعیت دردناک یا ناراحت‌کننده
ضایعات دستگاه عصبی مرکزی، موقعیت‌های زیر (در برخی موارد)
    اضطراب،
اضطراب تنشی، عضلانی،
تغییرات محیطی،
اختلال خواب چرخه شبانه‌روزی
 
  مشکل در باقی ماندن در خواب     سندرم آپنه در خواب
میوکلونوس شبانه و سندرم پاهای بی‌قرار
مسائل مربوط به رژیم غذائی
وقایع اپیزودیک (پاراسومنیا)
آثار مستقیم مصرف مواد (شامل الکل)
آثار قطع مصرف مواد (شامل الکل)
تداخلات مواد
بیماری‌های متابولیک یا غدد درون‌ریز
عفونت‌ها، بدخیمی‌ها یا سایر بیماری‌ها
موقعیت‌های دردناک یا ناراحت‌کننده
ضایعات یا بیماری‌های ساقه مغز یا هیپوتالاموس
افزایش سن
    افسردگی به‌ویژه افسردگی اولیه،
تغییرات محیطی،
اختلال خواب چرخه شبانه‌روزی،
اختلال استرس بعد از تروما،( PTSD)
(posttraumatic stress disorder)
اسکیزوفرنی
 
جنس مؤنث، سن‌ بالا، اختلالات طبی و روانی و سوءمصرف مواد با افزایش شیوع اختلالات خواب همراه هستند.
 
در DSM-IV-TR اختلالات خواب براساس معیارهای تشخیص بالینی و علت احتمالی طبقه‌بندی می‌شوند. سه گروه اصلی عبارتند از:
 
۱. اختلالات اولیه خواب
۲. اختلالات خواب مرتبط با بیماری روانی دیگر
۳. سایر اختلالات خواب (به‌علت مصرف مواد یا یک بیماری طبی عمومی).
 
  جدول مراحل خواب
  بیداری     ولتاژ پائین، بسیار سریع، نامنظم و راندوم
 
  خواب‌آلودگی     امواج آلفا، سریع و نامنظم (۸ تا ۱۲ دور در ثانیه 'cps: cycles per second' )
 
  مرحله ۱     کند شدن مختصر امواج (۳ تا ۷ دور در ثانیه)، امواج تتا
 
  مرحله ۲     کند شدن بیشتر، کمپلکس K (کمپلکس سه فازی)، دوک‌های خواب (۱۲ تا ۱۴ دور در ثانیه). این مرحله شروع خواب واقعی را نشان می‌دهد.
 
  مرحله ۳     امواج آهسته با دامنه بالا (امواج دلتا)، ۵/۰ تا ۵/۲ دور در ثانیه
 
  مرحله ۴     حداقل ۵۰% امواج از نوع دلتا هستند.
(مرحله ۳ و ۴، خواب دلتا را تشکیل می‌دهند)
 
  خواب REM     امواج دندانه‌ای شبیه مرحله خواب‌آلودگی در EEG
 
- مراحل خواب:
خواب به‌وسیله پلی‌سومنوگراف (polysomnograph) اندازه‌گیری می‌شود که همزمان فعالیت مغز (با EEG ـ electroencophalogram)، حرکات چشم (الکترواکولوگرام ـ electrooculogram) و تونیسیته عضلانی (الکترومیوگرام ـ electromyogram) را اندازه می‌گیرد.
 
سایر آزمایش‌های فیزیولوژیک نیز ممکن است در طی خوب انجام شوند و همراه با موارد بالا اندازه‌گیری شوند (جدول مراحل خواب). یافته‌های EEG برای تفسیر مراحل خواب به‌کار می‌روند. برای یک فرد عادی ۱۵ تا ۲۰ دقیقه زمان لازم است تا به خواب رود. در طی ۴۵ دقیقه بعد، وارد مراحل ۳ و ۴ (عمیق‌ترین مراحل خواب که برای بیدار شدن به بزرگترین محرک نیاز دارد) می‌شود. تقریباً ۴۵ دقیقه بعد از مرحله ۴، اولین مرحله خواب با حرکات سریع چشم (REM ـ rapid eye movement) روی می‌دهد (متوسط زمان نهفته خواب REM نود دقیقه است). دوره‌های REM، به‌تدریج طولانی‌تر و مراحل ۳ و ۴ ناپدید می‌شوند. در انتهاء شب، خواب سبک‌تر است و شخص خواب می‌بیند (خواب REM).
 
- ویژگی‌های خواب REM:
۱. مهار تونیک تونیسیته عضلات مخطط.
۲. کاهش تحریک تنفسی با CO۲ بالا.
۳. تابعیت نسبی از درجه حرارت محیط (خونسردی).
۴. احتقان آلت تناسلی مردانه یا لغزنده شدن مهبل.
 
- خواب و افزایش سن:
۱. شکایت ذهنی افراد مسن
ـ افزایش زمان سپری‌شده در خواب
ـ افزایش دفعات بیدار شدن در طول شب
ـ کاهش زمان خواب شبانه
ـ افزایش زمان لازم برای به خواب رفتن
ـ نارضایتی از خواب
ـ خستگی و خواب‌آلودگی در طی روز
ـ چرت‌زدن‌های مکرر
 
۲. شواهد عینی تغییرات وابسته به سن در چرخه خواب
ـ کاهش زمان کل خواب REM
ـ کاهش زمان مراحل ۳ و ۴
ـ بیدار شدن‌های مکرر
ـ کاهش زمان خواب شبانه
ـ نیاز به چرت‌زدن‌های روزانه
ـ تمایل به جلو افتادن فاز (phase advance)
 
۳. اختلالات معین خواب که در افراد مسن شایع‌تر هستند:
ـ میوکلونوس شبانه
ـ سندرم پاهای بی‌قرار
ـ اختلال رفتار خواب REM
ـ آپنه خواب
ـ پدیده غروب 'sundwoning' (کنفوزیون ناشی از اثر آرام‌بخشی یا رخوت‌زائی ـ sedation)
 
۴. داروها و اختلالات طبی هم در مشکل سهم دارند.

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٦:٢٩ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

اختلال کنترل تکانه‌ای طبقه‌بندی‌نشده
 
بیماران دچار اختلالات کنترل تکانه نمی‌توانند در مقابل تکانه‌ها، تمایلات یا کشش به انجام عمل آزارشان نسبت به خودشان با دیگران مقاومت کنند.
 
بیماران ممکن است آگاهانه سعی کنند در مقابل تکانه‌ها مقاومت و یا رفتارشان را برنامه‌ریزی کنند یا نکنند. بیماران قبل از انجام عمل احساس تحریک یا تنش فزاینده و بعد از آن احساس شادی، رضایت و آزادی دارند و ممکن است احساس پشیمانی، گناه یا سرزنش خود داشته باشند یا نداشته باشند. ۶ طبقه‌بندی DSM-IV-TR عبارتند از:
 
۱. اختلال انفجاری ادواری: دوره‌های پرخاشگری منجر به آزار دیگران
 
۲. کلپتومانیا: دزدی‌های مکرر یا دزدی از مغازه‌ها
 
۳. قماربازی بیمارگون: دوره‌های قمار که منجر به تخریب اقتصادی اجتماعی، مقروض شدن و فعالیت‌های غیرقانونی شود.
 
۴. جنون آتش‌افروزی: آتش‌افروزی عمدی
 
۵. تریکوتیلومانیا: کشیدن وسواسی موها که منجر به ایجاد طاسی منطقه‌ای شود (آلوپسی آره‌آتا ـ Alopecia areata)
 
۶. اختلال کنترل تکانه‌ای طبقه‌بندی‌نشده: طبقه‌بندی باقیمانده، مثال: خرید کردن وسواسی، اعتیاد به اینترنت، رفتار جنسی وسواسی
 
  تشخیص، علایم و نشانه‌ها
- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای اختلال انفجاری ادواری:
  الف ـ دوره‌های فراوان مجزای ناتوانی در کنترل تکانه‌های پرخاشگری که منجر به اعمال تهاجمی جدی یا تخریب اموال می‌شوند.
  ب ـ میزان پرخاشگری و تهاجمی که در طی دوره‌ها آشکار می‌شود، متناسب با هرگونه عامل استرس‌زای روانی اجتماعی نیست.
  ج ـ دوره‌های پرخاشگری توسط یک اختلال روانی دیگر بهتر توجیه نمی‌شوند (مثلاً اختلال شخصیت ضداجتماعی، اختلال شخصیت مرزی، اختلال پسیکوتیک، مانیک، اختلال سلوک یا اختلال نقص توجه - بیش‌فعالی) ناشی از آثار مستقیم فیزیولوژیک یک دارو (مثلاً سوءمصرف مواد یا دارو) یا یک بیماری طبی عمومی (مثلاً ضربه به سر، آلزایمر) نیستند.
 
- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای کپلتومانیا:
  الف ـ ناتوانی مکرر برای مقاومت در مقابل تکانه دزدیدن اشیاء که استفاده شخصی یا ارزش مادی ندارند.
  ب ـ احساس فزاینده تنش بلافاصله قبل از دزدی.
  ج ـ احساس آرامش، شادی و لذت در زمان دزدی.
  د ـ دزدی برای بیان عصبانیت یا انتقام و در پاسخ به هذیان یا توهم نیست.
  هـ ـ دزدی توسط اختلال سلوک، اپیزود مانیک یا اختلال شخصیت ضداجتماعی قابل توجه نیست.
 
- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای جنون آتش‌افروزی:
  الف ـ آتش‌افروزی ارادی و از روی قصد بیشتر از یک مورد.
  ب ـ تنش یا تهییج احساسی قبل از انجام عمل.
  ج ـ فریفتگی، علاقه، کنجکاوی یا جذب شدن به آتش و زمینه‌های موقعیتی آن (مثلاً لوازم مرتبط با آتش، استفاد‌ه‌ها، نتایج).
  د ـ احساس آرامش، شادی و لذت هنگام آتش‌افروزی، شاهد بودن یا شرکت کردن در نتیجه آن.
  هـ ـ آتش‌افروزی برای منافع مالی، پنهان کردن فعالیت‌های جنائی، میان عصبانیت یا انتقام، به‌عنوان یک نظریه اجتماعی و سیاسی، بهتر کردن سطح زندگی شخص، در پاسخ به یک هذیان یا توهم یا به‌عنوان نتیجه قضاوت نادرست (مثلاً در دمانس، عقب‌ماندگی ذهنی، مسمومیت با مواد) نیست.
 
- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای قماربازی بیمارگون:
  الف ـ قماربازی دائم و مکرر غیرتطابقی که با ۵ یا بیشتر از موارد زیر مشخص می‌شود:
    ۱. قماربازی ذهن بیمار را اشغال کرده است. (مثلاً اشتغال ذهن با تجارب گذشته قمار، عقب‌ انداختن یا برنامه‌ریزی برای شرط‌بندی بعدی یا تفکر در مورد روش‌های به‌دست آوردن پول برای قمار).
    ۲. نیاز به قمار یا مقادیر فزاینده پول دارد تا به هیجان موردنظر برسد.
    ۳. تلاش‌های ناموفق مکرر برای کنترل یا کنار گذاشتن قمار نشان می‌دهد.
    ۴. هنگام تلاش برای کنار گذاشتن قمار بی‌قرار و تحریک‌پذیر است.
    ۵. برای به‌دست آوردن راهی برای گریز از مشکلات یا برطرف کردن دیسفوری (مثلاً احساس ناتوانی، گناه، افسردگی و اضطراب) قمار می‌کند.
    ۶. بعد از باختن پول در قمار، برای تسویه حساب و بردن پولی که باخته برمی‌گردد.
    ۷. به اعضاء خانواده، درمانگر یا سایرین دروغ می‌گوید تا میزان گرفتاریش در قمار را پنهان کند.
    ۸. برای تأمین پول به اعمال غیرقانونی از جمله جعل، کلاه‌پردازی، دزدی یا اختلاس دست می‌زند.
    ۹. رابطه مشخص با فردی دیگر، شغل یا موقعیت تحصیلی یا شغلی را به‌علت قمار از دست داده یا به مخاطره انداخته است.
    ۱۰. برای تأمین پول برای بهبود وضعیت مالی، سخت به دیگران وابسته است.
  ب ـ رفتار قماربازی را با یک اپیزود مانیک بهتر نمی‌توان توجیه کرد.
 
- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای تریکوتیلومانیا:
  الف ـ کندن مکرر مو که موجب از دست دادن قابل توجه موها شود.
  ب ـ احساس فزاینده تنش بلافاصله قبل از کندن مو یا هنگام مقاومت در مقابل رفتار.
  ج ـ احساس شادی، رضایت یا آرامش با کندن مو.
  د ـ این اختلال با سایر اختلالات طبی بهتر توجیه نمی‌شود و به‌علت یک بیماری طبی عمومی (مثلاً شکلات پوستی) نیست.
  هـ ـ این اختلال باعث ناراضی قابل توجه از نظر بالینی یا نقص در عملکرد اجتماعی، شغلی یا سایر حیطه‌های مهم عملکردی می‌شود.
  اپیدمیولوژی
- در کلپتومانیا و تریکوتیلومانیا شمار زنان بیشتر است.
- قماربازی بیمارگون، ۳-۱ درصد جمعیت بالغین آمریکائی را دربرمی‌گیرد.
- در اختلال انفجاری ادواری، قماربازی بیمارگون، جنون آتش‌افروزی تعداد مردان بیمار از زنان بیشتر است

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٦:٢۸ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

اختلالات فراموشی (آمنستیک)
 
آسیب حافظه نزدیک، کوتاه‌مدت و بلندمدت که به یک علت عضوی معین (مانند مصرف دارو با بیماری طبی) استناد داده می‌شود بیمار در دیگر زمینه‌های شناختی طبیعی می‌باشد.
 
 
 
 
  تشخیص، علایم و نشانه‌ها
اختلالات فراموشی بر طبق سبب‌شناسی تشخیص داده می‌شوند: اختلال فراموشی در نتیجه بیماری طبی عمومی (جدول زیر) اختلال فراموشی پایدار ناشی از مواد، و اختلال فراموشی NOS.
 
- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR جهت اختلال فراموشی ناشی از بیماری طبی عمومی:
الف ـ بروز آسیب در حافظه که با آسیب در توانائی برای یادگیری اطلاعات جدید یا ناتوانی در یادآوری اطلاعاتی که قبلاً آموخته شده است.
ب ـ اختلال حافظه آسیب بارزی را در عملکرد اجتماعی یا شغلی ایجاد می‌کند و نسبت به سطح عملکردی گذشته افت بارزی را نشان می‌دهد.
ج ـ اختلال حافظه منحصراً در طی دوره دلیریوم یا فراموشی روی نمی‌دهد.
د ـ در شرح حال معاینه جسمی، با یافته‌های آزمایشگاهی، شواهدی وجود دارند که نشان می‌دهد اختلال پیامد فیزیولوژیک مستقیم یک بیماری طبی عمومی می‌باشد.
مشخص کنید اگر:
- گذرا است: در صورتی‌که آسیب حافظه یک ماه یا کمتر به طول انجامد.
- مزمن است: در صورتی‌که آسیب حافظه بیشتر از یک ماه به طول انجامد.
- تذکر در رابطه با کدگذاری: نام بیماری طبی عمومی را بر روی محور ۱ یادداشت نمائید. به‌عنوان مثال، اختلال فراموشی ناشی از ضربه سر، همچنین اختلال طبی عمومی بر روی محور III کدگذاری شود.
 
  سبب‌شناسی
به جدول زیر مراجعه کنید. شایع‌ترین نوع به‌دلیل کمبود نیامین همراه با وابستگی الکل ایجاد می‌شود. ممکن است در نتیجه ضربه به سر، جراحی، هیپوکسی، سکته، و آنسفالیت هرپس سیمپلکس (herpes simplex) نیز به‌وجود آید. به‌طور معمول، هر فرآیندی به ساختارهای معین دیانسفال و تمپورال آسیب بزند (مانند اجسام پستانی / فورنیکس، هیپوکامپ) می‌تواند اختلال را ایجاد کند.
 
علل عمده اختلالات فراموشی:
- اختلالات طبی سیستمیک:
کمبود تیامین (سندرم کورساکوف)
هیپوگلیسمی
- اختلالات مغزی اولیه:
حمله‌ها (صرعی)
ضربه به سر (بسته یا نفوذکننده)
تومورهای مغزی (به‌خصوص تالامیک و لوب‌تمپورال)
بیماری‌های مغزی - عروقی (به‌ویژه تالامیک و لوب‌تمپورال)
اعمال جراحی روی مغز
آنسفالیت‌های ناشی از هرپس سیمپلکس
هیپوکسی (شامل اقدامات ناموفق حلق‌آویز شدن و مسمومت با مونوکسیدکربن)
فراموشی کلی گذرا
الکتروشوک درمانی
اسکلروز متعدد
- مواد:
الکل
نوروتوکسین‌ها
بنزودیازپین‌ها (آرام‌بخش، خواب‌آورهای دیگر)
بسیاری از داروهای بدون نسخه
 
  تشخیص افتراقی
فراموشی قسمتی از دلیریوم و دمانس نیز می‌باشد، اما این اختلالات دربرگیرنده آسیب‌هائی در سایر زمینه‌های شناختی می‌باشند. اختلالات ساختگی ممکن است شبیه به اختلال فراموشی باشند، اما نقص‌های فراموشی بی‌ثبات و غیریکدست خواهند بود. بیماران دچار اختلالات تجزیه‌ای احتمال زیادی دارد که موقعیت‌یابی‌شان را نسبت به خود از دست بدهند و ممکن است نقص‌های حافظه‌ای آنان نسبت به بیماران مبتلا به اختلالات فراموشی انتخابی‌تر باشد. اختلالات تجربه‌ای غالباً همراه با رخدادهای هیجانی استرس‌آور زندگی شامل مسائل مالی، قضائی، یا مشکلات ارتباطی باشند.
 
  درمان
علت را شناسائی و اگر امکان‌پذیر است آن را رفع کنید؛ در غیر این‌صورت روش‌های حمایتی طبی (مانند حفظ فشار خون، و مایعات) را به‌کار ببرید.
 
  فراموشی کلی گذرا (transient global amnesia)
- اپیزودهای ناگهانی فراموشی عمیق در کل حواس
 
- بیمار کاملاً آگاه است؛ حافظه دور سالم است.
 
- معمولاً در اواخر دوره میانسالی یا سنین پیری روی می‌دهد.
 
- عمدتاً چندین ساعت به طول می‌انجامد.
 
- بیمار بعد از یک اپیزود دچار گیجی و کنفوزیون می‌گردد و ممکن است مکرراً از سایرین درباره اینکه چه اتفاقی افتاده است، سؤال کند.
 
- معمولاً همراه با بیماری مغزی - عروقی است. اما با اختلالات اپیزودی طبی نیز همراه می‌باشد.

 

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٦:٢٦ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

اختلالات پسیکوتیک
 
  اختلال پسیکوتیکی که به‌گونه‌ای دیگر مشخص نشده
بیمارانی که تظاهر پسیکوتیک آنها معیارهای تشخیصی اختلال پسیکوتیک مشخصی را ندارد. به آن پسیکوز آتیپیک هم می‌گویند.
 
  تشخیص، علایم و نشانه‌ها
جدول زیر را نگاه کنید. این طبقه‌بندی تشخیصی شامل اختلالاتی است که با چندین خصیصهٔ پسیکوتیک (مثل هذیان، توهم، شل شدن، تداعی‌ها، رفتار کاتاتونیک) تظاهر می‌کند، ولی به‌عنوان هیچ ‌یک از اختلالات خاص نمی‌تواند طبقه‌بندی شود. پسیکوز پس از زایمان و موارد نادر سندرم‌های نامتعارف و غیربومی (مثل سندرم‌های خاص وابسته به فرهنگ) جزء آن هستند.
 
- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای اختلال پسیکوتیکی که به‌گونه‌ای دیگر مشخص نشده:
  این طبقه‌بندی شامل نشانه‌های پسیکوتیک (مثل هذیان، توهم، گفتار درهمریخته، رفتار واضحاً درهم‌ریخته یا کاتاتونیک) است که در مورد آن، اطلاعات برای داد یک تشخیص خاص کافی نیست یا اینکه در مورد آن، اطلاعات متناقض وجود دارد یا اختلالاتی یا علایم پسیکوتیک که معیارهای هیچ اختلال پسیکوتیک دیگری را ندارند.
  مثال‌های آن عبارتند از:
    ۱. پسیکوز پس از زایمان که معیارهای اختلال خلقی با خصیصه‌های پسیکوتیک، اختلال پسیکوتیک کوتاه‌مدت، اختلال پسیکوتیک ناشی از یک بیماری طبی عمومی، یا اختلال پسیکوتیک ناشی از مواد را نداشته باشد.
    ۲. علایم پسیکوتیکی که کم‌تر از یک ماه طول کشیده ولی فروکش نکرده است. بنابراین معیارهای اختلال پسیکوتیک کوتاه‌مدت را ندارد.
    ۳. توهم شنوائی دائمی در غیاب علایم دیگر.
    ۴. هذیان‌های غیرغریب (nonbizarre) پابرجا همراه با دوزهای تداخل‌کننده خلقی که در بخش قابل‌توجهی از اختلال هذیانی وجود دارند.
    ۵. موقعیت‌‌هائی که پزشک نتیجه می‌گیرد که یک اختلال پسیکوتیک وجود دارد، ولی قادر نیست که تعیین کند آیا اولیه است، به‌دلیل یک بیماری طبی عمومی است، یا ناشی از مواد.
 
  پسیکوز اتوسکوپیک
پسیکوز توهمی نادری است که در آن، بیمار سایه یا شبحی از بدنش می‌بیند. معمولاً منشاء روانی دارد، ولی باید ضایعات تحریکی لوب تمپوروپاریتال (temporoparietal lobe) را بررسی کرد. به اطمینان‌بخشی و داروی آنتی‌پسیکوتیک پاسخ می‌دهد.
 
  سندرم کاپگراس (Capgras's syndrome)
این هذیان که اشخاصی که در پیرامون فرد هستند واقعی نیستند، بلکه بدل‌هائی هستند که ادای مریض را درمی‌آورند یا شیادانی که ادای دیگران را ممکن است بخشی از سندرم اسکیزوفرنی یا اختلال مغزی باشد. با داروهای آنتی‌پسیکوتیک باید درمان شود. روان‌درمانی در درک پویش عقیده هذیانی مفید است (مثلاً بدگمانی و بی‌اعتمادی به اشخاص خاص واقعی در محیط).
 
  سندرم کوتار (Cotard's syndrome)
هذیان‌های نیست‌انگاری (nihilism) (مثلاً این که هیچ چیزی وجود ندارد، بدن فرد از بین رفته است، دنیا رو به پایان است). معمولاً به‌صورت بخشی از سندرم اسکیزوفرنی یا اختلال دوقطبی شدید دیده می‌شود. ممکن است اولین علامت آلزایمر باشد ممکن است به درمان آنتی‌پسیکوتیک یا ضدافسردگی جواب دهد.
 
  سندرم‌های وابسته به فرهنگ
 
  جدول سندرم‌های وابسته به فرهنگ
  تشخیص     کشور یا فرهنگ     خصایص
 
  Amok     آسیای جنوب‌شرقی، مالزی     طغیان و وحشی‌گری ناگهانی، معمولاً شامل خودکشی و دیگرکشی است، در مردان اتفاق می‌افتد، با خستگی و فراموشی پایان می‌یابد.
 
  Bouffé délirante     فرانسه     پسیکوز موقعی با عناصر حالت خلسه (trance) یا رؤیا
 
  Brain fag     نواحی تحت صحرائی آفریقائی     سردرد، آگنوزی، خستگی مزمن، مشکلات بینائی، اضطراب، در مردان دانشجو دیده می‌شود.
 
  جوع عصبی (bulimia nervosa)     آمریکای‌شمالی     پرخوری، استفراغ عمدی، ممکن است همراه با افسردگی، بی‌اشتهائی عصبی، یا سوءمصرف مواد رخ دهد.
 
  Colera     بومی‌های مایا (گواتمالا)     تندخوئی، فوران خشونت، نفس نفس زدن، بهت‌زدگی، توهم، هذیان
 
  Empacho     آمریکائی‌های مکزیکی‌الاصل و کوبائی‌الاصل     ناتوانی در هضم و دفع غذای اخیراً خورده‌شده
 
  Grisi siknis     میسکیتو در نیکاراگوئه     سردرد، اضطراب، عصبانیت، دویدن بی‌هدف
 
  Hi-Wa itck     بومیان Mohave در آمریکا     بی‌اشتهائی عصبی، بی‌خوابی، افسردگی، خودکشی همراه با جدائی ناخواسته از شخص مورد علاقه
 
  پارافرنی involutional     اسپانیا، آلمان     اختلال پاراتوئید که در میانسالی اتفاق می‌افتد، با اسکیزوفرنی متفاوت است، ولی ممکن است عناصری از اسکیزوفرنی و پارانویا داشته باشد.
 
  Koro     آسیا     ترس از اینکه آلت تناسلی مردانه به داخل شکم روده، و موجب مرگ شود.
 
  Latah     آسیای‌ جنوب‌شرقی، مالزی، قبیله بانتو در آفریقا، قبیله آینو در ژاپن     اطلاعات‌پذیری اتوماتیک (automatic obediance) همراه با اکوپراکسی و پژواک‌گوئی (echolalia) که با کوچکترین محرک ناگهانی شروع می‌شود، در زنان رخ می‌دهد، بهآن واکنش از جا پریدن (startle reaction) هم می‌گویند.
 
  Mal de ojo     مدیترانه     استفراغ، تب، خواب ناآرام، در اثر چشم‌زخم ایجاد می‌شود.
 
  Nervios     کستاریکا و آمریکای‌لاتین     سردرد، بی‌خوابی، بی‌اشتهائی، ترس، عصبانیت، اسهال، ناامیدی
 
  Piblokto(هیستری قطبی، Pibloktoq)     اسکیموهای گریلند شمالی     اضطراب و افسردگی مختلط، کنفوزیون، مسخ شخصیت (depresonalization)، مسخ واقعیت (derelization)، اساساً در خانم‌ها رخ می‌دهد، با خواب بهت‌آلود و آمنزی پایان می‌یابد.
 
  پسیکوز واکنشی (reactive psychosis)     اسکاندیناوی     پسیکوزی که در اثر استرس‌ روانی - اجتماعی شروع می‌شود. شروع ناگهانی با پیش‌آگهی خوب دارد و شخصیت پیش‌مرضی سالم است.
 
  Shinkeishitsu     ژاپن     سندرمی که با افکار وسواسی، کمال‌طلبی، دوسوگرائی، گوشه‌گیری اجتماعی، نوراستنی (neurasthenia)، و هیپوکندریازیس مشخص می‌شود.
 
  Susto     آمریکای‌لاتین     اضطراب شدید، بی‌قراری، ترس از جادوی سیاه و چشم‌زخم
 
  Tabanka     تربنیداد     افسردگی در مردانی که همسرشان آنها را ترک می‌کند ریسک خودکشی بالا است.
 
  Taijin-Kyofusho     ژاپن     اضطراب، ترس از طرد شدن، به آسانی سرخ شدن، ترس از برقرار کردن تماس چشمی، نگرانی در مورد بوی بدن
 
  Uqamairineq     اینوئیت‌ها     فلج در حالت‌های بینبینی خواب، همراه با آژیتاسیون، اضطراب، توهم
 
  Windigo یا Wihtigo     سرخپوستان آمریکا
(Algonkian)
    ترس از تبدیل شدن به آدمخوار به‌دلیل تسخیر یک هیولای ماوراءالطبیعی، به‌نام ویندیگو.

 

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٦:٢٥ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

جنبه‌های عصبی ـ روانی HIV و ایدز
 
ایدز بیماری است که در جریان آن ویروس کمبود ایمنی انسان (عمدتاً HIV-1) موجب آسیب شدید ایمنی سلولی می‌گردد، که این آسیب زمینه را برای عفونت‌های فرصت‌طلب، نئوپلاسم، سندرم‌هائی که مستقیماً مرتبط با ویروس هستند و مرگ فراهم می‌کند تخمین زده می‌شود که ۲۲ میلیون نفر از مردم سراسر جهان آلوده به عفونت HIV شده‌اند، و بیشتر از ۱۲ میلیون در نتیجه این بیماری مرده‌اند. به‌دلیل اینکه بیشتر از ۵۰ درصد از افراد آلوده تظاهرات روانی - عصبی داشته‌اند، ایدز را می‌توان به‌عنوان یک بیماری مغزی نیز در نظر گرفت. در کالبدشکافی ۹۰ درصد از بیماران مبتلا به ایدز، تغییرات نوروپاتولوژیک یافت می‌شود. ۱۰ درصد از بیماران به‌عنوان علایم اولیه اختلال، شکایات مربوط به دستگاه عصبی مرکزی (CNS) را داشته‌اند.
 
 
 
 
در اختلالات مرتبط با ایدز و HIV، میزان ابتلاء به اختلالات خلقی، اضطرابی، انطباقی و مصرف مواد بالا می‌باشد، ورود داروهای ضد رتروویروسی (antiretroviral) در ترکیب‌های قوی، برای بسیاری از بیماران، ویژگی‌ اختلال را به مدل یک بیماری مزمن تغییر داده است. این تغییر چالش‌های جدیدی را در اداره بیمارانی که باید با بیماری مزمن به‌سر ببرند و با هزینه و عوارض جانبی رژیم‌های داروی ضد HIV مواجه هستند، به‌وجود آورده است.
 
- HIV و انتقال آن:
HIV، رتروویروسی است که با ویروس‌های لوسمی سلول T انسان (HTLV) مرتبط می‌باشند. حداقل ۲ نوع آن با عنوان‌های HIV-1 و HIV-2 شناسائی شده‌اند و ممکن است انواع دیگری نیز داشته باشد که در HIV-0 طبقه‌بندی شده‌اند. HIV-1 عامل سببی اصلی در اکثر اختلالات مرتبط با HIV می‌باشد. ویروس در تمام مایعات بدنی افراد آلوده و با بالاترین غلظت در خون، منی، ترشحات گردن رحم و مهبل وجود دارد. راه‌های انتقال از طریق آمیزش جنسی افراد هم‌جنس‌خواه و دوجنس‌خواه، انتقال از مادر آلوده به جنین یا نوزاد، سوزن‌های آلوده، فرآورده‌های خونی، و حوادث طبی صورت می‌گیرد. آلوده شدن به ویروس به‌ندرت از طریق رابطه جنسی دهانی صورت می‌گیرد. خطرات ابتلاء در آمیزش جنسی بدون حائل از راه مقعد ۸/۰ درصد تا ۲/۳ درصد؛ و در آمیزش‌های بدون حفاظ مهبلی ۰۵/۰ درصد تا ۱۵/۰ درصد، در نتیجه فرو رفتن تصادفی سوزن ۳۲/۰ درصد، و بعد از استفاده از سوزن آلوده برای تزریق داروها ۶۷/۰ درصد می‌باشند. خطر انتقال با بار ویروسی بالاتر و با بیماری‌های همزمانی که از طریق تماس جنسی منتقل شده‌اند و به پوست آسیب رسانده یا انجام مخاط را از بین برده‌اند، بیشتر می‌شود.
 
بیماری ایدز ۸ تا ۱۱سال پس از آلودگی ظاهر می‌شود. این زمان با مداخلات زودهنگام با داروهای ضد رتروویروسی افزایش یافته است. ویروس به گیرنده CD4 در لنفوسیت‌های T4 (که CD4 نیز نامیده می‌شوند) می‌چسبد. این ویروس، RNA را به داخل لنفوسیت تزریق می‌کند. مکانیسم‌های پاتوفیزیولوژیک HIV به‌تدریج کل لنفوسیت‌های T4 را ناتوان و ایمنی سلولی را تخریب می‌کنند.

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٦:٢٤ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

اسکیزوفرنی
 
  پاتوفیزیولوژی
 
  آسیب‌شناسی عصبی
هیچ‌گونه نقص ساختمانی ثابتی وجود ندارد. تغییراتی که مورد توجه قرار گرفته‌اند، شامل کاهش تعداد نورون‌ها، افزایش گلیوز و درهم‌ریختگی در ساختمان نورونی است. همچنین دژنراسیون در سیستم لیمبیک به‌خصوص در آمیگدال و هیپوکامپ و قشر سینگولیت (cingulate) و نیز در هسته‌های قاعده‌ای به‌خصوص در جسم سیاه و قشر پره‌فرونتال در قسمت خلفی - جانبی دیده شده است.
 
  تصویربرداری از مغز
- توموگرافی کامپیوتری (CT):
در ۳۵ - ۱۰% بیماران آتروفی قشر مخ و در ۵۰-۱۰% بزرگی بطن‌های جانبی و بطن سوم دیده شده است. نیز آتروفی ورمیس مخچه و کاهش دانسیته رادیولوژیک پارانشیم مغزی گزارش گردیده است (۱) یافته‌های غیرطبیعی CT ممکن است با وجود علایم منفی همبستگی داشته باشد (مثل عاطفه سطحی، گوشه‌گیری از اجتماع، کندی روانی - حرکتی، نداشتن انگیزه، نقص عصبی - روانی، افزایش بسامد علایم اکستراپیرامیدال ناشی از داروهای آنتی‌پسیکوتیک، و سابقه پیش‌مرضی بد).
 
(۱) . همه موارد زیر از یافته‌های غیرطبیعی در سی‌تی‌اسکن مغزی بیمار اسکیزوفرنیک مزمن است، به‌جز: (شهریور ۷۵)
 
الف ـ آتروفی قشر مخ   ب ـ آتروفی کرمینه مخچه
ج ـ کاهش دانسیته پارانشیم مغز   د ـ تغییر در عدم قرینگی طبیعی مغز
 
پاسخ: گزینه د
 
- تصویربرداری با تشدید مغناطیسی (MRI):
در دوقلوهای یک‌تخمکی اسکیزوفرنیک، بطن‌ها بزرگ‌تر از همشیرهای سالمشان بوده است. کاهش حجم هیپوکامپ، آمیگدال و شکنج پاراهیپوکامپال دیده شده است. کاهش حجم لیمبیک با شدت بیماری همبستگی دارد.
 
- طیف‌سنجی با تشدید مغناطیسی (MRS):
در کورتکس پره‌فرونتال خلفی - جانبی کاهش متابولیسم مشاهده شده است.
 
- پرش‌نگاری با صدور پوزیترون (PET):
در تعدادی از بیماران کاهش متابولیسم لوب‌های فرونتال و پاریتال، افزایش نسبی در متابولیسم قسمت خلفی و طرفی بودن (laterality) غیرطبیعی دیده شده است.
 
- جریان خون مغزی (CBF):
در بعضی از بیماران کاهش جریان خون فرونتال در حالت استراحت، افزایش جریان خون پاریتال و کاهش جریان خون کل مغز رخ می‌دهد. وقتی یافته‌های PET و CBF همراه با یافته‌های CT بررسی می‌شوند واضحاً بر کژکاری لوب‌فرونتال دلالت می‌کنند. اما ممکن کژکاری لوب‌فرونتال ثانویه به بیماری در قسمت دیگری از مغز باشد.
 
  یافته‌های جسمی
در ۵۰ تا صد درصد بیماران یافته‌های نورولوژیک مینور (نرم ـ soft) رخ می‌دهد: افزایش شیوع رفلکس‌های بدوی (primitive) (مثل رفلکس چنگ زدن ـ grasp reflex)، غیرطبیعی بودن درک سه‌بعدی (stereognosis) و تمایز بین دو نقطه (two-point discrimination) و dysdiadochokinesia (ناتوانی در انجام حرکات سریع متناوب). حرکات چشمی حمله‌ای ساکادی (paroxysmal saccadic) (ناتوانی در تعقیب اشیاء با حرکات آرام چشم در فضا) در ۸۰-۵۰% بیماران اسکیزوفرنیک و ۴۵-۴۰% خویشاوندان درجه اول آنها اتفاق می‌افتد (در مقایسه با شیوع هشت تا ده درصد در افراد غیراسکیزوفرنیک). این ممکن است یک نشانگر نوروفیزیولوژیک برای استعداد ابتلاء به اسکیزوفرنی باشد. ضربان قلب در بیماران اسکیزوفرنیک در حالت استراحت بیشتر از افراد عادی است و این ممکن است منعکس‌کننده یک حالت بیش‌برانگیخته باشد.
 
  عوامل روان‌پویشی
برای دریافتن معانی نمادین علایم بیمار، پی بردن به وضعیت روان‌پویشی او (نکات و تعارض‌های روان‌شناختی) اهمیت زیادی دارد. تجارب درونی بیمار عموماً ناشی از مخدوش شدن درون‌دادهای حسی است و مکانیسم‌های دفاعی، تلاش ایگو برای مقابله با عاطفه‌های قدرتمند هستند. سه مکانیسم دفاعی ابتدائی موجب مداخله در واقعیت‌سنجی می‌گردند:
 
۱. فرافکنی پسیکوتیک؛ نسبت دادن حس‌های درونی پرخاشگری، تمایلات جنسی، آشوب (chaos) و سردرگمی (confusion) به دنیای خارج، به‌جای آنکه متوجه منشاء درونی آنها باشد. مرزهای بین تجارب درونی و بیرونی آشفته می‌گردد. فرافکنی دفاع اصلی در هذیان‌های پاراتوئید است.
 
۲. واکنش‌سازی (reaction formation)، تبدیل اندیشه یا تکانه‌ای (impulse) مزاحم به عکس آن.
 
۳. انکار (denial) پسیکوتیک؛ تبدیل محرک گیج‌کننده به هذیان و توهم.
 
  تشخیص افتراقی
 
  اختلالات طبی و نورولوژیک
با اختلالات حافظه، موقعیت‌یابی و شناخت توهم بینائی و علایم آسیب دستگاه عصبی مرکزی (CNS) مراجعه می‌کنند. بسیاری از بیماری‌های نورولوژیک و طبی ممکن است با علایم مشابه اسکیزوفرنی تظاهر کنند، از جمله مسمومیت با مواد (مثل کوکائین و فن‌سیکلیدین) و اختلال پسیکوتیک ناشی از مواد، عفونت‌های CNS (مثل آنسفلیت هرپسی)، اختلالات عروقی (مثل لوپوس اریتماتوی عمومی)، تشنج کمپلکس پارسیل (مثل تشنج لوب تمپورال) و بیماری دژنراتیو (مانند بیماری هانتیتگتون).
 
  اختلال اسکیزوفرنیفرم
نشانه‌ها مانند اسکیزوفرنی است ولی کم‌تر از شش ماه طول می‌کشد. نیز میزان زوال، کم‌تر و پیش‌آگهی بهتر می‌باشد.
 
  اختلال پسیکوتیک کوتاه‌مدت
علایم کم‌تر از یک ماه طول می‌کشد و به‌دنبال یک استرس روانی - اجتماعی کاملاً مشخص ایجاد می‌شوند.
 
  اختلالات خلقی
هم اپیزودهای مانیک و هم اپیزودهای افسردگی ماژور در اختلال دوقطبی I و نیز اختلال افسردگی ماژور می‌توانند با نشانه‌های پسیکوتیک ظاهر شوند. تشخیص افتراقی به‌خصوص از این جهت مهم است که درمان‌های اختصاصی و مؤثری برای اختلال خلقی وجود دارد. در DSM-IV-TR اشاره شده که علایم خلقی در اسکیزوفرنی نسبت به معیارهای اصلی باید مختصر و کوتاه‌مدت باشند. از طرفی اگر در یک اختلال خلقی توهم و هذیان وجود داشته باشد. در زمینه اختلال خقی بروز می‌کند و پایدار نیست. عوامل دیگری که به تمایز اختلال خلقی از اسکیزوفرنی کمک می‌کنند، شامل سابقه خانوادگی، سابقه پیش‌مرضی، دوره بیماری (از جمله سن شروع)، پیش‌آگهی (مثلاً فقدان اضمحلال باقی‌مانده‌ای پس از اپیزود پسیکوتیک)، و پاسخ به درمان هستند. ممکن است اختلال افسردگی پس از اسکیزوفرنی در بعضی از بیماران اتفاق بیفتد (اپیزود افسردگی ماژور که در مدت مرحله باقی‌مانده اسکیزوفرنی رخ می‌دهد). افسردگی حقیقی باید از عوارض جانبی ناشی از دارو مانند اثر آرام‌بخشی (رخوت‌زائی ـ sedation)، بی‌حرکتی (akinesia) و عاطفه سطحی تمایز داده شود.
 
  اختلال اسکیزوافکتیو
علایم خلقی همزمان با علایم اسکیزوفرنی ایجاد می‌شوند، ولی توهم یا هذیان باید به مدت ۳ هفته در غیاب علایم خلقی واضح، در دوره‌ای از بیماری وجود داشته باشد. پیش‌آگهی این اختلال بهتر از اسکیزوفرنی، ولی بدتر از اختلال خلقی است.
 
  اختلال پسیکوتیکی که به‌گونه‌ای دیگر مشخص نشده
هر اختلال پسیکوتیک غیرتیپیک که علایم بالینی آن ایجاد سردرگمی کند (مثلاً تنها علامت، توهم شنوائی دائمی باشد، و تعدادی از پسیکوزهای وابسته به فرهنگ).
 
  اختلالات هذیانی
هذیان‌های غیرغریب (nonbizarre) و سیستماتیزه که حداقل ۶ ماه طول بکشند و زمینه شخصیتی سالم و با عملکردی نسبتاً خوب باشد، همچنین توهم مشخص با نشانه دیگری از اسکیزوفرنی نباشد. شروع این بیماری بیشتر در اواسط یا اواخر بزرگسالی است.
 
  اختلالات شخصیتی
معمولاً نشانه‌های پسیکوتیک وجود ندارد، ولی اگر باشد معمولاً گذرا و نامشخص است. مهم‌ترین اختلالات شخصیتی در این دسته، شامل اسکیزوتایپال، اسکیزوئید، مرزی و پارانوئید است.
 
  اختلال ساختگی و تمارض
هیچ‌گونه آزمون آزمایشگاهی یا نشانگر زیست‌شناختی نمی‌تواند تشخیص اسکیزوفرنی را تأیید کند. بنابراین ممکن است نشانه‌های اسکیزوفرنی برای به‌دست آوردن یک نفع ثانویه واضح (تمارض) یا انگیزه‌های روان‌شناختی عمیق (اختلال ساختگی) تقلید گردد.
 
  اختلال‌های فراگیر رشد
این اختلالات (مثل اختلال اوتیستیک) معمولاً قبل از سه‌ سالگی تشخیص داده می‌شوند. اگر چه رفتار ممکن است غریب و تخریب‌شده باشد، ولی هیچ هذیان، توهم یا اختلال فرم تفکر (مثل شل شدن تداعی‌ها) وجود ندارد.
 
  عقب‌ماندگی ذهنی
اختلالات هوشی، رفتاری و خلقی که شبیه اسکیزوفرنی هستند، اما در عقب‌ماندگی ذهنی هیچ‌گونه علامت آشکار پسیکوتیک وجود ندارد و به‌صورت یک عملکرد پائین ولی ثابت است نه اینکه سیر زوال طی کند. اگر علایم پسیکوتیک وجود داشته باشد، می‌توان تشخیص همزمان اسکیزوفرنی را مطرح نمود.
 
  اعتقادات مشترک فرهنگی
عقایدی که عجیب به‌نظر می‌رسند، ولی در یک گروه فرهنگی به‌صورت مشترک و پذیرفته‌شده وجود دارند، پسیکوتیک به حساب نمی‌آیند.

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٦:٢٢ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

خودکشی
- مرگ آگاهانه به دست خود.
- شناسائی بیماری که بالقوه احتمال دارد خودکشی کند، جزء سخت‌ترین وظایف روانپزشکی است.
- بیمارانی که به‌طور مکرر سعی در آزار خود دارند، رفتار شبه‌ خودکشی (parasuicidal) از خود نشان می‌دهند.
 
 
  شیوع و بروز
- تقریباً ۳۵،۰۰۰ نفر سالانه در ایالات متحده خودکشی می‌کنند.
- میزان آن ۱۲ نفر در هر ۱۰۰،۰۰۰ نفر است.
- تقریباً ۲۵۰،۰۰۰ نفر در سال خودکشی می‌کنند.
- ایالات متحده از نظر تعداد خودکشی‌ها در حد وسط قرار دارد (مثلاً ۲۵ نفر در هر ۱۰۰،۰۰۰ نفر در کشورهای اسکاندیناوی). میزان خودکشی در ایتالیا و اسپانیا پائین‌ترین است.
 
  عوامل همراه
جدول ارزیابی احتمال خطر خودکشی(جدول زیر)، عوامل دارای احتمال خطر کم و زیاد را در ارزیابی احتمال خودکشی بیان می‌کند.
 
  متغیر خطر زیاد خطر کم

- شرح حال اجتماعی و جمعیت‌شناختی:
  سن
جنس
وضعیت تأهل
اشتغال
روابط بین‌فردی
زمینه خانوادگی
بالای ۴۵ سال
مذکر
طلاق گرفته یا بیوه
بی‌کار
متعارض
آشفته یا متعارض
کمتر از ۴۵ سال
مؤنث
متأهل
شاغل
پایدار
پایدار
- سلامتی:
  جسمی بیماری مزمن
هیپوکندریاک
صرف بیش از اندازه مواد
سلامت خوب
احساس سلامتی می‌کند
مصرف کم مواد
  روانی افسردگی شدید
پسیکوز
اختلال شخصیت دید
سوءمصرف مواد
ناامیدی
افسردگی خفیف
نوروز
شخصیت طبیعی
مشروب‌خور مجلسی
خوش‌بینی
- فعالیت انتحاری:
  افکار خودکشی مکرر، طولانی، شدید ناشایع‌، گذرا، شدت کم
  اقدام به خودکشی اقدامات متعدد
برنامه‌ریزی‌شده
نجات یافتن نامحتمل است
آرزوی صریح برای مردن
ارتباط درونی‌شده (سرزنش خود)
روش‌ کشنده و در دسترس
اولین اقدام
تکانه‌ای
نجات یافتن اجتناب‌ناپذیر است
آرزوی اولیه برای تغییر
ارتباط بیرونی‌شده (عصبانیت)
روش دارای خطر جانی اندک و یا دور از دسترس
- توانائی‌ها:
  فردی بینش ضعیف
موفقیت کم
عاطفه به‌خوبی کنترل‌نشده و یا دور از دسترس
دارای بینش
موفقیت خوب
عاطفه به‌طور متناسب کنترل‌شده یا در دسترس
  اجتماعی حس تفاهم ضعیف
انزوای اجتماعی
خانواده ناپذیرا
حس تفاهم خوب
از نظر اجتماعی دارای انسجام
خانواده علاقه‌مند
 
- خودکشی با کدامیک از عوامل زیر ارتباط کمتری دارد؟ (پیش‌کارورزی مهر ۷۸)
 
الف ـ جنس   ب ـ وضعیت تأهل   ج ـ فصل   د ـ بیماری جسمی اخیر
 
پاسخ: گزینه ج
 
- جنس:
خودکشی موفق در مردان سه برابر زنان است، اما زنان ۴ برابر مردان اقدام به خودکشی می‌کنند.
 
- روش:
مردان از روش‌های خشن‌تری نسبت به زنان استفاده می‌کنند (مثلاً اسلحه در مقابل دارو).
 
- سن:
میزان خودکشی با سن افزایش می‌یابد.
 
۱. در مردان، میزان خودکشی بعد از ۴۵ سالگی و در زنان بعد از ۶۵ سالگی به اوج می‌رسد.
۲. افراد مسن‌تر، کمتر دست به خودکشی می‌زنند، اما موفق‌تر هستند.
۳. بعد از ۷۵ سالگی میزان خودکشی در هر دو جنس افزایش می‌یابد.
۴. در حال حاضر، سریع‌ترین افزایش در مردان ۲۴ - ۱۵ ساله است.
 
- نژاد:
از هر ۳ خودکشی دو مورد توسط مردان سفیدپوست انجام می‌شود. احتمال خطر در نژادهای غیرسفیدپوست کمتر و در آمریکائی‌های بومی و اسکیموها بیشتر است.
 
- مذهب:
میزان خودکشی در پروتستان‌ها بیشترین و در کاتولیک‌ها، یهودی‌ها و مسلمانان کمترین است.
 
- وضعیت تأهل:
میزان خودکشی در مجرمین از متأهلین بیشتر است و همین‌طور در افرادی‌که طلاق گرفته‌اند هم بالا است. مرگ همسر باعث افزایش احتمال خودکشی می‌شود.
 
- سلامت جسمانی:
بیماری طبی یا جراحی یک عامل خطر مهم به حساب می‌آید. به‌ویژه اگر با درد یا بیماری مزمن یا مراحل انتهائی در ارتباط باشد (جدول اختلالات روانی و طبی مرتبط با افزایش احتمال خطر خودکشی را ببینید).
 
- اختلالات روانی و طبی مرتبط با افزایش احتمال خطر خودکشی:
  ـ سندرم نقص ایمنی اکتسابی (ایدز)
ـ فراموشی
ـ اختلال نقص توجه پیش‌فعالی
ـ اختلال دوقطبی
ـ اختلال شخصیت مرزی
ـ دلیریوم
ـ دمانس
ـ اختلال دیستایمی
ـ اختلالات خوردن
ـ اختلالات کنترل تکانه
ـ ناتوانی یادگیری
ـ افسردگی ماژور
ـ اختلال پانیک
ـ اختلال استرس بعد از تروما
ـ اختلال اسکیزوافکتیو
ـ اسکیزوفرنی
ـ اختلالات مصرف مواد
 
- بیماری روانی:
۱. ۵۰% افرادی که خودکشی می‌کنند افسرده هستند. ۱۵% افراد افسرده خودکشی می‌کنند.
۲. ۱۰% افرادی که خودکشی می‌کنند، مبتلا به اسکیزوفرنی همراه با هذیان‌های واضح هستند.
۳. اختلال مصرف مواد خطر را افزایش می‌دهد، به‌ویژه اگر فرد افسرده باشد.
۴. اختلال شخصیت مرزی با میزان بیشتری از رفتار شبه‌ خودشکی در ارتباط است.
۵. دمانس، دلیریوم و وضعیت‌های پانیک احتمال خطر را افزایش می‌دهند.
 
- سایر عوامل خطر:
۱. آرزوی صریح برای مردان.
۲. بی‌کاری.
۳. احساس ناامیدی.
۴. احتمال نجات کم.
۵. جمع کردن قرص.
۶. مالکیت اسلحه گرم.
۷. سابقه خانوادگی خودکشی.
۸. خیالپردازی در مورد تجدید دیدار با عزیزان فوت‌شده.
 
  اداره بیمار در خطر خودکشی
یک استراتژی کلی برای ارزیابی بیماران در خطر خودکشی در جدول زیر ارائه شده است.
 
- بیمار در خطر خودکشی را تنها نگذارید؛ هر شیء بالقوه خطرناک را از اتاق دور کنید.
 
- بررسی کنید آیا اقدام به خودکشی برنامه‌ریزی‌شده یا تکانه‌ای بوده است. میزان کشندگی روش، احتمال کشف واقعه (بیمار تنها بوده یا کسی را خبر کرده است)، و واکنش به نجات یافتن (بیمار ناامید یا آسوده است) را بررسی کنید. همچنین تعیین کنید آیا عواملی که منجر به خودکشی شده‌اند تغییر یافته‌اند.
 
- بیماران دچار افسردگی شدید را در صورتی‌که خانواده آنها بتوانند به دقت بر آنها نظارت داشته باشند و اگر بتوان درمان را به سرعت شروع کرد، می‌توان به‌صورت سرپائی درمان کرد. در غیر این‌صورت، بستری کردن الزامی است.
 
- افکار خودکشی بمیاران الکلیک کلاً با قطع مصرف الکل در عرض چند روز از بین می‌رود. اگر پس از فروکش کردن علایم فیزیولوژیک قطع الکل افسردگی ادامه یابد، شک زیاد در مورد افسردگی ماژور موجه است.
 
همه بیماران در خطر خودکشی که با الکل یا دارو مسموم شده‌اند، پس از هوشیار شدن باید مجدداً ارزیابی شوند.
 
- افکار خودکشی در بیماران اسکیزوفرنیک باید جدی گرفته شود، چون این بیماران تمایل به استفاده از روش‌های خشن، بسیار کشنده و گاهی عجیب دارند.
 
- بیماران دچار اختلال شخصیت بیش از همه چیز از رویاروئی همدلانه و یاری در حل مسئله‌ای که اقدام به خودکشی را تسریع می‌کند و معمولاً خود به آن کمک کرده‌اند سود می‌برند.
 
- بستری کردن طولانی‌مدت در شرایطی که به ایجاد جراحت و قطع عضو توسط خود فرد کمک می‌کنند، توصیه می‌شود؛ بستری کردن کوتاه‌مدت معمولاً چنین رفتار ناشی از عادتی را تغییر نمی‌دهد. بیماران شبه‌خودکشی ممکن است از بازتوانی درازمدت سود ببرند و ممکن است هر چند وقت یک بار نیاز به بستری کردن کوتاه‌مدت باشد، اما انتظار نمی‌رود درمان کوتاه‌مدت سیر آنها را به‌نحو قابل‌توجهی تغییر دهد.
 
- استراتژی کلی در ارزیابی بیماران:
  I. از خود محافظت کنید.
    الف ـ تا جائی‌که ممکن است قبل از دیدن بیماران راجع‌به آنها اطلاعات کسب کنید.
    ب - اعمال محدودسازی (مهار) جسمی را به کسانی واگذار کنید که برای به‌کارگیری آن آموزش دیده‌اند.
    ج ـ نسبت به خطر‌های خشونت قریب الوقوع آگاه باشید.
    د - به ایمنی محیط اطراف توجه کنید (مثلاً دسترسی به در، اشیای موجود در اتاق).
    هـ - در صورت لزوم در طی ارزیابی افراد دیگر را حاضر داشته باشید.
    و - افراد دیگری را در اطراف خود داشته باشید.
    ز - به ایجاد پیوند با بیمار توجه کنید (مثلاً بیماران دچار پسیکوزهای پارانوئید را تهدید یا با آنها مقابله نکنید).
  II. از آزار رساندن بیمار جلوگیری کنید.
    الف - از آسیب رساندن به خود و خودکشی ممانعت کنید. تمام روش‌های لازم برای ممانعت از آسیب رساندن بیمار به خود و دیگران در طی ارزیابی را به‌کار برید.
    ب - مانع خشونت نسبت به دیگران شوید. در طی ارزیابی، بیمار را به‌سرعت از نظر خطر خشونت بررسی کنید. اگر احتمال خطر، قابل توجه تلقی می‌شود موارد زیر را در نظر بگیرید؛
      ۱. به اطلاع بیمار برسانید که در صورت لزوم از محدودیت یا جداسازی استفاده خواهد شد.
      ۲. بیمار را آگاه کنید که خشونت پذیرفته‌شده نیست.
      ۳. به بیمار اطمینان دهید و او را آرام کنید، یا در واقعیت‌سنجی یاری کنید.
      ۴. با رفتاری غیرتهدیدکننده یا بیمار برخورد کنید.
      ۵. دارو پیشنهاد کنید.
      ۶. برای محدود کردن بیمار گروه‌هائی را آماده داشته باشید.
      ۷. هنگامی‌که بیماران در محدودیت هستند، همیشه آنها را به دقت تحت‌نظر داشته باشید و به‌طور مکرر علایم حیاتی آنها را بررسی کنید. بیماران محدودشده را از محرک‌های نگران‌کننده جدا کنید بلافاصله برخورد بعدی را برنامه‌ریزی کنید ـ دارو اطمینان دادن، ارزیابی طبی .
  III. اختلالات شناختی را رد کنید.
  IV. پسیکوز قریب‌الوقوع را رد کنید.
 
  بایدها و نبایدها در برخورد با خودکشی
- در مورد افکار خودکشی، به‌ویژه برای آزار رساندن به خود سؤال کنید. سؤال در مورد خودکشی باعث ایجاد فکر آن نمی‌شود.
 
- در پرسیدن این سؤال از بیماران که 'آیا می‌خواهند بمیرند' درنگ نکنید. مؤثرترین روش برخورد مستقیم است.
 
- مصاحبه را در مکانی امن انجام دهید. دیده شده بیمارانی خود را از پنجره به خارج پرتاب کرده‌اند.
 
- به بیمار اطمینان غلط ندهید (مثلاً 'اکثر مردم زمانی در مورد کشتن خود فکر می‌کنند' ).
 
- در مورد اقدامات به خودکشی در گذشته که ممکن است به اقدامات آینده مربوط باشند سؤال کنید.
 
- در مورد دسترسی به سلاح گرم سؤال کنید، دسترسی به اسلحه احتمال خودکشی را در بیمار در خطر خودکشی افزایش می‌دهد.
 
- اگر مطمئن نیستید بیماران به خود آسیب نمی‌رسانند آنها را از بخش اورژانس مرخص نکنید.
 
- تصور نکنید خانواده یا دوستان قادر هستند از بیمار در طی ۲۴ ساعت شبانه‌روز مراقبت کنند. اگر نیازی به این مسئله وجود دارد، بیمار را در بیمارستان بستری کنید.

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٦:۱٩ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

خشونت
 
- عمل آگاهانه آزار رساندن جسمی به فرد دیگر.
- شامل ضرب و ششم، تجاوز، دزدی و دیگرکشی است.
- سوءرفتار جسمی و جنسی با کودکان، بزرگسالان و افراد مسن جزء اعمال خشونت‌آمیز قرار می‌گیرند.
 
  شیوع و بروز
- سالانه حدود ۸ میلیون عمل خشونت‌آمیز در ایالات متحده روی می‌دهد.
 
- احتمال خطر قربانی قتل نفس شدن در طول زندگی برای مردان یک‌هشتادوپنجم و برای زنان یک‌دویست‌وهشتادم است. مردان بیشتر از زنان قربانی خشونت می‌شوند.
 
  اختلالات مرتبط با خشونت
بیماری‌های روانپزشکی که بیش از سایر موارد با خشونت مرتبط هستند شامل موارد زیر می‌شوند: شامل اختلالات پسیکوتیک، مانند اسکیزوفرنی و مانیا (به‌ویژه اگر بیمار پاراتوئید باشد یا توهمات آمرانه را تجربه کند)، مسمومیت با الکل و مواد، قطع مصرف الکل و داروهای آرام‌بخش - خواب‌آور، تهییج کاتاتونیک، افسردگی توأم با آژیتاسیون، اختلالات شخصیت که با خشم و کنترل تکانه ضعیف مشخص می‌شوند (مثلاً اختلالات شخصیت مرزی و ضداجتماعی)، و اختلالات شناختی (به‌ویژه آنها که با درگیری فرونتال و تمپورال در ارتباط هستند).
 
  پیش‌بینی رفتار خشونت‌آمیز
جدول ارزیابی و پیش‌بینی رفتار خشونت‌آمیز را ببینید. بهترین پیش‌بینی‌کننده، اعمال خشونت‌آمیز قبلی است. به دنبال موارد زیر بگردید:
 
- اعمال خشونت‌آمیز اخیر، همچنین تخریب اموال
 
- تهدیدهای ترسناک کلامی یا جسمی
 
- حمل سلاح یا سایر اشیائی که ممکن است به‌عنوان سلاح به‌کار روند (مثلاً چنگال، جاسیگاری)
 
- آژیتاسیون پیش‌رونده روانی - حرکتی
 
- مسمومیت با الکل یا مواد
 
- خصیصه‌های پاراتوئید در بیمار پسیکوتیک
 
- توهمات شنوائی آمرانه خشونت‌آمیز
 
- بیماری مغزی (مثلاً تومور، دمانس [فراگیر یا با یافته‌های لوب‌فرونتال، خشونت در یافته‌های لوب گیجگاهی کمتر شایع است]).
 
- تهییج کاتاتونیک
 
- مانیا
 
- افسردگی همراه با آژیتاسیون
 
- بیماران مبتلا به اختلالات شخصیت که مستعد خشم، خشونت یا تکانه‌ای بودن هستند.
 
- سابقه بی‌رحمی نسبت به حیوانات.
 
- ارزیابی و پیش‌بینی رفتار خشونت‌آمیز:
  - علایم، خشونت قریب‌الوقوع:
    اعمال خشونت‌آمیز اخیر، شامل تخریب اموال
تهدیدهای لفظی یا جسمی (ترسناک)
حمل اسلحه یا سایر اشیائی که ممکن است به‌عنوان اسلحه به‌کار روند (مثلاً چنگال، جاسیگاری).
آژیتاسیون روانی حرکتی پیش‌رونده
مسمومیت با الکل یا سایر مواد
خصیصه‌های پاراتوئید در یک بیمار پسیکوتیک
توهمات شنوائی آمرانه خشونت‌آمیز. برخی بیماران، اما نه همگی آنها، در معرض خطر زیاد هستند.
بیماری‌های مغز، فراگیر یا یافته‌های لوب‌فرونتال، در یافته‌های لوب‌تمپورال کمتر شایع است (در این مورد اختلاف‌نظر وجود دارد).
تهییج کاتاتونیک
اپیزودهای خاص مانیا
اپیزودهای خاص افسردگی همراه با آژیتاسیون
اختلالات شخصیت (خشم، خشونت یا عدم کنترل تکانه).
  - خطر خشونت را ارزیابی کنید:
    افکار خشونت‌آمیز، آرزو، قصد، برنامه‌ریزی و نقشه، در دسترس بودن وسایل، اجراء برنامه‌ریزی و کمک خواستن را در نظر داشته باشید.
عوامل جمعیتی را در نظر بگیرید: جنس (مرد)، سن (۱۵ تا ۲۴)، موقعیت اقتصادی اجتماعی (پائین)، پشتوانه اجتماعی (اندک)
سابقه بیمار را در نظر بگیرید: خشونت، اعمال ضداجتماعی غیر خشونت‌آمیز، عدم کنترل تکانه (مثلاً قمار، سوءمصرف مواد، خودکشی یا آسیب به خود پسیکوز).
عوامل استرس‌زای آشکار را بررسی کنید (مثلاً تعارضات زناشوئی، از دست دادن واقعی یا نمادین).
 
  ارزیابی و کنترل
- از خود محافظت کنید. در نظر داشته باشید که همیشه احتمال خشونت وجود دارد و مراقب یک عمل ناگهانی خشونت‌آمیز باشید. هیچ‌گاه با بیمار مسلح مصاحبه نکنید. بیمار همیشه باید اسلحه را به مراقب امنیتی تحویل دهد. تا حد امکان قبل از مصاحبه در مورد بیمار اطلاعات کسب کنید. هیچ‌گاه با بیمار بالقوه خشن به تنهائی یا در مطب یا در بسته مصاحبه نکنید. برداشتن کراوات، گردن‌بند و سایر اجزاء البسه یا جواهراتی را که بر تن دارید و بیمار می‌تواند به آنها چنگ بزند یا آنها را بکشد در نظر داشته باشید. در محدوده دید سایر کارکنان باشید. اعمال محدودیت جسمی را به کارکنانی واگذار کنید که برای این مسئله تعلیم دیده‌اند. بیمار را به مکان‌هائی که ممکن است اسلحه در دسترس باشد؟ (مثلاً اتاق درمان) راه ندهید. نزدیک بیمار پاراتوئید که ممکن است احساس کند در معرض تهدید است ننشینید.
 
خود را حداقل به اندازه طول یک دست از هر بیمار بالقوه خشن دور نگه دارید.
 
با مریض پسیکوتیک مقابله یا مخالفت نکنید. نسبت به علایم خشونت قریب‌الوقوع آگاه باشید. همیشه برای خود یک راه فرار سریع در صورت حمله بیمار باقی بگذارید. هیچ‌گاه به بیمار پشت نکنید.
 
- علایم خشونت قریب‌الوقوع عبارتند از اعمال خشونت‌آمیز اخیر نسبت به مردم یا اموال، دندان‌‌های به‌هم‌فشرده یا مشت‌های گره‌کرده، تهدیدهای لفظی (ترسناک)، داشتن اسلحه یا اشیائی که بالقوه به‌عنوان اسلحه قابل استفاده‌ هستند (مثلاً چنگال، یخ‌گیر، جاسیگاری)، آژیتاسیون روانی حرکتی (به‌عنوان یک شاخص مهم در نظر گرفته می‌شود)، مسمومیت با مواد یا الکل، هذیان‌های پاراتوئید و توهمات آمرانه.
 
- مطمئن باشید که تعداد کافی از کارکنان برای مهار کردن بیمار به‌طور مطمئن در دسترس قرار دارند. قبل از اینکه آژیتاسیون بیمار افزایش یابد. از کارکنان کمک بخواهید. اغلب، یک قدرت‌نمائی با حضور تعدادی کارکنان قوی‌هیکل برای پیشگیری از عمل خشونت‌آمیز کافی است.
 
- مهار جسمی تنها باید توسط افرادی با تعلیم مناسب اعمال شود. بیمارانی که مشکوک به مسمومیت با فن‌سیکلیدین هستند، نباید از نظر جنسی مهار شوند (به‌ویژه باید از مهار اندام‌ها اجتناب شود) چون احتمال دارد به خود آسیب برسانند. معمولاً بلافاصله پس از اعمال مهار جسمی، یک بنزودیازپین یا آنتی‌پسیکوتیک برای ایجاد مهار شیمیائی داده می‌شود، اما انتخاب دارو بستگی به تشخیص دارد. محیطی غیرتحریک‌کننده را تأمین کنید.
 
- یک ارزیابی قطعی تشخیصی انجام دهید. علایم حیاتی بیمار باید ارزیابی و معاینه بدنی انجام شود و شرح حال روانپزشکی گرفته شود. احتمال خودکشی بیمار را ارزیابی کنید و یک برنامه درمانی که بتواند کنترل خشونت بالقوه آینده را تأمین کند، طرح‌ریزی کنید. افزایش علایم حیاتی ممکن است نشانگر قطع الکل یا داروهای آرام‌بخش، خواب‌آور باشند.
 
- به‌ دنبال مداخلات ممکن روانی - اجتماعی باشید تا احتمال خشونت را کاهش دهید. اگر خشونت مربوط به شرایط یا شخص خاصی است، سعی کنید بیمار را از آن موقعیت یا فرد دور کنید. مداخلات خانوادگی و سایر تغییرات محیطی را امتحان کنید. آیا بیمار در صورت زندگی با سایر بستگان همچنان بالقوه خشن است؟
 
- ممکن است برای نگهداری بیمار و جلوگیری از خشونت نیاز به بستری کردن باشد. حتی در یک بخش روانپزشکی، ممکن است مراقبت دائمی لازم باشد.
 
- اگر درمان روانپزشکی کافی نیست، می‌توانید از پلیس و دستگاه قضائی کمک بخواهید.
 
- بیمار به قربانیان موردنظر بیمار، در مورد احتمال مداوم خطر اخطار داده شود (مثلاً اگر بیمار بستری‌ نشده است).
 
  بایدها و نبایدها در برخورد با بیماران خشن
- اگر بیمار توسط پلیس و با وسایل مهارکننده (مثلاً دستبند) به اورژانس آورده شد، آنها را بلافاصله باز نکنید.
 
- مصاحبه را در مکانی امن با مراقبین در دسترس (در صورت آژیتاسیون بیمار) انجام دهید.
 
- خود را در موقعیتی قرار ندهید که بیمار مانع خروج شما از اتاق شود.
 
- اگر اشیاء نوک‌تیز و بالقوه خطرناک در اتاق مصاحبه وجود دارد، یا بیمار مصاحبه نکنید (مثلاً یک نامه‌بازکن بر روی میز تحریر).
 
- به احساس درونی خود اعتماد کنید. اگر احساس ترس یا نگرانی می‌کنید، مصاحبه را خاتمه دهید.
 
- در مورد اقدامات خشونت‌آمیز قبلی سؤال کنید (شامل بی‌رحمی نسبت به حیوانات) این مسائل پیش‌بینی‌کننده وقایع خشونت‌آمیز در آینده هستند.
 
- اگر شکی در مورد خطرناک بودن بیمار برای سایرین وجود دارد، در بستری کردن او برای مراقبت درنگ نکنید.
 
  سابقه و تشخیص
عوامل خطر خشونت شامل ابراز قصد، طرح‌ریزی یک نقشه ویژه، در دسترس بودن وسایل، جنس مرد، سن جوان (۳۴-۱۵ سال)، سطح اقتصادی اجتماعی پائین، سیستم حمایت اجتماعی ضعیف، سابقه قبلی خشونت، سایر اعمال ضداجتماعی، کنترل ضعیف تکانه، سابقه اقدام به خودکش یو عوامل استرس‌زای اخیر، سابقه خشونت بهترین عامل پیش‌بینی‌کننده خشونت است. سایر عوامل مهم عبارتند از سابقه خانوادگی خشونت).
 
  درمان‌ داروئی
- دارودرمانی بستگی به تشخیص اختصاصی دارد.
 
- بنزودیازپین‌ها و آنتی‌پسیکوتیک‌ها بیش از همه برای آرام کردن بیمار به‌کار می‌روند. فلوفنازین، تیوتیکسن، تری‌فلوپرازین یا هالوپریدول همه با دوز ۵ میلی‌گرم به‌صورت خوراکی یا داخل‌عضلانی تجویز می‌شوند؛ ۲ میلی‌گرم ریسپریدون خوراکی یا ۲ میلی‌گرم لورازپام خوراکی یا عضلانی می‌توانند در ابتدا به‌کار روند.
 
- اگر بیمار آنتی‌پسیکوتیک مصرف می‌کند، مقدار بیشتری از همان دارو به بیمار بدهید. اگر آژیتاسیون بیمار در طی ۳۰-۲۰ دقیقه کاهش نیافت، دوز را تکرار کنید.
 
- در بیمارانی که در معرض خطر تشنج هستند، از آنتی‌پسیکوتیک‌ها اجتناب کنید.
 
- بنزودیازپین‌ها ممکن است در بیمارانی که نسبت به داروها تحمل پیدا کرده‌اند، مؤثر نباشند، همچنین ممکن است موجب مهارگسیختگی شوند که بالقوه خشونت را تشدید می‌کند.
 
- برای بیماران مبتلا به صرع، ابتدا از یک ضدتشنج استفاده کنید (مثلاً کاربامازپین یا گاباپنتین) و سپس بنزودیازپین‌ تجویز کنید (مثلاً کلونازپام) بیمارانی که به‌طور مزمن خشن هستند، به مسدودکننده‌های گیرنده بتا (مثلاً پروپرانولول) پاسخ می‌دهند.

 

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٦:۱٧ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

اختلالات خلقی
 
خلق به‌عنوان رنگ‌مایه هیجانی فراگیری تعریف شده است که به‌طور کلی عمیقاً بر دیدگاه و درک فرد از خود، دیگران و محیط اثر می‌گذارد. اختلالات خلقی حالت‌های شایع، بالقوه کشنده و به میزان زیادی قابل درمان هستند که در طی آنها بیماران، خلق‌های غیرطبیعی افسرده یا بالا را تجربه می‌کنند. نابه‌هنجاری‌های خلقی یا چندین علامت و نشانه همراه هستند که تقریباً بر همه سطوح عملکردی اثر می‌گذارد. نشانه‌های نباتی (vegetatie) شامل تغییرات در خواب اشتها، میل‌جنسی و انرژی هستند.
 
 
 
 
اختلالات خلقی شامل اختلالات افسردگی ماژور، اختلالات دوقطبی (I و II)، اختلال دیستایمی، اختلال سیکلوتایمی، اختلال خلقی به‌دلیل یک بیماری طبی عمومی، اختلال خلقی به‌دلیل یک بیماری طبی عمومی، اختلال خلقی ناشی از مواد، و اختلالات افسردگی و دوقطبی که به‌گونه‌ای دیگر مشخص نشده می‌باشد. پیشرفت در درمان شامل طیف وسیعی از داروها فهم بهتر نیاز برای تلفق درمان‌های زیست‌شناختی و روانی اجتماعی، شناخت ماهیت مزمن این اختلالات و در نتیجه اهمیت دادن به درمان‌های نگه‌دارنده طولانی‌مدت است.
 
- روان‌پویشی (psychodynamic):
در افسردگی، درون‌فکنی دوسومندانه ابژه‌های از دست‌رفته منجر به احساس درونی تعارض، گناه، خشم، درد و نفرت می‌شود. سوگواری بیمارگون، به‌صورت احساس دوسوگرایانه نسبت به ابژه درون‌فکنی شده است که به سمت خود فرد هدایت و تبدیل به افسردی می‌شود. در مانیا، احساس عدم کفایت و بی‌ارزشی توسط مکانیسم‌های انکار، واکنش‌سازی و فرافکنی تبدیل به هذیان‌های بزرگ‌منشی می‌گردد.

 

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٦:۱٥ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

اختلالات انطباقی
در DSM-IV-TR به‌عنوان ملایم رفتاری یا هیجانی مهم از دیدگاه بالینی، تعریف شده است که در پاسخ به یک یا چند عامل استرس‌زای روانی - اجتماعی قابل شناسائی روی می‌دهند. واکنش باید نامتناسب با ماهیت عامل استرس‌زا باشد یا اینکه عملکرد اجتماعی یا شغلی باید به طرز قابل توجهی دچار اشکال شود. عوامل استرس‌زا در محدوده تجارب طبیعی هستند (مثلاً تولد بچه، رفتن به مدرسه، از دست دادن شغل، ازدواج، طلاق، بیماری).
 
 
  تشخیص، علایم و هشدارها
- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای اختلالات انطباقی:
  الف ـ ایجاد علایم رفتاری یا هیجانی در پاسخ به یک یا چند عامل استرس‌زای قابل شناسائی که در عرض ۳ ماه بعد از شروع عامل یا عوامل استرس‌زا رخ دهد.
  ب ـ این علایم یا رفتارها همان‌گونه که توسط موارد زیر نشان داده می‌شوند از نظر بالینی قابل توجه هستند.
    ۱. پریشانی قابل توجه که نسبت به آنچه از عامل استرس‌زا انتظار می‌رود بیشتر است.
    ۲. اختلال قابل توجه در عملکرد اجتماعی یا شغلی (تحصیلی)
  ج ـ اختلال مربوط به استرس معیارهای سایر اختلالات محور ۱ را دربنمی‌گیرد و همچنین صرفاً یک تشدید اختلال محور ۱ یا ۲ نیست.
  د ـ علایم بیانگر سوگ نیستند.
  هـ ـ هنگامی‌که عوامل استرس‌زا (یا نتایج آن) پیان یابند، علایم بیش از ۶ ماه به طول می‌انجامند.
مشخص کنید اگر:
  حاد: اختلال کمتر از ۶ ماه طول بکشد.
مزمن: اختلال ۶ ماه یا بیشتر طول بکشد.
اختلالات انطباقی براساس زیرگروه‌ها طبقه‌بندی می‌شوند که آنها هم براساس علایم برجسته تعیین می‌شود. عامل یا عوامل استرس‌زای ویژه در محور ۴ مشخص می‌شوند.
  همراه با خلق افسرده
همراه با اضطراب
همراه با اضطراب و خلق افسرده
همراه با اختلال سلوک
همراه با اختلال سلوک و هیجان
نامشخص
 
  اپیدمیولوژی
در نوجوانی بیشتر به چشم می‌خورد، اما در همه سنین ممکن است رخ دهد.
 
  سبب‌شناسی
- ژنتیک:
افرادی با طبیعت مضطرب به واکنش نشان دادن بیش از حد در مقابل وقایع استرس‌زای زندگی و تجربه اختلال انطباقی متعاقب آن حساس‌تر هستند.
 
- زیست‌شناختی:
افرادی دارای سابقه بیماری طبی جدی یا ناتوانی حساس‌تر هستند.
 
- روانی‌ اجتماعی:
افرادی که در کودکی یکی از والدین خود را از دست داده‌اند یا تجارب مادری ناکافی دارند حساس‌تر هستند. توانائی تحمل ناامیدی در بلوغ با رضایت از برآورده شدن نیازهای پایه در کودکی در ارتباط است.
 
  تشخیص افتراقی
- اختلال استرس حاد و اختلال استرس بعد از تروما: عامل استرس‌زا خارج از محدوده تجارب طبیعی انسان است (مثلاً جنگ، تجاوز، فجایع دسته‌جمعی، سیل، به‌عنوان گروگان گرفته شدن)
 
- اختلال پسیکوتیک کوتاه‌مدت: با هذیان و توهم مشخص می‌شود.
 
- سوگ بدون عارضه: قبل، همزمان با کمی بعد از مرگ عزیزی رخ می‌دهد. عملکرد اجتماعی یا شغلی در محدوده قابل انتظار دچار اشکال می‌شود. و بلافاصله هم تسکین می‌یابد.
 
- اختلالات اضطرابی و خلقی: علایم مکرراً روی می‌دهند و ارتباط مستقیمی با عامل استرس‌زا ندارند.
 
  سیر و پیش‌آگهی
بیشتر علایم بدون درمان در طی زمان بهبود می‌یابند، به‌ویژه بعد از حذف عامل استرس‌زا. زیرگروهی از آن سیر مزمنی پیدا می‌کند و با افزایش خطر افسردگی ثانویه، اضطراب و اختلال مصرف مواد همراه است.
 
  درمان
۱. روان‌شناختی:
- روان‌درمانی:
درمان انتخابی است. معنی عامل استرس‌زا را برای بیمار شرح دهید. از او حمایت کنید. او را برای استفاده از راه‌های دیگر کنار آمدن با مشکل تشویق کنید. همدردی خود را عرضه کنید. روش‌های دیگر عبارتند از: بیوفیدبک، تکنیک‌های آرمیدگی و هیپنوتیسم برای خلق مضطرب.
 
- مداخله در بحران:
با هدف کمک کردن به بیمار برای حل سریع مشکل از طریق روش‌های حمایتی، تلقین، اطمینان‌بخشی، تغییرات محیطی و در صورت لزوم بستری کردن.
 
۲. دارودرمانی:
بیماران را می‌توان با داروهای ضداضطراب یا ضدافسردگی (بسته به نوع اختلال انطباقی) درمان کرد. (مثلاً در انواع همراه با اضطراب یا همراه با خلق افسرده؛ ولی مراقب باشید وابستگی ایجاد نشود، به‌ویژه اگر از بنزودیازپین‌ها استفاده می‌کنید).

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٦:۱۳ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

اختلالات عملکرد جنسی
 
  اختلال عملکرد جنسی به‌دلیل یک بیماری طبی عمومی
- اختلال نعوظ مردان:
آمار نشان می‌دهد که اختلال نعوظ در ۵۰% مردان مبتلا، اساس طبی دارد. علل طبی اختلال نعوظ در جدول بیماری‌های طبی که باعث اختلال نعوظ می‌شوند فهرست شده است.
 
- بیماری‌های طبی که باعث اختلال نعوظ می‌شوند:
  - بیماری‌‌های عفونی و انگلی:
    آلفانتیازیس (elephantiasis)
اوریون
  - بیماری قلبی عروقی:
    بیماری آترواسکلروزی
آئوریسم آلبرت
سندرم لِریش (Leriche's syndrome)
نارسائی قلبی
  - اختلالات کلیوی و مجاری ادرار:
    بیماری پیرونی (peyronie's disease)
نارسائی مزمن کلیوی
هیدروسل و واریکوسل
  - اختلالات کبدی:
    سیروز (معمولاً همراه با وابستگی به الکل است)
  - اختلالات ریوی:
    نارسائی تنفسی
  - اختلالات ژنتیک:
    سندرم کلاین‌فلتر
آترومالی‌های مادرزادی رگی و سرخرگی آلت تناسلی
  - اختلالات تغذیه‌ای:
    سوءتغذیه
کمبود ویتامین
  - اختلالات غدد:
    دیابت قندی
اختلال محور هیپوفیز - آدرنال - بیضه
آکرومگالی
بیماری آدیسون
آدنوم کروموفوب
نئوپلازی آدرنال
میگزدم
هیپرتیروئید
  - اختلالات نورولوژیک:
    اسکلروز متعدد (MS)
میلیت عرضی (transverse myelitis)
بیماری پارکینسون
صرع لوب‌تمپورال
بیماری نئوپلاستیک و تروماتیک نخاع
تومور سیستم عصبی مرکزی
اسکلروز آمیوتروفیک جانبی (Amyotrophic lateral sclerosis)
نوروپاتی محیطی
فلج عمومی (general paresis)
تابس دورسالیس (tabes dorsalis)
  - عوامل داروئی:
    الکل و مواد اعتیادآور دیگر (هروئین، متادون، مورفین، کوکائین، آمفتامین‌ها، و باربیتورات‌ها)
داروهای تجویزی پزشک (داروهای روانگرا، داروهای ضدفشار خون، استروژن‌ها و ضدآندروژن‌ها)
  - مسمومیت:
    سرب (Plumbism)
سموم ضدآفات نباتی
  - اعمال جراحی:
    پروستاتکتومی پری‌نئال
قطع کولون شکمی - پری‌تئال
سمپاتکتومی (اغلب در انزال اشکال ایجاد می‌کند)
جراحی آئورتوایلیاک
سیستکتومی رادیکال
لنفادنکتومی رتروپرویتونئال
  - متفرقه:
    پرتودرمانی
شکستگی لگن
هر بیماری سیستمیک شدید یا وضعیت ناتوان‌کننده
 
- مقاربت دردناک:
در ۳۰ تا ۴۰% زنانی که با مقاربت دردناک در درمانگاه‌های درمان اختلالات جنسی ویزیت می‌شوند. بیماری لگنی وجود دارد. همچنین، حدود ۳۰% از روش‌های جراحی روی لگن یا ناحیه تناسلی، منجر به مقاربت دردناک به‌صورت موقتی می‌گردد. اما در اغلب موارد، عوامل پویشی به‌عنوان علت در نظر گرفته می‌شود. بیماری‌های طبی که منجر به مقاربت دردناک می‌گردد. عبارتند از: باقی‌مانده‌های (remnants) تحریک‌شده یا عفونی پرده بکارت، اسکارهای اپیزیوتومی، عفونت غده بارتولن، انواع مختلف واژینیت و سرویسیت، آندومتریوز، آتروفی واژن پس از یائسگی، و بیماری پیرونی.
 
- اختلال کمبود میل جنسی:
پس از بیماری‌های جراحی عمده، میل جنسی به‌طور شایعی کاهش می‌یابد. داروهائی که سیستم عصبی مرکزی را تضعیف می‌کنند، غلظت تستوسترون یا دوپامین را کاهش می‌دهند، یا غلظت سروتونین یا پرولاکتین را افزایش می‌دهند، می‌توانند موجب کاهش میل جنسی گردند.
 
- اختلالات عملکرد جنسی دیگر در مرد:
اختلالات ارگاسمی مردان می‌تواند علل فیزیولوژیک داشته باشد و می‌تواند پس از جراحی دستگاه تناسلی - ادراری اتفاق بیفتد. نیز می‌تواند همراه با بیماری پارکینسون و اختلالات نورولوژیک دیگری که بخش‌های کمری یا ساکرال در نخاع را درگیر می‌کنند، باشد. داروهای خاص (مثل گوانتیدین مونوسولفات) در انزال به تأخیر افتاده، مؤثر دانسته شده‌اند (جدول داروهای فارماکولوژیک که موجب اختلال جنسی در مردان می‌گردد.).
 
- داروهای فارماکولوژیک که موجب اختلال جنسی در مردان می‌گردد:
  دارو اختلال در نعوظ اختلال در انزال
 
  - داروهای روانپزشکی :
- مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (۱):
    سیتالوپرام
فلوتوکستین
پاروکستین
سرترالین
ــ
ــ
ــ
ــ
+
+
+
+
  - داروهای حلقه‌ای:
    ایمی‌پرامین
پروتریپتیلین
دزپیرامین
کلومی‌پرامین
آمی‌تریپتیلین
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
  - مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز:
    ترانیل سیپرامین
فنلزین
پارژیلین
ایزوکربوکساید
+
+
ــ
ــ

+
+
+
  - سایر داروهای مؤثر بر خلق:
    لیتیوم
آمفتامین‌ها
ترازودون (۲)
ونلافاکسین
+
+
ــ
ــ

+
ــ
+
  - آنتی‌پسیکوتیک‌ها (۳):
    فلوفنازین
تیوریدازین
کارپروتیکسن
مزوریدازین
پرفنازین
تری‌فلوئوپرازین
رزرپین
هالوپریدول
+
+
ــ
ــ
ــ
ــ
+
ــ
+
+
+
+
+
+
+
+
  - داروهای ضداضطراب (۴):
    کلردیازپوکساید ــ +
  - داروهای ضدفشار خون:
    کلونیدین
متیل‌دوپا
اسپیرونولاکتون
هیدروکلروتیازید
گوانتیدین
+
+
+
+
+

+
ــ
ــ
+
  - داروهائی که به شکل شایع مورد سوءمصرف قرار می‌گیرند:
    الکل
باربیتورات‌ها
حشیش
کوکائین
هروئین
متادون
مورفین
+
+
+
+
+
+
+
+
+
ــ
+
+
ــ
+
  - داروهای متفرقه:
    داروهای ضدپارکینسون
کلوفیبرات
دیگوکسین
گلوتنیماید
ایندومتاسین
فنتولامین
پروپرانولول
+
+
+
+
+
ــ
+
+
ــ
ــ
+
ــ
+
ــ
 
(۱) . SSRIها، میل جنسی را هم مختل می‌کند.
 
(۲) . ترازودون در بعضی موارد پریاپیسم ، نقش سببی داشته است.
 
(۳) . آنتی‌پسیکوتیک‌های غیرتیپیک، کم‌تر موجب اختلال در عمل جنسی می‌گردند. پریاپیسم گاه در ارتباط با استفاده از آنتی‌پسیکوتیک‌ها، اتفاق می‌افتد.
 
(۴) . گزارش شده که بنزودیازپین‌ها میل جنسی را کاهش می‌دهند، ولی در بعضی از بیماران، کاهش اضطراب ناشی از این داروها، موجب بهتر شدن عمل جنسی می‌گردد.
 
- اختلالات عملکرد جنسی دیگر در زن:
تعدادی از بیماری‌های طبی - به‌خصوص بیماری‌های غدد مانند هیپوتیروئیدی، دیابت قندی، و هیپرپرولاکتینمی اولیه - بر توانائی یک زن در رسیدن به ارگاسم، اثر دارند.

 

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٦:۱۱ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

ختلالات خوردن و چاقی
 
  چاقی
چاقی با تجمع زیاده از حد چربی در بدن مشخص می‌شود.
 
  تشخیص
به‌طور قراردادی، هنگامی ما لفظ 'چاقی' را به‌کار می‌بریم که وزن بدن نسبت به وزن استاندارد در جداول معمول قد - وزن %۲۰ بیشتر باشد. روش دیگر و دقیق‌تر برای اندازه‌گیری چاقی، مقدار چربی موجود در بدن، و یا شاخص توده بدنی (BM ـ body mass index) است. در کل، BMI طبیعی بین ۲۰ تا ۲۵ است.
 
  اپیدمیولوژی
- بیش از نیمی از مردم آمریکا چاق هستند.
- در زنان نسبت به مردان بیشتر به چشم می‌خورد.
- چاقی در زنان سطوح پائین‌تر اقتصادی اجتماعی نسبت به زنان سطوح بالاتر ۶ برابر بیشتر دیده می‌شود.
 
  سبب‌شناسی
- زیست‌شناختی:
یک فرضیه بیانگر این است که در چاقی ارسال پیام متابولیک بعد از غذا خوردن به گیرنده‌های هیپوتالاموس دچار نقص شده است. بنابراین احساس گرسنگی باقی می‌ماند و شخص به خوردن ادامه می‌دهد. فرضیه دیگر این است که لپتین (هورمونی که توسط سلول‌های چربی ساخته می‌شود) به‌عنوان یک ترموستات چربی عمل می‌کند؛ وقتی سطح خونی لپتین پائین است، چربی بیشتری مصرف می‌شود و وقتی بالا است چربی کمتری مصرف می‌شود. البته تحقیقات بیشتری مورد نیاز است.
 
شواهد نشان می‌دهند که دستگاه عصبی مرکزی به‌ویژه نواحی جانبی و قدامی - میانی هیپوتالاموس در پاسخ به تغییرات نیاز به انرژی، با دریافت غذا تطابق می‌یابند تا ذخایر چربی را در یک حد پایه که توسط یک نقطه تنظیم ویژه تعیین‌شده، نگه دارند. این نقطه تنظیم در افراد مختلف متفاوت است و به قد و ساختمان بدن بستگی دارد.
 
- ژنتیک:
%۸۰ بیماران سابقه خانوادگی چاقی دارند. دوقلوهای همسان که جدا از هم بزرگ شده‌اند، ممکن است هر دو چاق باشند تا به حال هیچ نشانگر ژنتیکی خاصی برای چاقی شناسائی نشده است.
 
- روان‌شناختی:
هیچ بیماری روانی خاصی یا چاقی در ارتباط نیست. به‌طور کلی، استرس باعث افزایش غذا خوردن می‌شود. افراد چاق باید با تعصبات بی‌جا در جامعه‌ای که به جوانی و تناسب اندام بیش از حد بهاء می‌دهد، مقابله کنند.
 
  روان‌پویشی
نیازهای وابستگی شدید باعث غذا خوردن بیش از حد به‌عنوان امری جبرانی می‌شود. در بعضی افراد که در دوران کودکی خوب تغذیه نشده‌اند، غذا معادل با عشق است و نیازهای کلی را ارضاء می‌کند. بعضی افراد محرک‌های خارجی جنسی را با چاق شدن و کم کردن جاذبه جنسی دور می‌کنند.
 
  تشخیص افتراقی
گروهی از اختلالات بالین با چاقی همراه هستند. بیماری کوشینگ با توزیع مشخصه چربی (چربی بوفالو) همراه است. در بعضی موارد میگزدم، افزایش وزن دیده می‌شود. سایر بیماری‌های نوروآندوکرین عبارتند از دیستروفی آدیپوزوژنیتال (Adioposogenital dystrophy) افسردگی، ممکن است موجب افزایش وزن شود. همچنین، برخی آنتی‌پسیکوتیک‌ها (به‌ویژه داروهای آتیپیک) موجب چاقی می‌شوند.
 
  سیر و پیش‌آگهی
چاقی آثار سوئی بر سلامت انسان دارد و با طیف وسیعی از بیماری‌ها همراه است (جدول ذیل). در مردان چاق، بدون در نظر گرفتن مصرف سیگار، میزان مرگ و میر در اثر سرطان‌های کولون، رکتوم و پروستات بیشتر است. در زنان چاق، میزان مرگ و میر در اثر سرطان‌های کیسه صفرا، مجاری صفراوی، پستان (در زنان یائسه). رحم (شامل ردن رحم و آندومتر) و تخمدان بیشتر است. به‌طور کلی، چاقی با مرگ زودرس همراه است. پیش‌آگهی از نظر کاهش وزن خوب نیست و چاقی گرایش به پیشرفت دارد. ۹۰% بیمارانی که کاهش وزن قابل توجهی داشته‌اند، به‌تدریج به وزن اولیه خود برمی‌گردند.
 
- اختلالاتی که به‌نظر می‌رسد چاقی آنها را ایجاد یا تشدید کند:
  - قلب:
    بیماری زودرس عروق کرونر
هیپرتروفی بطن چپ
آنژین صدری
مرگ ناگهانی (آریتمی بطنی)
نارسائی احتقانی قلب
  - عروق:
    افزایش فشار خون
بیماری عروقی مغزی (انفارکتوس یا خونریزی مغزی)
توقف جریان خون وریدی (همراه با ادم اندام تحتانی و وریدهای واریسی)
  - دستگاه تنفس:
    آینه انسداد هنگام خواب
سندرم پیک‌ویکین (Pickwickian syndrome) (هیپرونتیلاسیون آلوئولر)
پل‌سیتمی ثانویه
هیپرتروفی بطن راست (که گاهی منجر به نارسائی می‌شود)
  - دستگاه کبدی صفراوی:
    سنگ صفراوی و کوله‌سیستیت
کبد چرب
  - عملکرد هورمونی و متابولیک:
    دیابت قندی (وابسته به انسولین)
نقرس (هیپراوریسمی)
هیپرلیپیدمی (هیپرتریگلیسریدمی یا هیپرکلسترولمی)
  - کلیه:
    پروتئینوری و نفروز در موارد چاقی شدید
ترومبوز ورید کلیوی
  - مفاصل، عضلات و بافت همبند:
    استئوآرتریت زانو
خار پاشنه
استئوآرتروز ستون فقرات (در زنان)
بدتر شدن نقایص وضعیتی بدن (Postural faults)
  - بدخیمی:
    در زنان: افزایش احتمال سرطان آندومتر، پستان، گردن رحم، تخمدان، کیسه صفرا و مجاری صفراوی
    در مردان: افزایش احتمال وقوع سرطان کولون، رکتوم، پروستات
 
  درمان
- برنامه غذائی:
در کل، بهترین روش کاهش وزن یک برنامه غذائی متعادل حاوی ۱۱۰۰ تا ۱۲۰۰ کالری است. این برنامه غذائی را می‌توان برای زمانی طولانی ادامه داد. اما باید مکمل‌های ویتامین را به آن اضافه کرد. به‌ویژه آهن، اسیدفولیک، روی و ویتامین B۶.
 
رژیم تعدیل‌نشده برای کاهش وزن در کوتاه‌مدت استفاده می‌شود، اما حالات مرضی همراه آن عبارتند از: کاهش فشار خون وضعیتی، دفع سدیم ادراری و نقص تعادل نیتروژن
 
- ورزش:
افزایش فعالیت بدنی ممکن است باعث کاهش مصرف غذا در افرادی شود که سابقاً کارهای نشستنی و ساکن داشته‌اند. ترکیب کاهش دریافت غذا و افزایش مصرف کالری باعث شده که ورزش به‌عنوان یک جزء بسیار لازم در هر برنامه کاهش وزن، مطرح باشد. ورزش می‌تواند باعث حفظ کاهش وزن هم بشود.
 
- دارودرمانی:
داروهای مختلفی برای درمان چاقی به‌کار می‌روند که برخی از آنها از سایرین مؤثرتر هستند. جدول داروهای مورد استفاده در درمان چاقی داروهائی را که فعلاً قابل دسترسی هستند، نشان می‌دهد. می‌توان درمان آزمایشی را به مدت ۴ هفته یا یک دارو شروع کرد و اگر وزن بیمار کاهش پیدا کرد. دارو را ادامه داد تا مشخص شود تحمل ایجاد می‌شود یا نه. اگر دارو همچنان مؤثر بود، دارو را تا زمان به‌دست استفاده می‌شوند.
 
- جراحی:
بای‌پس‌ معده روشی است که در آن معده، با برش یا دوختن یکی از انحناهایش کوچک می‌شود. در گاستروبلاستی، اندازه دهانه معده کاهش می‌یابد و عبور غذا آهسته می‌شود. با وجودی که امکان دارد استفراغ، انسداد و عدم تعادل الکترولیتی ایجاد شود، نتیجه در کل موفقیت‌آمیز است.
 
- روان‌درمانی:
تغییر رفتار موفق‌ترین شیوه روان‌درمانی است. بیماران آموزش می‌بینند نشانه‌های مرتبط با خوردن را بشناسند و الگوهای رفتاری غذا خوردن را شکل دهند.
 
گروه درمانی باعث حفظ انگیزه، ترویج همانندسازی با افرادی که وزنشان را کاهش داده‌اند و آموزش در مورد تغذیه می‌شود. روان‌درمانی بینش‌مدار مفید شناخته نشده است.
 
  جدول داروهای مورد استفاده در درمان چاقی
  نام ژنتیک     دوز معمول (mg/d)
 
  Oristat (مهارکننده لیپاز که جذب چربی را تا ۳۰ درصد کاهش می‌دهد)     ۱۶۰
 
  Sibutramine (مهارکننده بازجذب سروتونین - نوراپی‌نفرین)     ۲۰-۱۰
 
  Phendimetrazine     ۳۷/۵ - ۱۵
 
  Benzphetamine     ۱۰۵-۷۰
 
  Mazindol     ۹ - ۳
 
  Phenylpropanolamine     ۷۵

 

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٥:٥٠ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

اختلالات روانی ناشی از بیماری طبی عمومی
در این اختلالات یک اختلال طبی (به‌عنوان مثال، بیماری مغزی - عروقی، ضربه به سر) به‌طور مستقیم علایم روانی را ایجاد می‌کند (مانند، کاتاتونونی، افسردگی، اضطراب) (اختلال طبی روی محور III کدگذاری می‌شود). علل آنها، شامل اختلالات غدد درون‌ریز، حالات ناشی از کمبودها، بیماری بافت ملتحمه، اختلالات CNS، و عوارض سمی داروها. بعضی از اختلالاتی که توسط بیماری طبی عمومی ایجاد می‌شوند شامل اختلالات فراموشی، پسیکوتیک خلقی، اضطرابی، و اختلالات خواب؛ تغییر در شخصیت و اختلالات جسمی هستند. شبیه به تشخیص‌های کارکردی هستند به غیر از اینکه علایم غالب به‌دلیل یک عامل عضوی معین ایجاد شده‌اند؛ بیمار در زمینه‌های شناختی مشکلی ندارد.
◊ اختلالات ایمنی
◊ اختلالات تغذیه‌ای
◊ اختلالات دژنراتیو
◊ اختلالات دمیلیناسیون
◊ اختلالات غدد درون‌ریز
◊ اختلالات متابولیک
◊ بیماری‌های عفونی
◊ تومورهای مغزی
◊ سموم
◊ صرع
◊ ضربه به سر
 
 
  اختلالات دژنراتیو
اختلالات هسته‌های قاعده‌ای که عموماً مرتبط با اختلالات حرکتی و افسردگی، دمانس و پسیکوز می‌باشند:
 
- بیماری پارکینسون: به مبحث‌های قبلی مراجعه شود.
 
- بیماری هانتیگتون: به مبحث‌های قبلی مراجعه شود.
 
- بیماری ویبلسون: بیماری اتوزومی مغلوب که منجر به تخریب هسته عدسی شکل (لنتیکولار) می‌گردد.
 
- بیماری فار: اختلال ارثی نادری که شامل کلسیفیکاسیون و تخریب هسته‌های قاعده‌ای می‌شود.
 
  صرع
- سندرم‌های کنفوزیونی حین حمله و پس از حمله.
 
- شیوع پسیکوز در صرع ۷% است.
 
- صرع ۳ تا ۷ مرتبه در بیماران پسیکوتیک شایع‌تر است.
 
- شیوع پسیکوز در بیماران صرعی ۱۰% در تمام عمر می‌باشد.
 
- صرع لوب تمپورال (TLE):
۱. TLE از انواع صرعی می‌باشد که احتمال بیشتری دارد، علایم روانی را ایجاد کند.
 
۲. معمولاً دربرگیرنده پسیکوزهای شبه اسکیزوفرنیک می‌باشد.
 
۳. غالباً تمایز آن از اسکیزوفرنی یا پرخاشگری مشکل می‌باشد.
 
۴. پیش‌درآمد (اورا)های پیچیده و متنوعی که ممکن است به شکل بیماری کارکردی درآید (مانند توهم، مسخ شخصیت و مسخ واقعیت)
 
۵. اتوماتیسم، اثرهای اتوتومیک، و احساس‌های احشائی (مانند پیش‌درآمد اپیگاستریک، تلاطم معده‌ای، ترشح بزاق، برافروختگی تاکیکاردی، گیجی).
 
۶. تجارب، ادراکی متغیر (مانند اعوجاج‌ها، توهم، مسخ شخصیت، احساس دور بودن، این احساس که چیزی اهمیت ویژه‌ای دارد [jamais vu, déjà vu]).
 
۷. توهمات چشائی و بویائی شایع هستند و ممکن است همراه با ملچ ملچ (lip smacking) لب‌ها و غنچه کردن آنها، جویدن، یا حرکات چشیدن و بلعیدن باشد.
 
۸. اختلالات ذهنی در تفکر و حافظه
 
۹. تجارب عاطفی قوی؛ ترس و اضطراب شایع‌ترین آنها می‌باشد.
 
- حمله (صرعی) در برابر حمله کاذب (جدول زیر).
 
  جدول ویژگی‌‌های بالینی تفکیک‌کننده حمله (صرعی) و حمله کاذب (بعضی از بیماران مبتلا به اختلالات حمله عضوی، ممکن است حمله‌های کاذب نیز داشته باشند)
  ویژگی     حمله     حمله کاذب
 
  پیش‌درآمد (اورا)     معمولاً استریوتایپیک و قالبی     نادر
 
  زمان‌بندی     در شب‌ها [هم] شایع است     فقط در اوقات بیداری
 
  بی‌اختیاری     شایع     نادر
 
  سیانوز     شایع     نادر
 
  کنفوزیون پس از حمله     بله     خیر
 
  حرکات بدن     تونیک - کلونیک     غیراستریوتایپیک و ناهمزمان
 
  صدمه به خود     شایع     نادر
 
  EEG     ممکن است طبیعی نباشد     طبیعی
 
  تحت‌تأثیر تلقین     خیر     بله
 
  منفعت ثانویه     خیر     بله
 
  تومورهای مغزی
- علایم نورولوژیک، سردرد، تهوع، استفراغ، حمله (صرعی)، از دست دادن بینائی، ادم پاپی (papilledema)، در حقیقت هرگونه علامت روانی ممکن است وجود داشته باشد.
 
- علایم غالباً با افزایش فشار داخل جمجمه‌ای یا اثر توده‌ای (mass effect) ایجاد می‌شود و نه به‌دلیل اثرات مستقیم تومور
 
- افکار خودکشی گرایانه در ۱۰% از بیماران وجود دارد، معمولاً در حین دوره‌های سردرد.
 
- اگرچه به‌ندرت در روانپزشکی مشاهده می‌شود؛ اکثر بیماران مبتلا به تومور مغزی علامت‌های روانی دارند.
 
۱. تومورهائی که پیشروی آنها کند است تغییر شخصیتی ایجاد می‌کنند.
۲. تومورهائی که پیشروی آنها سریع است تغییر شناختی ایجاد می‌کنند.
 
- تومورهای لوب‌فرونتال:
افسردگی، عاطفه نامتناسب، مهارگسیختگی، دمانس، هماهنگی حرکتی آسیب‌دیده، علایم پسیکونیک. غالباً علایم نورولوژیک وجود ندارند. ممکن است بیمار دچار بی‌اختیاری ادرار یا مدفوع گردد.
 
- تومورهای لوب‌تمپورال:
اضطراب، افسردگی توهم (به‌ویژه چشائی و بویائی)، علایم TLE، پسیکوزهای شبه‌اسکیزوفرنی، ممکن است حافظه و تکلم آسیب دیده باشند.
 
- تومورهای لوب‌پاربیتال:
علایم روانی کمتر است (آنوزوگنوزی، آپراکسی، آفازی)؛ ممکن است با هیستری اشتباه گرفته شوند.
 
- کیست‌های کلوئیدی:
تومور نمی‌باشند. در بطن سوم جای می‌گیرند و می‌توانند فشار به دیانسفال وارد کنند. می‌تواند ایجاد افسردگی، پسیکوز، بی‌ثباتی خلق، و تغییر شخصیتی کنند. به‌طور کلاسی سردردهای متناوب وابسته به وضعیت را ایجاد می‌کنند.
 
  ضربه به سر
- دامنه وسیعی از تصاویر بالینی حاد و مزمن
 
- طول مدت اختلال موفقیت‌یابی راهنمای تقریبی در پیش‌آگهی می‌باشد.
 
- تصویربرداری از مغز به‌طور کلاسیک ضایعه سمت مقابل ضربه (contercoup lesion) و ادم حاد را نشان می‌دهد.
 
- فراموشی حاد (فراموشی پس از تروما غالباً به سرعت رفع می‌شود). آژیناسیون، رفتار گوشه‌گیرانه، پسیکوز (پسیکوز حاد پس از تروما)، دلیریوم
 
- فراموشی مزمن، پسیکوز، اختلال خلقی، تغییر شخصیتی؛ و (به‌ندرت) دمانس
 
- عوامل مؤثر در سیر بیماری: سرنوشت شخصیتی، صرع (اثرهائی بسیار قوی بر توانائی کار کردن دارد)، محیط، دادخواهی، بازتاب هیجانی آسیب، پاسخ به کمبودهای کارکرد عقلی و میزان و موقعیت آسیب مغزی
 
- عموماً، مکانیسم‌های سازگاری بیمار ممکن است در سیر نهائی اختلال بسیار بیشتر از میزان حقیقی آسیب مغزی تأثیر بگذارد.
 
  اختلالات دمیلیناسیون
۱. اسکلروز متعدد (MS):
ـ در نیمکره شمالی شایع‌تر می‌باشد.
 
ـ تغییرات روانی شایع می‌باشند (۷۵%)ـ دمانس همزمان نادر است. بیماران مبتلا به فلج پسودوبولبر، ممکن است بی‌ثباتی هیجانی نشان دهند.
 
ـ افسردگی در اوایل سر بیماری قابل مشاهده است.
 
ـ در مراحل بعد لوب فرونتال را درگیر می‌کند، مهارگسیختگی و علایم شبه مانیک شامل اوفوری روی می‌دهد.
 
ـ تخریب توانائی هوشی شایع می‌باشد (۶۰%)، دامنه آن از آسیب خفیف حافظه تا دمانس است.
 
ـ پسیکوز در این اختلال گزارش شده است، ولی میزان بروز آن مشخص نیست.
 
ـ هیستری به‌ویژه در اواخر بیماری شایع است.
 
ـ علایم با ضربه جسمی یا هیجانی تشدید می‌شوند.
 
ـ جهت بررسی MRI ضروری است.
 
۲. اسکلروز جانبی آمیوتروفیک (amyotrophic lateral sclerosis):
ـ بیماری غیر ارثی، نادر و پیشرونده‌ای است که ایجاد آتروفی نامتقارن عضله‌ای می‌کند.
 
ـ آتروفی تمام عضلات به غیر از عضله چشمی و قلبی
 
ـ تخریب سلول‌های شاخی قدامی
 
ـ به سرعت پیشرونده، معمولاً در طی ۴ سال منجر به مرگ می‌گردد.

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٥:٤٥ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

که معمولا اول بار در دوران شیرخوارگی ،کودکی ،یا نوجوانی تشخیص داده می شود

DISORDER USUALLY FIRST DIAGNOSED IN INFANCY ,CHILDHOOD,OR ADO LESCENCE
 
ردیف
عنوان تشخیص به فارسی
معیار ها و علایم
عنوان تشخیص به لاتین
کد
1
 
عقب ماندگی ذهنی
A عملکرد هوشی بطور قابل ملاحظه کمتر ازحد متوسط ( بهره هوشی 70 یا کمتر ) B نقض یا تخریب همزمان در عملکرد انطباقی موجود ( یعنی کارایی فرد نسبت به سن و انتظارکمتر ) C شروع قبل از 18 سالگی
MENTAL RETARDATION (39)
 
2
عقب ماندگی هوشی خفیف
بهره هوشی 50 تا 70
Mild Mental Retardation (41)
317
3
عقب ماندگی هوشی متوسط
بهره هوشی 35 تا 50
Moderate Mental Retardation (41)
318.0
4
عقب ماندگی هوشی شدید
بهره هوشی 20 تا 35
Sever Mental Retardation (41)
318.1
5
عقب ماندگی هوشی عمیق
بهره هوشی زیر 20
Profound Mental Retardation (41)
318.2
6
عقب ماندگی با شدت نامشخص
ظن قوی عقب ماندگی وجود دارد اما میزان با آزمونهای استاندارد قابل تشخیص نیست
Mental Retardation. Severity Unspecified (42)
319
7
اختلالات یادگیری
اختلال مهارتهای آموزشی
LEARNING DISORDER (46)
 
8
اختلال خواندن (مربوط به رشد)
A پیشرفت خواندن بر مبنای آزمون میزان شده با در نظر گرفتن سن ، هوش ، پایین تر از سن .B اختلال فوق در پیشرفت تحصیلی و فعالیتهای روزمره تداخل میکند C اگر نقص حسی وجود داشته باشد مشکلات درمهارتهای خواندن فراتر از حدی است که معمولا با آن نقص همراه است .
Reading Disorder (48)
315.00
9
اختلال در ریاضیات
A پایین بودن مهارتهای ریاضی (بر مبنای آزمونهای میزان شده فردی) با توجه به سن ، هوش و آموزش فرد .B اختلال در پیشرفت تحصیلی یا فعالیتهای روزمره تداخل می کند C اگر نقص حسی وجود داشته باشد مشکلات درمهارتهای ریاضیات فراتر از حدی است که معمولا با آن نقص همراه است .
Mathematics Disorder (50)
315.1
10
اختلال در بیان کتبی (نگارش)
A پایین بودن مهارتهای نگارش بر اساس آزمونهای استاندارد فردی با توجه به سن ، هوش ،و آموزش .B اختلال مذکور در پیشرفت تحصیلی و فعالیتهای روزمره تداخل میکند C اگر نقص حسی وجود داشته باشد مشکلات درمهارتهای نگارش فراتر از حدی است که معمولا با آن نقص همراه است
Disorder Of Written Expression (51)
315.2
11
اختلال یادگیری ، که به گونه ای دیگر مشخص نشده است
اختلالات یادگیری که به گونه ای دیگر مشخص نشده است (شامل ملاکهای هیچ یک از اختلالات یادگیری خاص نمی باشند )
Learning Disorder NOS (53)
315.9
12
اختلال مهارتهای حرکتی
 
MOTOR SKILLS DISORDER
 
13
اختلال هماهنگی مربوط به رشد
A پائین بودن عملکرد فعالیتهای روزمره که مستلزم هماهنگی حرکتی است( مثل تاخیر در خزیدن یا راه رفتن یا نوشتن و دست خط بد ) B تداخل اختلال در فعالیتهای روزمره یا پیشرفت تحصیلی C اختلال ناشی از یک طب کلی مثل فلج مغزی ، همی پلژی،دیستروفی نیست و واجد ملاکهای اختلال نافذ مربوط به رشد نمیباشد D اگر عقب ماندگی وجود داشته باشد مشکلات حرکتی فراتر از آن است که معمولا همراه آن است
Developmental Coordination Disorder (53)
315.4
14
اختلالات ارتباط
 
COMMUNICATION DISORDERS (55)
 
15
اختلال زبان بیانی
A نمره زبان بیانی بطور قابل ملاحظه پایین تر از نمرات ظرفیت هوشی غیر کلامی و رشد زبان دریافتی است . اختلال از نظر بالینی ممکن است به واژگان بسیار محدود، اشتباهات مربوط به زمانها ، اشکال در بخاطر آوردن واژه ها و جمله های طولانی تظاهر نماید.B این مشکلات در پیشرفت شغلی و تحصیلی و یا روابط اجتماعی تداخل می نماید .C ملاکها دربر گیرنده اختلال زبان بیانی دریافنی ویا اختلال نافذ مربوط به رشد نیست.D اگر عقب ماندگی یا نقص حسی حرکتی یا محرومیت محیطی باشد مشکلات زبانی فراتر از آن است .
Expressive Language Disorder (55)
315.31
16
اختلال زبانی مختلط دریافتی بیانی
A نمره رشد زبان بیانی و دریافتی پایین تر از ظرفیت هوشی غیر کلامی است و علائم : اختلال زبان بیانی ، اشکال در فهم کلمات ، جملات یا انواع خاص واژه ها ،مثل اصطلاحات فضایی.B مشکلات در پیشرفت شغلی تحصیلی یا روابط اجتماعی تداخل می نماید.C ملاکها در بر گیرنده اختلال نافذ مربوط به رشد نیست .D اگرعقب ماندگی ذهنی یا نقص حسی حرکتی کلامی یا محرومیت محیطی باشد مشکلات زبانی دریافتی فراتر از آن است .
 
Mixed Receptive- Expressive Language Disorder (58)
315.31
17
اختلال واج شناختی یا اختلال ادای کلمات ،
A ناتوانی در استفاده از اصوات کلامی ، جانشین سازی یک صدا به جای صدای دیگر یا حذف اصوات B مشکلات در پیشرفت تحصیلی ، شغلی یا روابط اجتماعی تداخل می نماید .C اگر عثب ماندگی یا نقص حسی حرکتی محیطی باشد فراتر از آن است..
 
Phonological Disorder (63­­­­­)
315.39
18
لکنت زبان
A اختلال در سلامت طبیعی و الگوی زمانی تکلم که با وقوع مکرر موارد ذیل : 1- تکرار اصوات وسیلابها ، 2- تطویل اصوات 3- کلمات معترضه 4- کلمات شکسته 5- انسداد قابل سمع (مگث های پر شده و پر نشده در کلام )6- اطناب 7- تولید کلمات با تنش فراوان 8- تکرار کلمات تک سیلابی ( من من من می بینمش).B اختلال فوق در پیشرفت تحصیلی ، شغلی یا روابط اجنماعی تداخل می کند .C اگر نقص حرکتی باشد مشکلات فراتر از آن است که معمولا با این مسائل همراه است .
 
Stuttering (63)
307.0
19
اختلال ارتباطی
که به گونه ای دیگر مشخص نشده است
واجد ملاکهای هیچ یک از اختلالات ارتباطی ویژه نمی باشند مثل اختلال صدا ( مثل نابهنجاری زیر و بمی صدا، بلندی ، کیفیت ، تن ، و ارتعاش صدا) .
Communication Disorder NOS (65)
307.9
20
اختلالات نافذ مربوط به رشد
 
PERVASIVE DEVELOPMENTAL DISORDER (65)
 
21
اختلالات اوتیستیک
A حداقل شش مورد از موارد 1و2و3
1- تخریب کیفی در تعامل اجتماعی بصورت :a تخریب بارز در استفاده از رفتارهای غیر کلامی متعدد نظیر نگاه چشم در چشم ، حالت چهره ، وضعیت اندامی ، و حالات تنظیم کننده تعامل اجتماعی .b ناتوانی در برقراری رابطه با همتا متناسب با سطح رشد .c فقدان جستجوی خود انگیز برای مشارکت در لذات ، علائق ، یا پیشرفت با سایر افراد ( مثل فقدان نشان دادن- آوردن – اشاره و ... ). d فقدان تقابل هیجانی یا اجتماعی .
2- تخریب کیفی در برقراری رابطه بصورت :a تاخیر یا فقدان کامل رشد زبان کلامی ( بدون تلاش برای جبران از راههای دیگر مثل ژست یا حالات چهره ). b تخریب بارز در توانایی شروع یا ادامه مکالمه با دیگران در افرادی که تکلم دارند . c استفاده قالبی یا تکراری از زبان .d فقدان بازیهای وانمودی یا تقلیدی جمعی منناسب با سطح رشد .
3- الگوهای محدود تکراری و قالبی در رفتار ، علایق و فعالیت ها بصورت :a اشتغال ذهنی مفرط با یک یا چند الگوی کلیشه ای که از نظر شدت و یا تمرکز نابهنجار است. b چسبندگی ظاهرا انعطاف ناپذیر به برخی عادات و آداب بی فایده .c ادا و اطوار حرکتی تکراری و قالبی مثل بال زدن ، پیچ دادن بدن .d اشتغال ذهنی مداوم با اجزاء و اشیاء .
B تاخیر یا عملکرد نابهنجاردر زمینه های زیرتعامل اجتماعی، بازی نمادی یا تخیلی با شروع در سن زیر 3 سالگی است C با اختلال رت یا کودکی قابل توضیع بهتر نیست .
 
Autistic Disorder (66)
299.00
22
اختلال رت
A وجود تمام موارد ذیل : 1- رشد ظاهرا بهنجار قبل از تولد و دوره پری ناتال 2-رشد روانی حرکتی ظاهرا بهنجار در پنج ماه اول تولد 3-اندازه طبیعی دور سر به هنگام تولد. B شروع تمام علایم زیر پس از دوره رشد بهنجار : 1- کاهش رشد سر بین 5 تا 48 ماهگی 2- از دست دادن مهارتهای دستی هدفدار کسب شده دوره بهنجار و 30 ماهگی با پیدایش بعدی حرکات کلیشه ای دستها ، مثل گره کردن انگشتان یا حرکات دست شستن 3- از بین رفتن درگیری اجتماعی در اوایل سیر بیماری 4- راه رفتن و حرکات بدنی ناهماهنگ 5- اختلال شدید رشد زبان بیانی دریافتی و کندی شدید روانی حرکتی.
Retts Disorder (71)
299.80
23
اختلال فروپاشنده کودکی
A رشد ظاهرا بهنجار حداقل در دو سال اول تولد B از دست رفتن قابل ملاحظه بالینی مهارتهای کسب شده قبلی حداقل در دو مورد ذیل:1- زبان بیانی یا دریافتی 2- مهارتهای اجتماعی یا رفتار انطباقی 3- کنترل روده یا مثانه 4- بازی 5- مهارتهای حرکتی .C نابهنجاری عملکرد حداقل در دو مورد زیر : 1- تخریب کیفی در تعامل اجتماعی ( رفتار غیرکلامی ، عدم روابط با همتا ، فقدان متقابل هیجانی و اجتماعی ) 2-تخریب کیفی در برقراری رابطه ( مثل تاخیر یا فقدان زبان کلامی ، ناتوانی در ادامه یا شروع مکالمه ،استفاده تکراری یا قالبی از زبان ، فقدان بازیهای وانمودی) . 3- الگو های رفتاری،علایق ، وفعالیت های محدود ، تکراری و کلیشه ای از جمله حرکات قالبی و ادا و اطوار .D اختلال دیگری ویژه نافذ رشد یا اسکیزوفرنی توضیع بهتری نیست .
Childhood Disintegrative Disorder (73)
299.10
24
اختلال آسپرگر
A تخریب کیفی در تعامل اجتماعی حداقل در دو مورد زیر : 1- تخریب بارز در استفاده از رفتارهای غیر کلامی متعددنظیر نگاه چشم در چشم ، حالت چهره ، وضعیت اندامی و حالات تنظیم کننده تعامل اجتماعی 2- ناتوانی در برقراری رابطه با همتا 3- اختلال شدید در ابراز لذت از شادی دیگران 4- فقدان تقابل هیجانی و اجتماعی. B الگوهای رفتاری، علایق و فعالیتهای محدود ، تکراری و کلیشه ای که حداقل در یکی از موارد ذیل تظاهر می کند : 1- اشتغال ذهنی فراگیر با یک یا چند الگوی محدود و کلیشه ای علایق که از نظر شدت و تمرکز نابهنجار تلقی می شود 2- چسبندگی ظاهرا انعطاف ناپذیر به عادت یا آدابی خاص و بی ثمر 3- ادا و اطوار حرکتی تکراری و قالبی مثل پیچش ، بال بال زدن ، حرکات پیچنده کامل بدن .4-اشتغال ذهنی مداوم با اجزاء و اشیاء .C اختلال تخریب قابل ملاحظه بالینی ، در عملکرد اجتماعی شغلی یا سایر زمینه ها به وجود می آورد .D تاخیر قابل ملاحظه کلی در رشد زبان وجود ندارد .
E تاخیر قابل ملاحظه بالینی در رشد شناختی ، رشد مهارتهای خود یاری ، رفتار انطباقی ، کنجکاوی نسبت به محیط وجود دارد .F اختلال دیگری از نافذ رشد یا اسکیزوفرنی توضیح بهتری برای این اختلال نیست .
Aspergers Disorder (75)
299.80
25
اختلال نافذ مربوط به رشد ، که به گونه ای دیگر مشخص نشده است
تخریب شدید و نافذ در رشد تعامل اجتماعی یا مهارتهای ارتباطی کلامی و غیر کلامی وجود دارد ، یا رفتار ، علایق و فعالیتهای کلیشه ای وجود دارد اما ملاکهای اختلال نافذ مربوط به رشد ،اختلال شخصیت اسکیزو تایپی یا دوری گزین را در بر نمی گیرد .
Pervasive Developmental Disorder NOS (77)
299.80
26
 
اختلالات رفتار مخرب و کمبودتوجه
 
ATTENTION- DEFICIT AND DISRUPTIVE BEHAVIOR DISORDERS (78)
 
27
اختلال بیش فعالی / کمبود توجه
A وجود 1یا 2 1- بی توجهی : شش مورد از علایم ذیل حداقل 6ماه ، a غالبا از توجه کافی به جزئیات در می ماند . bاز حفظ توجه روی تکالیف یا بازی ناتوان است .c وقتی مستقیم با با او صحبت می شود گوش نمی دهد .d دستورات را کامل اجرا نمی کند .e در سازماندهی تکالیف یا بازی ناتوان است . f از مسائلی که نیاز به فعالیت ذهنی مستمر دارد اجتناب می کند .g وسایل و اشیاء لازم برای فعالیتها و تکالیف را گم می کند .h حواسش به آسانی پرت می شود .i قالبا فراموش کار است . 2- بیش فعالی تکانشگری : شش مورد از علایم ذیل حداقل شش ماه : بیش فعالی : a غالبا دست و پایش بی قرار است .b در کلاس صندلی خود را ترک می کند .c از در ودیوار بالا می رود یا در جاهایی که مناسبتی ندارد و انتظار نمی رود می رود .d در اشتغال بی سر و صدا به تفریح و بازی ناتوان است .e غالبا در حرکت است و موتور کار گذاشته.f غالبا زیاد حرف می زند .تکانشگری : g قبل از تمام شدن سئوال جواب را می پراند .h در انتظار کشیدن ناتوان است .i حرف دیگران را قطع کرده و مداخله می کند .B برخی علایم بیش فعالی - تکانشگری – بی توجهی ، قبل از 7 سالگی وجود داشته است .C تخریب ناشی از علایم در دو یا چند زمینه ( تحصیلی- شغلی- اجتماعی ) وجود دارد .D باید قرائن آشکار تخریب بالینی در عملکرد اجتماعی شغلی ـ تحصیلی وجود داشته باشد . E علایم منحصرا در جریان اختلال نافذ مربوط به رشد ، اسکیزوفرنی وپسیکوتیک دیگر روی نداده و اختلال روانی دیگری مثل خلقی، اضطرابی، تجزیه ای یا شخصیت ، توضیح بهتری برای آن نیست .
 
Attention- Deficit/ Hyperactivity Disorder (78)
314.xx
28
نوع مرکب
اگر در شش ماه گذشته هم ملاک A1 و هم ملاک A2 وجود داشته باشد.
Combined Type
.01
29
نوع عمدتا بی توجه
اگر در شش ماه گذشته ملاک A1 وجود داشته باشد و ملاک A2 وجود نداشته باشد.
predominantly Inattentive TYPE
.00
30
نوع بیش فعال تکانشگر
اگر در شش ماه گذشته ملاک A2 وجود داشته باشد و ملاک A1 وجود نداشته باشد .
Predominantly Hyperactive Impulsive Type
.01
31
اختلال کمبود توجه /بیش فعالی، که به گونه ای دیگر مشخص نشده است
برای اختلالاتی با علائم کمبود توجه یا بیش فعالی – تکانشگری که واجد ملاکهای اختلال بیش فعالی / کمبود توجه نمی باشد .
Attention- Deficit/hyperactivity Disorder NOS(85)
314.9
32
اختلال سلوک
A الگوی رفتاری مداوم و مقاوم که در آن حقوق اساسی دیگران یا هنجارهای اجتماعی و اصول عمده زیر پا گذاشته می شود و با وجود سه تا از ملاکهای زیر در 12 ماه گذشته و وجود حداقل یک ملاک در 6 ماه گذشته تظاهر می کند .
پرخاشگوی نسبت به مردم و حیوانات : 1-غالبا قلدری می کند ، دیگران را تهدید یا می ترساند .2-شروع کننده دعواست.
3- از اسلحه سرد و گرم که می تواند آسیب جدی برساند استفاده می کند .4-نسبت به انسان از نظر فیزیکی بیرحمی نشان میدهد .5- نسبت به حیوانات بی رحمی نشان می دهد .6- با حضور قربانی اقدام به دزدی می کرده 7- کس دیگری را وادار به فعالیت جنسی کرده است . تخریب اموال : 8-به قصد ایجاد صدمه جدی دست به آتش افروزی زده است .9- عمدتا مال دیگران را تخریب کرده .حقه بازی یا دزدی :10- بدون اجازه وارد ملک دیگری می شود .11- غالبا برای به دست آوردن چیزی دروغ گویی می کند .12- بدون حضور قربانی اشیاء با ارزشی را دزدیده است . نقض جدی مقررات : 13- علارغم قدغن کردن والدین شبها بیرون از منزل می ماند ( قبل از بلوغ) . 14- ضمن حضور والدین در منزل حداقل دو بار در شبانه روز از منزل فرار کرده .15-قبل از بلوغ مدرسه گریزی را شروع کرده. B اختلال در رفتار تخریب قابل ملاحظه بالینی در عملکرد اجتماعی تحصیلی یا شغلی بوجود می آورد.C اگر شخص 18 ساله یا بزرگتر است ، ملاکهای اختلال شخصیت ضد اجتماعی را در بر نمی گیرد:بر حسب سن شروع نوع را مشخص می کنیم، شروع در کودکی حد اقل یک ملاک قبل از 10 سالگی ، شروع در نوجوانی فقدان هر گونه ملاک قبل 10 سالگی و شدت را مشخص میکنیم : خفیف، متوسط، شدید . .
Conduct Disorder (85)
312.8
23
اختلال بی اعتنائی مقابله ای
A الگوی رفتاری منفی کارانه ، خصمانه ، و بی اعتنا حداقل بمدت 6 ماه ، و حداقل با 4 مورد ذیل: 1- غالبا از کوره در می رود .2- با بزرگسالان درگیر مشاجره می شود .3- فعالانه نسبت به درخواست ومقررات بزرگسالان بی اعتنائی و عدم همکاری نشان می دهد.4- به طور عمد کارهایی می کند که موجب مزاحمت دیگران گردد.5- برای رفتارهای خود و اشتباهاتش دیگران را سرزنش می کند . 6- حساس است و از دست دیگران زود ناراحت می شود .7- غالبا خشمگین و دلخور است .8- غالبا کینه توز و انتقام جوست .B آشفتگی رفتار تخریب قابل ملاحظه در عملکرد تحصیلی شغلی اجتماعی ایجاد می کند. . C رفتار ها منحصرا در جریان یک اختلال پسیکوتیک یا خلقی روی نمی دهد .D ملاکهای اختلال سلوک یا شخصیت ضد اجتماعی وجود ندارد .
Oppositional Defiant Disorder (91)
313.81
34
اختلال رفتارمخرب
که به گونه ای دیگر مشخص نشده است
ملاکهای اختلال سلوک یا اختلال بی اعتناعی مقابله ای را به تنهایی در بر نمی گیرد مثلا همه علایم اختلال بی اعتناعی مقابله ای و هم اختلال سلوک را دارد معذا در آنها تخریب قابل ملاحظه بالینی وجود دارد .
Disruptive Behavior Disorder NOS (94)
312.9
35
اختلالات تغذیه ای و خوردن در دوره شیرخوارگی و اوان کودکی
 
FEEDING AND EATING DISORDER OF INFANCY OR EARLY CHILDHOOD(94­)
 
36
هرزه خواری یا خوردن مواد غیر خوراکی
A خوردن مستمر مواد غیر خوراکی حداقل بمدت یک ماه B با سطح رشدی نا مناسب است C.مربوط به مسائل فرهنگی نیست .D به اختلالاتی نظیر عقب ماندگی ذهنی ، اختلال نافذ مربوط به رشد و اسکیزوفرنی مربوط نیست .
 
Pica (95)
307.52
37
اختلال نشخوار
A بالا آوردن و جویدن مکرر غذا حداقل به مدت یک ماه (در پی یک دوره عملکرد بهنجار). B ناشی از یک اختلال معدی ، اراده ای یا اختلال طب کلی دیگری نمی باشد.. C اختلال منحصرا در جریان بی اشتهایی روانی یا پر اشتهایی روانی دیده نمی شود .
Rumination Disorder (96)
307.53
38
اختلال تغذیه ای شیرخوارگی یا اوان کودکی
A آشفتگی تغذیه ای ، بالا یا پایین آمدن قابل ملاحظه وزن حداقل ضمن یک ماه .B ناشی از یک اختلال معدی ، روده ای ، یا طبی کلی نیست .C اختلال روانی دیگری ( توضیح بهتری برای آن نیست ). D شروع قبل از 6 سالگی .
Feeding Disorder of Infancy or Early Childhood (98)
307.59
39
اختلالات تیک
 
TIC DISORDERS (100)
 
40
اختلال توره
A تیکهای حرکتی متعدد و یا تیک صوتی ، زمانی در طول بیماری و نه لزوما همزمان ( ناگهانی ، سریع،عود کننده ، موزون و کلیشه ای ). B تیکها بارها ضمن روز و دوره ای تقریبا هر روز در طول متجاوز از یک سال ( که فواصل بیش از سه ماه بدون تیک هم وجود داشته ) . C شروع قبل از 18 سالگی.. D اختلال ناشی از مواد محرک یا اختلال طب کلی مثل بیماری هانینگتون یا آنسفالیت پس از عفونت ویروسی نیست .
Tourettes Disorder (101)
307.23
41
اختلال تیک حرکتی یا صوتی مزمن
A تیکهای صوتی یا حرکتی واحد یا متعدد اما نه هر دو با هم زمانی در طول بیماری وجود داشته است .B تقریبا هر روز یا متناوبا در طول دوره ای بیش از یکسال روی می دهد ولی فواصل بدون تیک بیش از سه ماه متوالی وجود نداشته است.C اختلال موجب ناراحتی بارز یا تخریب قابل ملاحظه عملکرد اجتماعی، شغلی یا سایر زمینه ها می گردد.
D شروع قبل از 18 سالگی.E ناشی از تاثیر ماده یا اختلال طبی کلی نیست .F ملاک اختلال توره هرگز وجود نداشته.
Chronic Motor or vocal Tic Disorder (103)
307.22
42
اختلال تیک کذرا
A تیکهای صوتی یا حرکتی واحد یا متعدد .B تقریبا هر روز بمدت 4 هفته اما نه بیشتر از 12 ماه .C تخریب عملکرد .D شروع قبل از 18 سالگی.E ناشی از مصرف مواد یا بیماری دیگری نیست .F ملاک های اختلال دیگر را ندارد مثل توره یا تیک مزمن.
Transient Tic Disorder (104)
307.21
43
اختلال تیک
که به گونه ای دیگر مشخص نشده است
نوعی از اختلال که ملاگهای اختلالات تیک خاصی را در بر نمی گیرند.
Tic Disorder NOS (105)
307.20
44
اختلالات دفعی
 
ELIMINATION DISORDERS (106)
 
45
بی اختیاری مدفوع
A دفع مکرر مدفوع در جاهای نامناسب عمدی یا غیر عمد .B اقلا هر ماه یکبار به مدت 3 ماه .C سن حداقل 4 سال.
D ناشی از تاثیر یک ماده (مثل ملین ها) یا اختلال طبی کلی نیست .
Encopresis (100)
----
46
با یبوست و بی اختیاری
A دفع مکرر مدفوع در جاهای نامناسب عمدی یا غیر عمد با یبوست و بی اختیلری .B اقلا هر ماه یکبار به مدت 3 ماه .C سن حداقل 4 سال . .D ناشی از تاثیر یک ماده (مثل ملین ها) یا اختلال طبی کلی نیست .
With Constipation and Overflow Incontinence
787.6
47
بدون یبوست و بی اختیاری
A دفع مکرر مدفوع در جاهای نامناسب عمدی یا غیر عمد بدون یبوست و بی اختیاری .B اقلا هر ماه یکبار به مدت 3 ماه .C سن حداقل 4 سال . D ناشی از تاثیر یک ماده (مثل ملین ها) یا اختلال طبی کلی نیست .
Without Constipation and Overflow Incontinence
307.7
48
بی اختیاری ادرار
A دفع مکرر ادرار در لباس یا رختخواب عمدی یا غیر عمد . B رفتار حائز اهمیت است (حداقل دو بار در هفته بمدت 3 ماه پیاپی ، تخریب عملکرد اجتماعی ، تحصیلی، شغلی ). . C سن حداقل 5 سال .D ناشی از ماده یا اختلال طب کلی مثل دیابت ، اسپینا بنیفیدا ، تشنج نیست.E نوع را مشخص می کنیم ، شبانه ، روزانه،شبانه و روزانه
Enuresis (Not Due to a General Medical Condition) (108)
307.6
49
سایر اختلالات دوران شیرخوارگی ،کودکی ،یا نوجوانی
 
Other disorders of INFANCY,CHILDHOOD,OR ADO LESCENCE
 
50
اختلال اضطراب جدائی
A اضطراب مفرط و نا متناسب جدایی از خانه یا کسانی که کودک به آنها دلبستگی دارد با حداقل سه تا از علایم زیر: 1-ناراحتی مفرط وتکرار شوند موقع جدایی .2- دلواسی مستمر و مفرط در مورد از دست دادن یا صدمه به افراد مورد نظر 3- دلواپسی مستمر ومفرط در مورد واقعه ای مصیبت بار که موجب جدایی شود . 4- دو دلی یا امتناع مستمر از رفتن به مدرسه به دلیل ترس از جدایی 5- ترس با تردید مستمر
Separation Anxiety Disorder (110)
309.21
51
لالی انتخابی
A ناتوانی مستمر در تکلم در موقعیتهای اجتماعی خاص مثل مدرسه که در بقیه جاها مشکلی ندارد B اختلال در پیشرفت تحصیلی ، شغلی یا اجتماعی فرد دخالت میکند C اختلال حد اقل یک ماه طول می کشد ( ماه اول مدرسه حساب نیست ) D صحبت نکردن نتیجه فقدان معلومات نیست E اختلال ارتباطی یا نافذ رشد یا اسکیزوفرنی یا سایکوز توضیح بهتر برای این اختلال نیست
Selective Mutism (114)
313.23
52
اختلال دلبستگی واکنشی
شیر خوارگی و اوان کودکی
A وابستگی اجتماعی آشکارا مختل و از نظر رشدی نامتناسب است و قبل از 5 سالگی شروع میشود به دو صورت 1- ناتوانی مستمردر شروع یا واکنش به تعامل اجتماعی حتی با خودی نمیتواند دلبستگی پیدا کند 2- یا دلبستگی منتشر به همه با غریبه نیز مثل خودی رفتار میکند B اختلال با تاخیر در رشد و عقب ماندگی و اختلال نافذ رشد قابل توجیه نیست
Reactive Attachment Disorder of Infancy or early Childhood (116)
313.89
53
اختلال حرکتی کلیشه ای (اختلال رفتار کلیشه ای عادتی )
A رفتار حرکتی تکراری و بیفایده مثل جلو عقب بردن مداوم بدن ، دستکاری مداوم سوراخ های بدن ،گاز گرفتن مداوم جایی از بدن B این رفتار در فعالیتهای طبیعی دخالت کرده آنرا مختل میکند و منجر به آسیب فرد و نیاز به مداوا می گردد C حتی اگر اختلال هوشی یا نافذ رشد وجود داشته باشد رفتار کلیشه ای و آزار دهنده از شدت کافی برای مد نظر بودن درمان برخوردار است D وسواس عملی و تیک (در اختلال توره) توضیح بهتری برای این اختلال نیست و اختلال محدود به تریکوتیلومانیا یعنی کندن مو نیست E اختلال حاصل آثار یک ماده یا اختلال طبی کلی نیست F این اختلال یک ماه دوام داشته است
Stereotypic Movement Disorder (118)
307.3
54
اختلال دوره شیرخوارگی ،کودکی ،یا نوجوانی ، که به گونه ای دیگر مشخص نشده است
ته مانده برای اختلالاتی که نمیتوان ملاکهای اختلالات خاص شیرخوارگی

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ٥:۳٤ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۱٠/۳٠

 

اختلال وسواسی ـ جبری، بیماری است که می‌تواند منجر به ناتوانی فراوان شود. این بیماری اغلب تشخیص داده نشده و تحت درمان قرار نمی‌گیرد. پزشکان مراقبت‌های اولیه باید با انواع تظاهرات مختلف اختلال وسواسی ـ جبری آشنا باشند و بتوانند کلیدهای وجود وسواس یا جبر را تشخیص دهند. تشخیص صحیح و آموزش درباره ماهیت این بیماری اولین گام‌های مهم در بهبود آن هستند. درمان به ندرت علاج‌بخش است اما علایم بیماران می‌تواند به وضوح بهبود یابد. درمان خط اول توصیه شده، درمان رفتاری ـ شناختی با مواجهه و پیشگیری از پاسخ یا استفاده از مهارکننده‌های اختصاصی بازجذب سروتونین است. دوز داروهای لازم برای درمان اختلال وسواسی ـ جبری اغلب بالاتر از میزان استفاده شده برای سایر اندیکاسیون‌ها و مدت زمان لازم برای پاسخ به طور معمول طولانی‌تر است. مجموعه‌ای از گزینه‌ها برای درمان اختلال وسواسی ـ جبری مقاوم از جمله تقویت مهارکننده‌های اختصاصی بازجذب سروتونین با یک داروی آنتی‌سایکوتیک آتیپیک است. اختلال وسواسی ـ جبری، یک بیماری مزمن با میزان عود بالا است. قطع درمان باید با احتیاط انجام شود. بیماران باید به دقت از نظر افسردگی همزمان و افکار خودکشی مورد پایش قرار گیرند...

 

اختلال وسواسی ـ جبری، یک بیماری عصبی ـ روانی است که با افکار زجرآور مکرر و رفتارهای تکراری یا عادات ذهنی مشخص می‌گردد که برای کاهش اضطراب انجام می‌شوند. علایم اغلب با احساس خجالت و پنهان‌کاری همراه هستند چرا که بیماران تشخیص می‌دهند که افکار و رفتارها، افراطی یا غیرمعقول هستند. این پنهان‌کاری همراه با عدم تشخیص علایم اختلال وسواسی - جبری توسط پزشکان، اغلب منجر به تاخیر طولانی در تشخیص و درمان می‌شود. معروف است که درمان اختلال وسواسی - جبری دشوار است اما روش‌های متعدد و موثری برای درمان در دسترس هستند.

 


 

اپیدمیولوژی

 

شیوع اختلال وسواسی - جبری در کل عمر 6/1 است. علایم معمولا طی نوجوانی شروع می‌شوند و علایم در بیش از 50 از افراد مبتلا، پیش از اواسط دهه 20 عمر آغاز می‌شوند. اختلال وسواسی - جبری عواقب قابل توجهی بر احساس راحتی افراد دارد و بیش از نیمی از بیماران زجر متوسط تا شدید را در اثر وسواس‌ها و جبرها ذکر می‌کنند. اختلال وسواسی - جبری با کار، تعاملات اجتماعی و ارتباطات خانوادگی تداخل دارد. این اختلال یک بیماری مزمن است و در صورتی که به طور موثر درمان نشود استمرار پیدا می‌کند. نزدیک به 70 از بیماران علایم مستمر را گزارش می‌